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资料与方法
我院4年间共分娩总数6832例，肩难产20例，发生率为0．29%。20例产妇年龄21～35岁，平均26．6岁。其中经产妇15例，初产妇5例，过期妊娠4例。既往有巨大儿分娩史5例。孕周38+4～42+5周，其中孕周<40周3例，40～41周13例，>42周4例。
产前检查和产程情况：20例中8例在门诊定期随访。产前检查骨盆外测量均无异常。产前B超双顶径最小9．4cm，最大10．4cm，均未测量肩周径和胸周径。产程中继发宫缩乏力8例，第1产程活跃期进缓慢2例，第2产程延长6例，胎吸助产5例。
其中产妇体重增加＞15kg者13例，重度子痫前期2例，妊娠合并糖尿病致死胎2例。
结 果
肩难产助产方法及母婴并发症，见表1。
由表中可发现，随着胎儿体重的增加，所用手法的难度相应增加，新生儿和产妇的并发症发生率也随之增加。在安全的时间范围内，因胎肩解脱手法不同影响新生儿的预后。其中McRobert法+压前肩法较常用，因加力于前肩，易损伤臂丛神经。McRobert法+wood旋肩法新生儿并发症发生率最低，McRobert法+牵后臂法助产因阴道较紧多难以成功，且容易损伤，易出现骨折。
讨 论
肩难产常发生在儿头娩出后，意外发生，使助产者措手不及，如操作不当易造成新生儿产伤、窒息、死亡等严重并发症。
肩难产的高危因素及预测：①孕前风险因素的预测：孕妇肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，孕妇本身存在巨大儿分娩遗传因素。有巨大儿或肩难产分娩的病史。妊娠合并糖尿病的巨大儿，其躯干比胎头长的更快。孕妇年龄较大，多胎妊娠等。以上诸因素均可造成分娩时宫缩乏力而导致肩难产。②分娩前风险因素的预测：正确估计胎儿体重，胎儿体重的估计可采用临床估计与B超估计。B超常用的测量径线有双顶径、股骨长度、头围、腹围等，临床上估计胎儿体重常用的简易公式有：1．1×宫高(cm)×腹围(cm)+150g，0．9×宫高(cm)×腹围(cm)+500g，0．3×宫高(cm)×腹围(cm)+2900g。但腹壁厚度、羊水多少、子宫形状等因素可影响其准确性。宫高+腹围≥140（cm）可以作为筛选巨大儿的指标之一，一般认为宫高比腹围对胎儿体重的估计更重要。因估计与实际有一定差距，提示我們对巨大儿的体重估计应放宽一些。如考虑为巨大儿，应加测胸径、双肩径及软组织厚度。B超测定胸围大于胎头双顶径1．3cm，胸围大于头围1．6cm，或肩围大于头围4．8cm。均提示可能发生肩难产、过期妊娠。肩难产的高危因素很多，但是以上的高危因素也只是剖宫产的相对指征，因此认为：在阴道试产时，如果出现产程延长或胎头下降延缓等产程异常时要警惕肩难产的发生，应放松剖宫产的指征，减少因产钳助产和肩难产等造成新生儿的损伤。肩难产的预测是较困难的。以本组资料，临床应用的母亲的腹围宫高体重增长等指标有意义，认为应该从B超及临床多方面预测。公式预测只能作为参考，阴道试产过程中观察产程非常重要。
肩难产的处理：由于正常妊娠者不能作为选择性剖宫产的理由，因此必须掌握正确的处理肩难产的方法。在较大的胎儿为使胎肩顺利娩出，在抬头娩出后，助手将双下肢向腹壁尽量屈曲，并在耻骨联合处协助压前肩，以利于胎肩娩出。一旦发生肩难产，应从两个方面松解胎肩：一是增大骨盆的空间，二是减小双肩径。前者主要是指会阴侧切术和McRoberts法（即屈大腿法）。后者主要是指耻骨上加压法和旋肩法。美国妇产科学会推荐了以下步骤处理肩难产(HELPERR)。①Help（请求帮助）：请产科、麻醉科，儿科医生到位，导尿排空膀胱。②Episiotony：作侧切，以利手术操作及减少软组织阻力。③Leg：McRobert手法，两助手协助产妇大腿向腹壁屈曲。④Pressure：耻骨联合上方加压配合接生者牵引胎头。⑤Enter：Wood旋肩法。⑥Remove：后肩先娩法。⑦Roll：如以上方法失败，采用Gasbin法，产妇转身，双手掌双膝着地成跪式。有人将肩难产处理概括为：早识别、切大口、屈大腿、压旋肩、或牵后臂。阴道操作应在全麻下进行，动作轻柔，避免母婴损伤。
产后处理：对产妇需仔细检查有无产道裂伤，预防产后出血及感染，恢复膀胱功能。针对新生儿应积极处理新生儿窒息，仔细检查有无如臂丛神经损伤、胸锁乳突肌血肿、颅内出血、锁骨骨折等产伤，并预防新生儿感染。
肩难产的预防：胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有2～4分钟的暂停，当下一次宫缩时胎肩才通过骨盆，这种暂停如果没有并发症的出现，如脐带脱垂、胎盘早剥、严重胎儿宫内窘迫等是没有风险的，也无需干涉，大部分可自然分娩，因此加强助产人员培训，应善于识别和警惕肩难产发生的危险，出现肩难产后应沉着冷静，熟练掌握正常的分娩机转及处理肩难产的方法，一但有风险的孕妇试产过程中出现产程停滞或继发性宫缩乏力，当机立断行剖宫产术，结束妊娠。
我院4年间共分娩总数6832例，肩难产20例，发生率为0．29%。20例产妇年龄21～35岁，平均26．6岁。其中经产妇15例，初产妇5例，过期妊娠4例。既往有巨大儿分娩史5例。孕周38+4～42+5周，其中孕周<40周3例，40～41周13例，>42周4例。
产前检查和产程情况：20例中8例在门诊定期随访。产前检查骨盆外测量均无异常。产前B超双顶径最小9．4cm，最大10．4cm，均未测量肩周径和胸周径。产程中继发宫缩乏力8例，第1产程活跃期进缓慢2例，第2产程延长6例，胎吸助产5例。
其中产妇体重增加＞15kg者13例，重度子痫前期2例，妊娠合并糖尿病致死胎2例。
结 果
肩难产助产方法及母婴并发症，见表1。
由表中可发现，随着胎儿体重的增加，所用手法的难度相应增加，新生儿和产妇的并发症发生率也随之增加。在安全的时间范围内，因胎肩解脱手法不同影响新生儿的预后。其中McRobert法+压前肩法较常用，因加力于前肩，易损伤臂丛神经。McRobert法+wood旋肩法新生儿并发症发生率最低，McRobert法+牵后臂法助产因阴道较紧多难以成功，且容易损伤，易出现骨折。
讨 论
肩难产常发生在儿头娩出后，意外发生，使助产者措手不及，如操作不当易造成新生儿产伤、窒息、死亡等严重并发症。
肩难产的高危因素及预测：①孕前风险因素的预测：孕妇肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，孕妇本身存在巨大儿分娩遗传因素。有巨大儿或肩难产分娩的病史。妊娠合并糖尿病的巨大儿，其躯干比胎头长的更快。孕妇年龄较大，多胎妊娠等。以上诸因素均可造成分娩时宫缩乏力而导致肩难产。②分娩前风险因素的预测：正确估计胎儿体重，胎儿体重的估计可采用临床估计与B超估计。B超常用的测量径线有双顶径、股骨长度、头围、腹围等，临床上估计胎儿体重常用的简易公式有：1．1×宫高(cm)×腹围(cm)+150g，0．9×宫高(cm)×腹围(cm)+500g，0．3×宫高(cm)×腹围(cm)+2900g。但腹壁厚度、羊水多少、子宫形状等因素可影响其准确性。宫高+腹围≥140（cm）可以作为筛选巨大儿的指标之一，一般认为宫高比腹围对胎儿体重的估计更重要。因估计与实际有一定差距，提示我們对巨大儿的体重估计应放宽一些。如考虑为巨大儿，应加测胸径、双肩径及软组织厚度。B超测定胸围大于胎头双顶径1．3cm，胸围大于头围1．6cm，或肩围大于头围4．8cm。均提示可能发生肩难产、过期妊娠。肩难产的高危因素很多，但是以上的高危因素也只是剖宫产的相对指征，因此认为：在阴道试产时，如果出现产程延长或胎头下降延缓等产程异常时要警惕肩难产的发生，应放松剖宫产的指征，减少因产钳助产和肩难产等造成新生儿的损伤。肩难产的预测是较困难的。以本组资料，临床应用的母亲的腹围宫高体重增长等指标有意义，认为应该从B超及临床多方面预测。公式预测只能作为参考，阴道试产过程中观察产程非常重要。
肩难产的处理：由于正常妊娠者不能作为选择性剖宫产的理由，因此必须掌握正确的处理肩难产的方法。在较大的胎儿为使胎肩顺利娩出，在抬头娩出后，助手将双下肢向腹壁尽量屈曲，并在耻骨联合处协助压前肩，以利于胎肩娩出。一旦发生肩难产，应从两个方面松解胎肩：一是增大骨盆的空间，二是减小双肩径。前者主要是指会阴侧切术和McRoberts法（即屈大腿法）。后者主要是指耻骨上加压法和旋肩法。美国妇产科学会推荐了以下步骤处理肩难产(HELPERR)。①Help（请求帮助）：请产科、麻醉科，儿科医生到位，导尿排空膀胱。②Episiotony：作侧切，以利手术操作及减少软组织阻力。③Leg：McRobert手法，两助手协助产妇大腿向腹壁屈曲。④Pressure：耻骨联合上方加压配合接生者牵引胎头。⑤Enter：Wood旋肩法。⑥Remove：后肩先娩法。⑦Roll：如以上方法失败，采用Gasbin法，产妇转身，双手掌双膝着地成跪式。有人将肩难产处理概括为：早识别、切大口、屈大腿、压旋肩、或牵后臂。阴道操作应在全麻下进行，动作轻柔，避免母婴损伤。
产后处理：对产妇需仔细检查有无产道裂伤，预防产后出血及感染，恢复膀胱功能。针对新生儿应积极处理新生儿窒息，仔细检查有无如臂丛神经损伤、胸锁乳突肌血肿、颅内出血、锁骨骨折等产伤，并预防新生儿感染。
肩难产的预防：胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有2～4分钟的暂停，当下一次宫缩时胎肩才通过骨盆，这种暂停如果没有并发症的出现，如脐带脱垂、胎盘早剥、严重胎儿宫内窘迫等是没有风险的，也无需干涉，大部分可自然分娩，因此加强助产人员培训，应善于识别和警惕肩难产发生的危险，出现肩难产后应沉着冷静，熟练掌握正常的分娩机转及处理肩难产的方法，一但有风险的孕妇试产过程中出现产程停滞或继发性宫缩乏力，当机立断行剖宫产术，结束妊娠。