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摘要：我国当前三项基本医保制度之间尚未得到衔接，在一定程度上制约了人才合理流动，不利于社会的公平。文章以贵阳市为例，分析了三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素，希望为我国三大医疗保险制度的衔接提供有益的参考。
关键词：三大医疗保险制度；衔接可行性；衔接障碍性
中国政府于1998年、2003年、2007年分别推行了城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度（以下简称三大基本医保），试图从制度设计上，实现建立覆盖全体城乡居民的医疗基本保障体系的目标。然而我国的基本医疗保险制度从一开始设计就处于一种二元分割的状态，三大基本医疗保险制度设计的差异性，医疗机构设置的不科学性，使整个医疗保障体系呈现出各自分立运行的态势。这在很大程度上使业务工作量和管理成本增加，浪费了大量人力、物力和财力资源；这种制度使得不同医保之间参保者享受的待遇具有一定的差距，严重损害了社会公平、影响了人力资源的流动，也不利于医疗保险制度的健康发展。因此，为了最大限度地实现社会公平，促进人力资源的合理流动，加大对三大基本医疗保险制度衔接问题的探讨就势在必行。
一、三大基本医疗保险制度衔接的可行性分析
目前从三大医疗保险的发展现状来看，贵阳市三大医疗保险虽然在管理机制、参保率、保障水平等方面虽然还存在一定的差距，但差距不是很大，这在一定程度上为实现三大医疗保险衔接提供了可行性。
（一）政策可行性
随着我国城乡一体化的发展，整合三大基本医疗保险制度势在必行。2009年，国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》以及《贵州省人民政府关于印发贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（黔府发〔2012〕36号），要求整合基本医疗保险制度，强调三大医保制度的有效衔接。2016年1月国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，提出了“六统一”的要求。贵阳市随后也制定了《贵阳市城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）》，“明确将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。”这一系列政策的出台为实现三大医保制度之间的相互衔接创造了有利条件，奠定了政策基础。
（二）经济可行性
近年来，随着贵阳市总体经济的不断提高，城乡居民的总体收入也不断增长，“十二五期间，城镇、农村居民人均可支配收入分别从16597元、5976元提升到27266元、11972元，城乡居民收入比从2.78：1缩小到2.28：1。”从这些数据可以看出，虽然目前贵阳市城乡居民的收入仍存在一定的差距，但是，农村居民的收入实际增长率明显高于城镇居民收入的实际增长率，城乡之间的收入差距也在逐渐缩小。此外，贵阳市大力支持返鄉农民工就业，促使城镇中的无业居民与农村居民就近就业，打工收入不断增长，缩小不同群体之间的收入差距，使民生得到不断改善。因此，三大医疗保险制度保障的对象之间在经济承受能力方面的差距不大，这为三大医疗保险制度的衔接提供了一定经济基础。
（三）社会条件可行性
随着贵阳市城镇化进程的发展，城乡一体化格局也不断形成，经济结构和人口结构发生了明显变化，许多参保人员的身份在城镇居民、城镇职工和农村居民中变换，例如，户口为农村户口的在校大学生，在户籍所在地参加了新型农村合作医疗保险，在学校又参加大学生医疗保险，这种身份的变化导致重复参保率的现象日益严重。“据人社部透露，我国需切实加快医疗保险城乡统筹的步伐。据推算，我国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右。”重复参保率增加，保障待遇的不平等，使得人们对享有同等医保待遇的呼声不断高涨，要求改善医保公平性的呼声也越来越强烈，在这样一种社会需求中，从某种程度上加速了三大医疗保险制度衔接的必要性，也为三大医疗保险制度的衔接提供了社会条件。
（四）制度可行性
保障待遇设置差异不大，从住院待遇来看，虽然三大医疗保险制度在住院报销比例方面有一定的差距，城镇职工医疗保险的待遇明显比新农合和城镇居民医疗保险的待遇要高，但在待遇设置方面三者基本上具有相似性，三者都主要报销住院统筹费用，且均根据医院的不同等级设置不同的起付线和报销比例。从制度设计的初衷来看，三项基本医疗保险制度的目的都是为了解决人民的基本医疗需要，分散疾病风险，最终达到互助共济的目的，因此，三项基本医疗保险制度之间衔接在制度方面具有可行性。
（五）技术可行性
随着“十二五规划”成果的不断显现，贵阳市无论是在经济还是在医疗保险制度方面都取得了显著的成就，尤其是贵州在大数据发展上取得成果使得医疗保险异地就医联网结算和医保关系转移接续方面具备了较强的技术条件，有能力为三大医疗保险制度的衔接打造一个网络平台和管理机制。
二、三大医疗保险制度衔接的障碍性因素分析
“实际上，国务院此前就曾提过‘三保合一’，早在2013年，国务院办公厅还发文要求由中央编办负责，在当年6月底，完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。”三年过去了，三项制度并轨仍为实现，制度衔接必然遭遇了较多的障碍性因素。
（一）制度设计性缺陷，导致政策不统一
我国基本医保制度的设计上延续了城乡分离的二元结构，使得各统筹地区在筹资水平、待遇标准、报销比例等方面都存在较大的差异性，其中三大基本医保制度衔接最大的制度障碍就是筹资机制的问题。城乡居民基本医保的筹资水平比较接近，大概在400元左右，两者比较容易统一；而城镇职工医保的筹资水平大约在2800左右，与前面两者相差近7倍。在筹资水平较大的情况下，如果将三大保险基金统筹，待遇均等化，那么必然会影响城镇职工的保障水平，进而引发较多的社会问题。 （二）医保的分散管理，阻碍了制度的有效衔接
现行的医疗保险制度管理上实行的是属地管理。在管理部門归属问题上，“城镇职工、居民医保由人力资源社会保障部门管理并组织实施，新农合由卫生部门管理并组织实施。”这将造成几个方面的问题，首先，会浪费大量的行政资源和社会资源。由于管理部门不同，经办机构不同，出于各个部门利益的需要采取不同的医保运行模式，从而挤占了大量的行政资源和社会资源；其次，不利于三大医保政策之间的相互协调以及医保信息的共享管理，对于不同医保对象之间身份的相互转换也非常不利。
在统筹的层次问题上，新农合的统筹层次为县级，城镇职工和居民医保的统筹层次均为市级，统筹层次的不同，也严重影响到三项制度之间的衔接。目前，无论是从贵阳市三大医保制度的横向管理还是纵向管理来看都缺乏有效的转移衔接机制。从横向管理上看，贵阳市各市县级管理单位之间属于平级，不存在合作关系。从纵向管理上看，三大医疗保险归属的管理部门不同，且其管理部门之间不存在合作与领导关系。在制度设计上，三大保险的参保对象各有要求，报销比例和报销目录都不相同。因此，贵阳市没有形成医疗保险的转移衔接机制来保障三大医疗保险制度的有效衔接。
（三）基层医保的经办能力不足，制约了制度的有效衔接
基层医保的经办能力是保证医保制度正常运作的重要力量。三大基本医疗保险制度整合后，医保经办机构管理人数将会剧增，参保登记、费用征缴、支付等等工作量也会大幅度的增加，管理服务的难度将会进一步加大。而现行的基层医保经办机构的工作人员较少，力量比较薄弱，而且专业人才缺乏；资金支持不足，难以吸引优秀人才。现有的经办能力远远不能适应城乡医保统筹发展的进程。
（四）相关配套措施的缺乏，拖延了制度衔接的进程
三大基本医保制度的整合并非可以单兵突进，而是需要多种改革联动进行。
一是需要医疗服务、医药体制改革的紧密配合。“我国医疗资源约80%集中于城市，占全国一半以上的农村人口只占有医疗资源的20%，农村人口平均卫生资源占有率远远低于全国平均水平。”如果不改变这种医疗资源分布不合理的状况，那么在三大医保统筹后，农村人口会大量转诊城市，造成城市医疗资源紧张。同时，我们也要逐步完善现行的城市医疗服务，“通过公立医院的改革来切断医药之间的利益链条，实现管办分离、医药分离并确保其公益性，同时扶持社会或民营医疗机构发展，使之在相互竞争中不断提升服务质量。”
二是需要可持续性的财政支持。现行的三大医保制度在医保基金的收支平衡方面实行单独核算，各自实现自身的收支平衡，而实行制度衔接后，意味着新农合和城镇居民的筹资标准将会提高，城镇职工的筹资水平。现行的医疗保险筹资机制下，“城乡居民基本医保的缴费中，70%—80%由财政补贴，20%左右由个人承担。”筹资水平的提升也意味着财政配套比例的增加，必然要求加大公共财政的投入。
（五）立法滞后，缺乏制度衔接缺乏保障
国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，使我国基本医疗保障制度架构从“3+1”变为“2+1”，朝着三保合一的目标迈出了坚实一步。但是国家对于三保合一尚未颁布相关的法律，各地方政府也未出台相关的政策，没有法律的保障，三保合一的过程将会困难重重。
三、小结
三大基本医疗保险制度的衔接是民心所向，有利于人力资源流动、有利于节约成本，有利于社会公平，有着衔接的必要性，而且目前很多地区的经济社会条件也符合衔接的一些条件，只是在实施过程中还存在诸如制度设计、经办机构能力不足、财政压力较大等问题。为此，我们需要未雨绸缪，积极创造条件，迎接挑战，克服三保合一中存在的问题，使医疗保险制度朝着可持续性、更加公平的方向发展。
参考文献：
[1]甘良莹.贵阳城乡居民医保“二合一”[N].贵阳日报，2016-01-15.
[2]刘文新.贵阳市政府工作报告[EB/OL].http：//xxgk.gygov.gov.cn/xxgk/jcms_files/jcms1/web1/site/art/2016/2/18/art_143_172727.html，2016-01-19.
[3]刘锦萍.人社部我国1亿城乡居民重复参保[J].新农民：下半月，2010（11）.
[4]蒋梦惟.城乡医保并轨铺路“三保合一”[N].北京商报，2016-01-13.
[5]张永琪.“制度性缺陷”要用制度设计纠偏[N].石家庄日报， 2010-09-18.
[6]荣幸，等.新农合发展现状及存在的问题[EB/OL]，中国保险报，201-05-24.
[7]李红梅.三种医保能否整合为一[N].人民日报，2012-10-18.
[8]郝兰兰.“两保合一”筹资不难，“三保合一”有多难[EB/OL].健康界，2015-12-15.
（作者单位：公衍勇，贵州民族大学管理学院；李倩，贵州省开阳县新型农村合作医疗管理中心）
关键词：三大医疗保险制度；衔接可行性；衔接障碍性
中国政府于1998年、2003年、2007年分别推行了城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度（以下简称三大基本医保），试图从制度设计上，实现建立覆盖全体城乡居民的医疗基本保障体系的目标。然而我国的基本医疗保险制度从一开始设计就处于一种二元分割的状态，三大基本医疗保险制度设计的差异性，医疗机构设置的不科学性，使整个医疗保障体系呈现出各自分立运行的态势。这在很大程度上使业务工作量和管理成本增加，浪费了大量人力、物力和财力资源；这种制度使得不同医保之间参保者享受的待遇具有一定的差距，严重损害了社会公平、影响了人力资源的流动，也不利于医疗保险制度的健康发展。因此，为了最大限度地实现社会公平，促进人力资源的合理流动，加大对三大基本医疗保险制度衔接问题的探讨就势在必行。
一、三大基本医疗保险制度衔接的可行性分析
目前从三大医疗保险的发展现状来看，贵阳市三大医疗保险虽然在管理机制、参保率、保障水平等方面虽然还存在一定的差距，但差距不是很大，这在一定程度上为实现三大医疗保险衔接提供了可行性。
（一）政策可行性
随着我国城乡一体化的发展，整合三大基本医疗保险制度势在必行。2009年，国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》以及《贵州省人民政府关于印发贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（黔府发〔2012〕36号），要求整合基本医疗保险制度，强调三大医保制度的有效衔接。2016年1月国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，提出了“六统一”的要求。贵阳市随后也制定了《贵阳市城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）》，“明确将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。”这一系列政策的出台为实现三大医保制度之间的相互衔接创造了有利条件，奠定了政策基础。
（二）经济可行性
近年来，随着贵阳市总体经济的不断提高，城乡居民的总体收入也不断增长，“十二五期间，城镇、农村居民人均可支配收入分别从16597元、5976元提升到27266元、11972元，城乡居民收入比从2.78：1缩小到2.28：1。”从这些数据可以看出，虽然目前贵阳市城乡居民的收入仍存在一定的差距，但是，农村居民的收入实际增长率明显高于城镇居民收入的实际增长率，城乡之间的收入差距也在逐渐缩小。此外，贵阳市大力支持返鄉农民工就业，促使城镇中的无业居民与农村居民就近就业，打工收入不断增长，缩小不同群体之间的收入差距，使民生得到不断改善。因此，三大医疗保险制度保障的对象之间在经济承受能力方面的差距不大，这为三大医疗保险制度的衔接提供了一定经济基础。
（三）社会条件可行性
随着贵阳市城镇化进程的发展，城乡一体化格局也不断形成，经济结构和人口结构发生了明显变化，许多参保人员的身份在城镇居民、城镇职工和农村居民中变换，例如，户口为农村户口的在校大学生，在户籍所在地参加了新型农村合作医疗保险，在学校又参加大学生医疗保险，这种身份的变化导致重复参保率的现象日益严重。“据人社部透露，我国需切实加快医疗保险城乡统筹的步伐。据推算，我国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右。”重复参保率增加，保障待遇的不平等，使得人们对享有同等医保待遇的呼声不断高涨，要求改善医保公平性的呼声也越来越强烈，在这样一种社会需求中，从某种程度上加速了三大医疗保险制度衔接的必要性，也为三大医疗保险制度的衔接提供了社会条件。
（四）制度可行性
保障待遇设置差异不大，从住院待遇来看，虽然三大医疗保险制度在住院报销比例方面有一定的差距，城镇职工医疗保险的待遇明显比新农合和城镇居民医疗保险的待遇要高，但在待遇设置方面三者基本上具有相似性，三者都主要报销住院统筹费用，且均根据医院的不同等级设置不同的起付线和报销比例。从制度设计的初衷来看，三项基本医疗保险制度的目的都是为了解决人民的基本医疗需要，分散疾病风险，最终达到互助共济的目的，因此，三项基本医疗保险制度之间衔接在制度方面具有可行性。
（五）技术可行性
随着“十二五规划”成果的不断显现，贵阳市无论是在经济还是在医疗保险制度方面都取得了显著的成就，尤其是贵州在大数据发展上取得成果使得医疗保险异地就医联网结算和医保关系转移接续方面具备了较强的技术条件，有能力为三大医疗保险制度的衔接打造一个网络平台和管理机制。
二、三大医疗保险制度衔接的障碍性因素分析
“实际上，国务院此前就曾提过‘三保合一’，早在2013年，国务院办公厅还发文要求由中央编办负责，在当年6月底，完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责。”三年过去了，三项制度并轨仍为实现，制度衔接必然遭遇了较多的障碍性因素。
（一）制度设计性缺陷，导致政策不统一
我国基本医保制度的设计上延续了城乡分离的二元结构，使得各统筹地区在筹资水平、待遇标准、报销比例等方面都存在较大的差异性，其中三大基本医保制度衔接最大的制度障碍就是筹资机制的问题。城乡居民基本医保的筹资水平比较接近，大概在400元左右，两者比较容易统一；而城镇职工医保的筹资水平大约在2800左右，与前面两者相差近7倍。在筹资水平较大的情况下，如果将三大保险基金统筹，待遇均等化，那么必然会影响城镇职工的保障水平，进而引发较多的社会问题。 （二）医保的分散管理，阻碍了制度的有效衔接
现行的医疗保险制度管理上实行的是属地管理。在管理部門归属问题上，“城镇职工、居民医保由人力资源社会保障部门管理并组织实施，新农合由卫生部门管理并组织实施。”这将造成几个方面的问题，首先，会浪费大量的行政资源和社会资源。由于管理部门不同，经办机构不同，出于各个部门利益的需要采取不同的医保运行模式，从而挤占了大量的行政资源和社会资源；其次，不利于三大医保政策之间的相互协调以及医保信息的共享管理，对于不同医保对象之间身份的相互转换也非常不利。
在统筹的层次问题上，新农合的统筹层次为县级，城镇职工和居民医保的统筹层次均为市级，统筹层次的不同，也严重影响到三项制度之间的衔接。目前，无论是从贵阳市三大医保制度的横向管理还是纵向管理来看都缺乏有效的转移衔接机制。从横向管理上看，贵阳市各市县级管理单位之间属于平级，不存在合作关系。从纵向管理上看，三大医疗保险归属的管理部门不同，且其管理部门之间不存在合作与领导关系。在制度设计上，三大保险的参保对象各有要求，报销比例和报销目录都不相同。因此，贵阳市没有形成医疗保险的转移衔接机制来保障三大医疗保险制度的有效衔接。
（三）基层医保的经办能力不足，制约了制度的有效衔接
基层医保的经办能力是保证医保制度正常运作的重要力量。三大基本医疗保险制度整合后，医保经办机构管理人数将会剧增，参保登记、费用征缴、支付等等工作量也会大幅度的增加，管理服务的难度将会进一步加大。而现行的基层医保经办机构的工作人员较少，力量比较薄弱，而且专业人才缺乏；资金支持不足，难以吸引优秀人才。现有的经办能力远远不能适应城乡医保统筹发展的进程。
（四）相关配套措施的缺乏，拖延了制度衔接的进程
三大基本医保制度的整合并非可以单兵突进，而是需要多种改革联动进行。
一是需要医疗服务、医药体制改革的紧密配合。“我国医疗资源约80%集中于城市，占全国一半以上的农村人口只占有医疗资源的20%，农村人口平均卫生资源占有率远远低于全国平均水平。”如果不改变这种医疗资源分布不合理的状况，那么在三大医保统筹后，农村人口会大量转诊城市，造成城市医疗资源紧张。同时，我们也要逐步完善现行的城市医疗服务，“通过公立医院的改革来切断医药之间的利益链条，实现管办分离、医药分离并确保其公益性，同时扶持社会或民营医疗机构发展，使之在相互竞争中不断提升服务质量。”
二是需要可持续性的财政支持。现行的三大医保制度在医保基金的收支平衡方面实行单独核算，各自实现自身的收支平衡，而实行制度衔接后，意味着新农合和城镇居民的筹资标准将会提高，城镇职工的筹资水平。现行的医疗保险筹资机制下，“城乡居民基本医保的缴费中，70%—80%由财政补贴，20%左右由个人承担。”筹资水平的提升也意味着财政配套比例的增加，必然要求加大公共财政的投入。
（五）立法滞后，缺乏制度衔接缺乏保障
国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，使我国基本医疗保障制度架构从“3+1”变为“2+1”，朝着三保合一的目标迈出了坚实一步。但是国家对于三保合一尚未颁布相关的法律，各地方政府也未出台相关的政策，没有法律的保障，三保合一的过程将会困难重重。
三、小结
三大基本医疗保险制度的衔接是民心所向，有利于人力资源流动、有利于节约成本，有利于社会公平，有着衔接的必要性，而且目前很多地区的经济社会条件也符合衔接的一些条件，只是在实施过程中还存在诸如制度设计、经办机构能力不足、财政压力较大等问题。为此，我们需要未雨绸缪，积极创造条件，迎接挑战，克服三保合一中存在的问题，使医疗保险制度朝着可持续性、更加公平的方向发展。
参考文献：
[1]甘良莹.贵阳城乡居民医保“二合一”[N].贵阳日报，2016-01-15.
[2]刘文新.贵阳市政府工作报告[EB/OL].http：//xxgk.gygov.gov.cn/xxgk/jcms_files/jcms1/web1/site/art/2016/2/18/art_143_172727.html，2016-01-19.
[3]刘锦萍.人社部我国1亿城乡居民重复参保[J].新农民：下半月，2010（11）.
[4]蒋梦惟.城乡医保并轨铺路“三保合一”[N].北京商报，2016-01-13.
[5]张永琪.“制度性缺陷”要用制度设计纠偏[N].石家庄日报， 2010-09-18.
[6]荣幸，等.新农合发展现状及存在的问题[EB/OL]，中国保险报，201-05-24.
[7]李红梅.三种医保能否整合为一[N].人民日报，2012-10-18.
[8]郝兰兰.“两保合一”筹资不难，“三保合一”有多难[EB/OL].健康界，2015-12-15.
（作者单位：公衍勇，贵州民族大学管理学院；李倩，贵州省开阳县新型农村合作医疗管理中心）