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摘要：目的：通過临床治疗观察糖尿病病人合并低蛋白血症浮肿及心功能不全病人探讨相关病人的治疗方法.方法 通过对40例相关病人进行控制感染、适量补充白蛋白及补液及利尿同时改善低蛋白血症及浮肿，缓解心衰治疗，观察治疗效果。结果：经过控制感染、适量补液及营养支持治疗并同时予积极利尿同时监测血电解质，30例病人大部分达到临床好转，症状缓解。结论：糖尿病病人合并低蛋白血症及心衰患者在感染时病情加重明显，采取控制感染、适量抗凝、补液及利尿同时进行方法，可以缓解部分病人病情，挽救生命。
关键词：糖尿病；低蛋白血症；水肿；感染；补液；抗凝；利尿
（文章类型）临床应用
糖尿病病人由于平日饮食控制及疾病消耗，常常合并低蛋白血症，造成身体浮肿，常表现为肢体浮肿及体腔积液（胸腔积液、腹腔积液常见），由于患病时间较长，大多合并心血管疾病，造成心功能不全，在合并感染时（呼吸道、泌尿系及糖尿病足等感染）疾病加重，感染消耗进一步加重低蛋白血症，由于患者水肿，心衰加重常常造成胃肠道粘膜水肿，患者厌食、恶心，无法正常进食，因患者心衰，无法完全进行胃肠外营养支持，进一步加重营养不良低蛋白血症，造成恶性循环，自2010年7月至2014年5月，笔者应用抗感染、适量补液支持及抗凝，利尿方法进行治疗上述病例，效果较理想，现报告如下：
1 临床资料
共治疗病人40人，平均年龄78.5岁，平均患糖尿病15年，均合并糖尿病肾脏病变，白蛋白平均23.6g/L，胸腔积液肢体浮肿，合并冠心病，心功能不全，因感染时病情加重，胸闷、气短，入院时多腹胀，厌食，少量进食后即出现恶心呕吐症状，因我科为糖尿病足治疗中心，感染原因中主要为糖尿病足感染并部分合并呼吸道感染，多合并发热。
2 方法
2.1）控制感染及血糖，患者常常由于感染造成血糖应激性升高，入院后积极予胰岛素皮下注射控制血糖，并选用敏感抗生素控制感染，多首先选用广谱抗生素控制感染，糖尿病足感染患者有深部组织脓腔感染时常首先切开引流。肺内感染由于患者多合并胸腔积液，肺受压明显，常需在控制感染时进行祛痰治疗。
2.2）抗凝，适量补液，补充白蛋白，利尿 通常在白蛋白低于20 g/L时需进行抗凝治疗，，白蛋白过低肌体处于高凝状态，故需要抗凝治疗防止深静脉血栓形成，尤其是 卧床病人需警惕下肢深静脉血栓形成，一般在无明显出血倾向时应用肝素皮下注射，并同时应用胃粘膜保护药物，防止应激性溃疡发生并预防抗凝后诱发消化道出血，在感染控制后予静点白蛋白，因考虑静点白蛋白有造成肾脏损伤可能，我科于治疗中一般于白蛋白低于28g/L时静点白蛋白，通常隔日静点，于静点白蛋白后利尿，患者由于低蛋白水肿合并心衰时胃肠道黏膜水肿，胃肠道反应明显，恶心、厌食，必须静脉补液维持每日必须营养及电解质摄入，患者心衰，静脉液体摄入量受限，故补液与利尿必须联合进行，通常患者由于低蛋白血症，体内组织液很多潴留于体腔及组织间隙，表现为胸腔、腹腔积液及腰部及下肢肢体浮肿，有效循环血容量常不足，肾血流量减少，故单纯利尿难以增加尿量，效果欠佳，单纯增加利尿药物剂量无法明显增加尿量，容易造成电解质紊乱，并可能造成血容量继续降低，致心输出量减少而激活神经内分泌，故应在补液后进行利尿，并监测血电解质，防止电解质紊乱，通常在患者无法正常进食时保证每日必需液体摄入，每日摄入必需的能量，此时可应用葡萄糖液加胰岛素静点，并保证基础的钠盐摄入，患者于充血性心力衰竭时，体内水钠潴留，但大多意味其血钠水平升高，相反 常常表现为低钠血症，盲目限盐无法减轻水肿，只会造成更严重的低钠血症，使心衰加重，患者由于胃肠道反应，口服补钾首先，亦常需静脉补钾，通常予葡萄糖液加胰岛素并加入氯化钾或门冬氨酸钾镁液静点，一般保证液体出量大于入量500毫升左右，在治疗过程中常常根据前一日的监测液体出入量情况决定当日补液量及利尿药物应用。一般经适量补液及利尿治疗后患者胃肠道粘膜水肿减轻，恶心及腹胀症状缓解，可正常进食，同时经利尿心脏负荷减轻，心衰得以缓解，患者可进食后可减少补液量，继续监测液体出入量，通常由于感染消耗及进食差造成的严重低蛋白血症可缓解。低蛋白血症缓解后一般由于低蛋白血症造成的体腔积液可有所减轻，有利于患者胸闷症状缓解。
2.3）保护肾功能，患者为糖尿病肾脏病变，抗生素及感染均损害肾脏，一般建议选用无损害肾脏的头孢三代药物，利尿剂一般选用对肾脏损伤小的托拉塞米，并保证静脉液体摄入量。维持肾血流量。酌情慎重考虑应用白蛋白液。
2.4）保护心脏功能，治疗过程中应用扩冠药物，控制感染及利尿后可减轻心脏负荷，遵循心衰治疗方法。通常应用硝酸异山梨酯液微量泵泵入，并监测血压状况。
3 结果
3.1 治疗结果
经治疗40例患者28例患者病情得到好转，症状缓解，可正常进食，无发热，化验白蛋白有所升高，浮肿缓解，其余患者经治疗感染得以控制，浮肿缓解不明显，并仍有胸闷、气短症状，3例患者因心衰加重死亡。
3.2 典型病例
1）患者仲某，男，79岁，以发现血糖升高20年，左足肿胀并发热1周，厌食、胸闷、气短3天入院，入院检查血白细胞18×109/L，白蛋白18g/L，胸部CT示双侧胸腔积液，心脏超声示心功能不良，入院后急诊切开左足足底，引流脓液，予头孢哌酮舒巴坦纳联用奥硝唑静点，达肝素5000单位日二次皮下注射，每日补液约2000毫升，静脉及口服钾片补钾，予托拉塞米40毫克日一次静推，监测电解质，单硝酸异山梨酯20毫克以3毫升/小时日一次微量泵泵入，体温控制后予白蛋白50克/ 日静点补充白蛋白，静点白蛋白液后利尿治疗，隔日静点，治疗2周，患者可进食，停用白蛋白，减少补液量，停止利尿，巩固治疗1周复查，白蛋白25g/L，症状缓解。
2）患者李某，女，76岁，以糖尿病，肺内感染，发热，足部浮肿入院，腹胀厌食，进食、水少，双肺可闻及湿罗音，既往冠心病陈旧心肌梗死病史，于当地医院控制感染治疗并反复应用利尿剂利尿治疗，尿量偏少，入院时血压偏低，血钠125mmol/L，血钾2.8mmol/L血白蛋白23g /L，入院后因患者经济原因，未应用白蛋白静点，暂停利尿药物，静脉补液，予10%葡萄糖液加入胰岛素及氯化钾及葡萄糖氯化钠液静点，同时选用敏感抗生素并祛痰治疗，血压基本正常后予小剂量利尿，利尿效果满意，患者恶心症状缓解，可进食，复查血白蛋白29g/L，血钠136mmol/L，血钾3.9mmol/L肢体浮肿缓解，好转出院。后随访病情平稳。
4 讨论
糖尿病合并低蛋白血症、心衰、感染，属于危重患者，治疗必须综合考虑，首先短时间内判断感染源，控制感染，患者无法进食，必须静脉保证液体摄入及营养摄入，保证人体必需的电解质及营养，补充血容量后使肾血流量充足后利尿，蛋白过低予抗凝治疗，并间断输入白蛋白，蛋白提升，血浆胶体渗透压升高，液体由组织间隙吸收至循环血量中，利尿可达到理想效果，利尿后水肿减轻可进食后即可减少液体摄入，以进食增加营养摄入，进一步改善低蛋白血症。上述治疗在治疗上可起到应急治疗作用，通过调整全身状况，平衡液体在体内分布，达到治疗效果。
参考文献：
[1]内科急症治疗学 上海科学技术出版社 邝贺龄主编
[2]临床常见诊治错误分析 人民卫生出版社 王曾礼主编
[3]内分泌科主任查房 科学技术文献出版社 王洪 胡岩主编
关键词：糖尿病；低蛋白血症；水肿；感染；补液；抗凝；利尿
（文章类型）临床应用
糖尿病病人由于平日饮食控制及疾病消耗，常常合并低蛋白血症，造成身体浮肿，常表现为肢体浮肿及体腔积液（胸腔积液、腹腔积液常见），由于患病时间较长，大多合并心血管疾病，造成心功能不全，在合并感染时（呼吸道、泌尿系及糖尿病足等感染）疾病加重，感染消耗进一步加重低蛋白血症，由于患者水肿，心衰加重常常造成胃肠道粘膜水肿，患者厌食、恶心，无法正常进食，因患者心衰，无法完全进行胃肠外营养支持，进一步加重营养不良低蛋白血症，造成恶性循环，自2010年7月至2014年5月，笔者应用抗感染、适量补液支持及抗凝，利尿方法进行治疗上述病例，效果较理想，现报告如下：
1 临床资料
共治疗病人40人，平均年龄78.5岁，平均患糖尿病15年，均合并糖尿病肾脏病变，白蛋白平均23.6g/L，胸腔积液肢体浮肿，合并冠心病，心功能不全，因感染时病情加重，胸闷、气短，入院时多腹胀，厌食，少量进食后即出现恶心呕吐症状，因我科为糖尿病足治疗中心，感染原因中主要为糖尿病足感染并部分合并呼吸道感染，多合并发热。
2 方法
2.1）控制感染及血糖，患者常常由于感染造成血糖应激性升高，入院后积极予胰岛素皮下注射控制血糖，并选用敏感抗生素控制感染，多首先选用广谱抗生素控制感染，糖尿病足感染患者有深部组织脓腔感染时常首先切开引流。肺内感染由于患者多合并胸腔积液，肺受压明显，常需在控制感染时进行祛痰治疗。
2.2）抗凝，适量补液，补充白蛋白，利尿 通常在白蛋白低于20 g/L时需进行抗凝治疗，，白蛋白过低肌体处于高凝状态，故需要抗凝治疗防止深静脉血栓形成，尤其是 卧床病人需警惕下肢深静脉血栓形成，一般在无明显出血倾向时应用肝素皮下注射，并同时应用胃粘膜保护药物，防止应激性溃疡发生并预防抗凝后诱发消化道出血，在感染控制后予静点白蛋白，因考虑静点白蛋白有造成肾脏损伤可能，我科于治疗中一般于白蛋白低于28g/L时静点白蛋白，通常隔日静点，于静点白蛋白后利尿，患者由于低蛋白水肿合并心衰时胃肠道黏膜水肿，胃肠道反应明显，恶心、厌食，必须静脉补液维持每日必须营养及电解质摄入，患者心衰，静脉液体摄入量受限，故补液与利尿必须联合进行，通常患者由于低蛋白血症，体内组织液很多潴留于体腔及组织间隙，表现为胸腔、腹腔积液及腰部及下肢肢体浮肿，有效循环血容量常不足，肾血流量减少，故单纯利尿难以增加尿量，效果欠佳，单纯增加利尿药物剂量无法明显增加尿量，容易造成电解质紊乱，并可能造成血容量继续降低，致心输出量减少而激活神经内分泌，故应在补液后进行利尿，并监测血电解质，防止电解质紊乱，通常在患者无法正常进食时保证每日必需液体摄入，每日摄入必需的能量，此时可应用葡萄糖液加胰岛素静点，并保证基础的钠盐摄入，患者于充血性心力衰竭时，体内水钠潴留，但大多意味其血钠水平升高，相反 常常表现为低钠血症，盲目限盐无法减轻水肿，只会造成更严重的低钠血症，使心衰加重，患者由于胃肠道反应，口服补钾首先，亦常需静脉补钾，通常予葡萄糖液加胰岛素并加入氯化钾或门冬氨酸钾镁液静点，一般保证液体出量大于入量500毫升左右，在治疗过程中常常根据前一日的监测液体出入量情况决定当日补液量及利尿药物应用。一般经适量补液及利尿治疗后患者胃肠道粘膜水肿减轻，恶心及腹胀症状缓解，可正常进食，同时经利尿心脏负荷减轻，心衰得以缓解，患者可进食后可减少补液量，继续监测液体出入量，通常由于感染消耗及进食差造成的严重低蛋白血症可缓解。低蛋白血症缓解后一般由于低蛋白血症造成的体腔积液可有所减轻，有利于患者胸闷症状缓解。
2.3）保护肾功能，患者为糖尿病肾脏病变，抗生素及感染均损害肾脏，一般建议选用无损害肾脏的头孢三代药物，利尿剂一般选用对肾脏损伤小的托拉塞米，并保证静脉液体摄入量。维持肾血流量。酌情慎重考虑应用白蛋白液。
2.4）保护心脏功能，治疗过程中应用扩冠药物，控制感染及利尿后可减轻心脏负荷，遵循心衰治疗方法。通常应用硝酸异山梨酯液微量泵泵入，并监测血压状况。
3 结果
3.1 治疗结果
经治疗40例患者28例患者病情得到好转，症状缓解，可正常进食，无发热，化验白蛋白有所升高，浮肿缓解，其余患者经治疗感染得以控制，浮肿缓解不明显，并仍有胸闷、气短症状，3例患者因心衰加重死亡。
3.2 典型病例
1）患者仲某，男，79岁，以发现血糖升高20年，左足肿胀并发热1周，厌食、胸闷、气短3天入院，入院检查血白细胞18×109/L，白蛋白18g/L，胸部CT示双侧胸腔积液，心脏超声示心功能不良，入院后急诊切开左足足底，引流脓液，予头孢哌酮舒巴坦纳联用奥硝唑静点，达肝素5000单位日二次皮下注射，每日补液约2000毫升，静脉及口服钾片补钾，予托拉塞米40毫克日一次静推，监测电解质，单硝酸异山梨酯20毫克以3毫升/小时日一次微量泵泵入，体温控制后予白蛋白50克/ 日静点补充白蛋白，静点白蛋白液后利尿治疗，隔日静点，治疗2周，患者可进食，停用白蛋白，减少补液量，停止利尿，巩固治疗1周复查，白蛋白25g/L，症状缓解。
2）患者李某，女，76岁，以糖尿病，肺内感染，发热，足部浮肿入院，腹胀厌食，进食、水少，双肺可闻及湿罗音，既往冠心病陈旧心肌梗死病史，于当地医院控制感染治疗并反复应用利尿剂利尿治疗，尿量偏少，入院时血压偏低，血钠125mmol/L，血钾2.8mmol/L血白蛋白23g /L，入院后因患者经济原因，未应用白蛋白静点，暂停利尿药物，静脉补液，予10%葡萄糖液加入胰岛素及氯化钾及葡萄糖氯化钠液静点，同时选用敏感抗生素并祛痰治疗，血压基本正常后予小剂量利尿，利尿效果满意，患者恶心症状缓解，可进食，复查血白蛋白29g/L，血钠136mmol/L，血钾3.9mmol/L肢体浮肿缓解，好转出院。后随访病情平稳。
4 讨论
糖尿病合并低蛋白血症、心衰、感染，属于危重患者，治疗必须综合考虑，首先短时间内判断感染源，控制感染，患者无法进食，必须静脉保证液体摄入及营养摄入，保证人体必需的电解质及营养，补充血容量后使肾血流量充足后利尿，蛋白过低予抗凝治疗，并间断输入白蛋白，蛋白提升，血浆胶体渗透压升高，液体由组织间隙吸收至循环血量中，利尿可达到理想效果，利尿后水肿减轻可进食后即可减少液体摄入，以进食增加营养摄入，进一步改善低蛋白血症。上述治疗在治疗上可起到应急治疗作用，通过调整全身状况，平衡液体在体内分布，达到治疗效果。
参考文献：
[1]内科急症治疗学 上海科学技术出版社 邝贺龄主编
[2]临床常见诊治错误分析 人民卫生出版社 王曾礼主编
[3]内分泌科主任查房 科学技术文献出版社 王洪 胡岩主编