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摘 要：2009年我国实施新医改以来，各级党委、政府将推进新医改，作为落实民生政策的大事来抓，加大投入、创新机制、强势推进，取得了积极成效。同时，随着新医改的逐渐深入，改革过程中的一些问题也呈现出来，为此，国家提出把保基本、强基层、建机制作为医改工作的重心，扎实推进医改工作。笔者结合基层实践，认真学习文件，深入调研、思考，谈几点体会认识，希望同仁予以指导。
关键词：推进；医改工作；思考
文章编号：978-7-5369-4434-3（2011）05-130-03
一、坚持公共医疗卫生公益性是深化新医改的核心
党的十七大报告提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。把基本医疗服务作为公共产品，是改革开放和经济社会发展的成果，是建设现代化国家的必然要求，体现了党“以人为本”的执政理念。坚持公共医疗卫生的公益性，意味着医疗卫生服务要体现全体居民均等受益和社会效益第一的原则，不以营利为目的，即不以追求利润最大化为目的。坚持公共医疗卫生的公益性也是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。笔者反复学习文件，认为坚持公益性,不是排斥市场机制,而是正确处理政府与市场的关系,由政府保障公平,让市场确保效率;坚持公益性,也不是实行政府包办,而是同时鼓励社会资本进入医疗卫生领域,推动形成一个合理有序的竞争格局;坚持公益性,更不是政府只管不办,而是继续加强公立医院和公共卫生机构建设,确保发生重大传染病疫情、重大自然灾害等突发事件时,能够实施强有力的救治。坚持公共医疗卫生公益性,把维护人民群众的健康权益放在第一位,不断提高全民的健康水平,是各级政府的重要责任。
二、促进国民健康公平是深化新医改的鲜明特征
公共卫生和基本医疗卫生服务作为事关国民健康权和生命权的一种具有公益属性的特殊产品，唯有做到公平分配，才能真正实现“人人享有生命和健康权”这一发展目标。因此，新医改对医疗公平给予了突出的强调，将公平作为医改必须坚持的基本理念，提出了“促进基本公共卫生服务逐步均等化、使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务”等具体措施，深受社会和百姓好评。第一，在卫生服务资源分配方面，新医改强调加大对农村、中西部及边远地区的投入，强调加强对基层卫生服务部门(乡镇卫生院、城镇的社区卫生服务中心)的建设，以推动医疗服务资源分配公平性的实现。第二，在卫生服务利用方面，新医改明确提出了“基本公共卫生服务覆盖城乡居民”的目标。第三，在卫生服务筹资方面，新医改针对贫困群体，特别提出要实施积极的医疗救助政策。
三、开展多元化医疗服务是深化新医改的趋势
医疗卫生服务供给主体应该由谁组成、以谁为主是一个存在诸多选择的众说纷纭的问题，不同的国家以及同一国家在不同时期做出的选择很不相同，这对能否保证医疗卫生服务的公益性和实质性医疗公平至关重要。新医改特别强调应“强化政府责任和投入”，并提出要“注重发挥市场机制作用、动员社会力量参与”，即明确提出要走“提供主体多元化”的路子。这一思路的提出，体现了20世纪80年代以来国际社会政策理论与实践的最新趋势。具体来说，“多元”在新医改中体现为两个方面:一是“建立政府主导的多元卫生投入机制”；二是“形成多元化办医格局”。前者指在明确政府、社会、个人的卫生投入责任前提下，确定政府的主导责任；后者则是鼓励民营资本等社会资本的介入。这两方面是相互联系、相互统一的，共同揭示了“多元”的含义，即在政府的主导下，社会、个人等各方共同参与，形成医疗卫生事业的多元投资主体。
四、落实卫生投入是深化新医改的前提
深化医药卫生改革是改善民生、加快社会建设的重大工程，一些关系群众切身利益的卫生工作，如食品药品安全、职业卫生、卫生应急处置、重大疾病防控等；一些卫生发展的基础性建设，如基层服务体系、区域重点医院和学科、卫生信息化建设及人才培养等，都需要加大投入力度。卫生行业是既能增加投资，又能刺激消费，还能改善民生的事业，所以，为实现医改目标，要进一步落实各项投入政策。一是在投入方向上要兼顾供需。医改方案明确要求，政府对卫生投入要兼顾供给方和需求方。这标志着卫生投入的方向由单纯投入供给方向兼顾供需双方的重大转变，意味着政府卫生投入既要投向医疗卫生机构等医疗卫生服务的提供方，更要投向让群众直接受益的医疗保障、公共卫生服务等领域的需求方，使人民群众得实惠。二是在投入领域上要突出重点。财政支出要向民生领域倾斜，尤其要针对前十多年卫生投入在财政支出比例逐步下降这一严峻事实，应积极调整支出结构，切实加大财政投入，同时要调动各方面的积极性，带动社会资金投入；形成投资主体多元化、投资方式多样化的投入体制，有力促进医疗卫生事业全面协调可持续发展。三是在投入方式上要创新机制。财政投入不仅表现在“量”的增加，更重要的是建立一个良性发展机制和运行机制。创新投入方式，主要是在核定工作任务的基础上，核定经常性收入、经常性支出及其收支差额；在绩效考核的基础上，核拨其基本公共卫生服务经费和核定收支后的差额补助；积极探索实行购买服务等多种有效形式，推动医疗卫生机构收入分配等运行机制改革，变“养人办事”为“办事养人”，让有限的财政资金发挥更好的社会效益，努力提高卫生投入的效率。
五、保基本是深化新医改的首要选择
我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，发展医疗卫生事业应从这一基本国情出发，着眼于保障广大人民群众基本医疗卫生需求，坚持突出基本，逐步提高，尽力而为，量力而行。保基本，首先要明确基本医疗卫生服务的内涵。概括起来主要是基本医疗保障、基本医疗与公共卫生服务两个方面。在具体工作中，保基本应与经济社会发展水平相适应，与各级政府的财力相适应，保障标准可以先低一些，服务项目可以先少一些，从能做的事、必须做的事、见效快的事着手，今后随着经济发展再进一步提高和扩大。在此基础上，应做到广覆盖、可持续。广覆盖，就是使城乡全体居民基本医疗卫生得到保障，人人享有基本医疗和公共卫生服务。可持续，就是使基本医疗卫生制度不仅能够建立起来，而且可以长期运行下去。这就需要新医改政策立足保基本这一前提，合理确定保障水平和服务内容，并建立起有效持久的运行机制。
六、强基层是深化新医改的基础
基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国目前医疗卫生服务体系的薄弱环节。基层医疗卫生服务能力不强、质量不高，在很大程度上导致小病也到大医院看，大医院人满为患，从而加重了看病难、看病贵。提高基层服务能力，是联结五项重点改革的重要纽带。做好基层医疗卫生工作，有利于促进各项改革早见成效。强基层，就是把工作的重心下移，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层服务能力。强基层，一方面要抓硬件。须多方筹集资金，继续加大投入，落实配套资金，推进医疗卫生机构基础设施建设；另一方面，要抓软件，当务之急是解决人才短缺、技术薄弱这一突出问题。最近，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，要求逐步建立统一规范的全科医生培养制度，多渠道培养合格的全科医生，改革全科医生执业方式，推行全科医生与居民建立契约服务关系，建立全科医生的激励机制、相关保障措施，积极稳妥地推进全科医生制度建设。全科医生是看病的“多面手”，目前在基层尤为缺乏，急需要足够数量的全科医生来补充，必须下大决心加以培养。强基层，还应明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式。基层医疗机构机构应与居民建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。应通过提高基层看病报销比例、加强宣传引导等多种措施，吸引和鼓励更多的城乡居民不出社区、不出乡村，在基层医疗卫生机构看病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的“主阵地”。
七、建机制是深化新医改的关键
医改千头万绪，建机制能够管全局、管根本、管长远，对于医药卫生事业发展十分重要。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，落实投入是保障，形成机制是关键。这就要求处理好政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，建立起有利于增加服务、提高效率的长效机制。一是将完善基层补偿机制与解决“以药补医”和运行机制改革有机结合起来。在基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，不仅要解决基本药物零差率销售的补偿问题，还要落实其他相应补助政策，建立合理的补偿机制；同时推进人事分配制度改革，强化绩效考核，确保机构履行公共卫生和基本医疗服务职能，提高服务效率。二是将健全基层医疗卫生服务体系与优化资源配置有机结合起来。在增加投入、加强基层医疗卫生服务体系建设、提高服务能力的基础上，抓紧开展社区首诊试点，建立分级诊疗、双向转诊制度，形成协调有序的就医格局。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生服务机构，鼓励有资质人员开办诊所或个体开业。三是将落实政府投入政策、完善医疗保障制度与探索建立新的支付机制和费用控制机制有机结合起来。政府对医疗卫生机构投入不断增加，新农合政府补助水平也逐步提高。应加强机构收支管理，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物；探索开展新农合参合人口特大病保障试点和按病种付费、总额预付等支付方式改革。四是将落实国家基本公共卫生服务经费与创新公共卫生服务提供机制有机结合起来。促进基层医疗卫生机构转变服务模式，改“坐堂服务”为“主动服务”、“上门服务”，严格执行服务规范，建立绩效考核制度，逐步建立一套稳定、可持续的公共卫生服务新机制。
八、调动医卫人员积极性是深化新医改的动力
温家宝总理在2008年4月医改座谈会上强调：深化医改必须“让人民群众得实惠、让医务人员受鼓舞”。这是深化医药卫生体制改革必须坚持的基本原则，也是检验医改成效最重要的标准。调动医务人员的积极性，要从以下几个方面来实施。第一，建立体现技术劳务价值的激励机制。医疗是一个高风险的行业，收入必须能够体现医疗卫生工作者的技术劳务价值，使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业。应加快推进基层医疗卫生机构绩效工资改革；对名医等特殊人才给予特殊待遇；落实对从事传染病、精神病防治等高风险岗位人员的待遇。第二，依靠制度规范医生行为。通过公立医院运行机制、人事分配制度、绩效考核办法等综合改革措施，把调动医务人员积极性和保护人民群众利益密切结合在一起，使医务人员多劳多得，优劳优得。建立通过增加和改善服务获得合理报酬的机制，坚决摒弃将医务人员收入与医疗服务收费挂钩的做法，规范诊疗用药行为，非合理收入要予以纠正。第三，创造有利于职业发展的条件。建立住院医师规范化培训制度，提供提高业务水平的机会，调动医务卫生工作者钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度释放潜能，争取事业不断发展。第四，弘扬救死扶伤的职业精神。医疗卫生机构和医疗卫生人员的基本职责是为人民提供公共卫生和基本医疗服务，无论是在抗击“非典”，还是在汶川和玉树的抗震救灾中，广大医疗卫生工作者表现出了无私奉献、恪尽职守的崇高品质，展示了白衣天使的良好形象。应进一步加强医德医风教育、重视人文和职业道德培养，提高医务人员的综合素养。第五，营造“尊医重卫”的社会环境。通过网站、电视、报纸、广播等多种形式，大力宣传卫生系统的先进人物、先进事迹，弘扬正气，努力在全社会营造尊重医学科学、尊重医疗卫生工作人员的社会氛围。
关键词：推进；医改工作；思考
文章编号：978-7-5369-4434-3（2011）05-130-03
一、坚持公共医疗卫生公益性是深化新医改的核心
党的十七大报告提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。把基本医疗服务作为公共产品，是改革开放和经济社会发展的成果，是建设现代化国家的必然要求，体现了党“以人为本”的执政理念。坚持公共医疗卫生的公益性，意味着医疗卫生服务要体现全体居民均等受益和社会效益第一的原则，不以营利为目的，即不以追求利润最大化为目的。坚持公共医疗卫生的公益性也是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。笔者反复学习文件，认为坚持公益性,不是排斥市场机制,而是正确处理政府与市场的关系,由政府保障公平,让市场确保效率;坚持公益性,也不是实行政府包办,而是同时鼓励社会资本进入医疗卫生领域,推动形成一个合理有序的竞争格局;坚持公益性,更不是政府只管不办,而是继续加强公立医院和公共卫生机构建设,确保发生重大传染病疫情、重大自然灾害等突发事件时,能够实施强有力的救治。坚持公共医疗卫生公益性,把维护人民群众的健康权益放在第一位,不断提高全民的健康水平,是各级政府的重要责任。
二、促进国民健康公平是深化新医改的鲜明特征
公共卫生和基本医疗卫生服务作为事关国民健康权和生命权的一种具有公益属性的特殊产品，唯有做到公平分配，才能真正实现“人人享有生命和健康权”这一发展目标。因此，新医改对医疗公平给予了突出的强调，将公平作为医改必须坚持的基本理念，提出了“促进基本公共卫生服务逐步均等化、使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务”等具体措施，深受社会和百姓好评。第一，在卫生服务资源分配方面，新医改强调加大对农村、中西部及边远地区的投入，强调加强对基层卫生服务部门(乡镇卫生院、城镇的社区卫生服务中心)的建设，以推动医疗服务资源分配公平性的实现。第二，在卫生服务利用方面，新医改明确提出了“基本公共卫生服务覆盖城乡居民”的目标。第三，在卫生服务筹资方面，新医改针对贫困群体，特别提出要实施积极的医疗救助政策。
三、开展多元化医疗服务是深化新医改的趋势
医疗卫生服务供给主体应该由谁组成、以谁为主是一个存在诸多选择的众说纷纭的问题，不同的国家以及同一国家在不同时期做出的选择很不相同，这对能否保证医疗卫生服务的公益性和实质性医疗公平至关重要。新医改特别强调应“强化政府责任和投入”，并提出要“注重发挥市场机制作用、动员社会力量参与”，即明确提出要走“提供主体多元化”的路子。这一思路的提出，体现了20世纪80年代以来国际社会政策理论与实践的最新趋势。具体来说，“多元”在新医改中体现为两个方面:一是“建立政府主导的多元卫生投入机制”；二是“形成多元化办医格局”。前者指在明确政府、社会、个人的卫生投入责任前提下，确定政府的主导责任；后者则是鼓励民营资本等社会资本的介入。这两方面是相互联系、相互统一的，共同揭示了“多元”的含义，即在政府的主导下，社会、个人等各方共同参与，形成医疗卫生事业的多元投资主体。
四、落实卫生投入是深化新医改的前提
深化医药卫生改革是改善民生、加快社会建设的重大工程，一些关系群众切身利益的卫生工作，如食品药品安全、职业卫生、卫生应急处置、重大疾病防控等；一些卫生发展的基础性建设，如基层服务体系、区域重点医院和学科、卫生信息化建设及人才培养等，都需要加大投入力度。卫生行业是既能增加投资，又能刺激消费，还能改善民生的事业，所以，为实现医改目标，要进一步落实各项投入政策。一是在投入方向上要兼顾供需。医改方案明确要求，政府对卫生投入要兼顾供给方和需求方。这标志着卫生投入的方向由单纯投入供给方向兼顾供需双方的重大转变，意味着政府卫生投入既要投向医疗卫生机构等医疗卫生服务的提供方，更要投向让群众直接受益的医疗保障、公共卫生服务等领域的需求方，使人民群众得实惠。二是在投入领域上要突出重点。财政支出要向民生领域倾斜，尤其要针对前十多年卫生投入在财政支出比例逐步下降这一严峻事实，应积极调整支出结构，切实加大财政投入，同时要调动各方面的积极性，带动社会资金投入；形成投资主体多元化、投资方式多样化的投入体制，有力促进医疗卫生事业全面协调可持续发展。三是在投入方式上要创新机制。财政投入不仅表现在“量”的增加，更重要的是建立一个良性发展机制和运行机制。创新投入方式，主要是在核定工作任务的基础上，核定经常性收入、经常性支出及其收支差额；在绩效考核的基础上，核拨其基本公共卫生服务经费和核定收支后的差额补助；积极探索实行购买服务等多种有效形式，推动医疗卫生机构收入分配等运行机制改革，变“养人办事”为“办事养人”，让有限的财政资金发挥更好的社会效益，努力提高卫生投入的效率。
五、保基本是深化新医改的首要选择
我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，发展医疗卫生事业应从这一基本国情出发，着眼于保障广大人民群众基本医疗卫生需求，坚持突出基本，逐步提高，尽力而为，量力而行。保基本，首先要明确基本医疗卫生服务的内涵。概括起来主要是基本医疗保障、基本医疗与公共卫生服务两个方面。在具体工作中，保基本应与经济社会发展水平相适应，与各级政府的财力相适应，保障标准可以先低一些，服务项目可以先少一些，从能做的事、必须做的事、见效快的事着手，今后随着经济发展再进一步提高和扩大。在此基础上，应做到广覆盖、可持续。广覆盖，就是使城乡全体居民基本医疗卫生得到保障，人人享有基本医疗和公共卫生服务。可持续，就是使基本医疗卫生制度不仅能够建立起来，而且可以长期运行下去。这就需要新医改政策立足保基本这一前提，合理确定保障水平和服务内容，并建立起有效持久的运行机制。
六、强基层是深化新医改的基础
基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国目前医疗卫生服务体系的薄弱环节。基层医疗卫生服务能力不强、质量不高，在很大程度上导致小病也到大医院看，大医院人满为患，从而加重了看病难、看病贵。提高基层服务能力，是联结五项重点改革的重要纽带。做好基层医疗卫生工作，有利于促进各项改革早见成效。强基层，就是把工作的重心下移，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层服务能力。强基层，一方面要抓硬件。须多方筹集资金，继续加大投入，落实配套资金，推进医疗卫生机构基础设施建设；另一方面，要抓软件，当务之急是解决人才短缺、技术薄弱这一突出问题。最近，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，要求逐步建立统一规范的全科医生培养制度，多渠道培养合格的全科医生，改革全科医生执业方式，推行全科医生与居民建立契约服务关系，建立全科医生的激励机制、相关保障措施，积极稳妥地推进全科医生制度建设。全科医生是看病的“多面手”，目前在基层尤为缺乏，急需要足够数量的全科医生来补充，必须下大决心加以培养。强基层，还应明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式。基层医疗机构机构应与居民建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。应通过提高基层看病报销比例、加强宣传引导等多种措施，吸引和鼓励更多的城乡居民不出社区、不出乡村，在基层医疗卫生机构看病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的“主阵地”。
七、建机制是深化新医改的关键
医改千头万绪，建机制能够管全局、管根本、管长远，对于医药卫生事业发展十分重要。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，落实投入是保障，形成机制是关键。这就要求处理好政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，建立起有利于增加服务、提高效率的长效机制。一是将完善基层补偿机制与解决“以药补医”和运行机制改革有机结合起来。在基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，不仅要解决基本药物零差率销售的补偿问题，还要落实其他相应补助政策，建立合理的补偿机制；同时推进人事分配制度改革，强化绩效考核，确保机构履行公共卫生和基本医疗服务职能，提高服务效率。二是将健全基层医疗卫生服务体系与优化资源配置有机结合起来。在增加投入、加强基层医疗卫生服务体系建设、提高服务能力的基础上，抓紧开展社区首诊试点，建立分级诊疗、双向转诊制度，形成协调有序的就医格局。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生服务机构，鼓励有资质人员开办诊所或个体开业。三是将落实政府投入政策、完善医疗保障制度与探索建立新的支付机制和费用控制机制有机结合起来。政府对医疗卫生机构投入不断增加，新农合政府补助水平也逐步提高。应加强机构收支管理，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物；探索开展新农合参合人口特大病保障试点和按病种付费、总额预付等支付方式改革。四是将落实国家基本公共卫生服务经费与创新公共卫生服务提供机制有机结合起来。促进基层医疗卫生机构转变服务模式，改“坐堂服务”为“主动服务”、“上门服务”，严格执行服务规范，建立绩效考核制度，逐步建立一套稳定、可持续的公共卫生服务新机制。
八、调动医卫人员积极性是深化新医改的动力
温家宝总理在2008年4月医改座谈会上强调：深化医改必须“让人民群众得实惠、让医务人员受鼓舞”。这是深化医药卫生体制改革必须坚持的基本原则，也是检验医改成效最重要的标准。调动医务人员的积极性，要从以下几个方面来实施。第一，建立体现技术劳务价值的激励机制。医疗是一个高风险的行业，收入必须能够体现医疗卫生工作者的技术劳务价值，使医疗卫生工作成为令人羡慕的职业。应加快推进基层医疗卫生机构绩效工资改革；对名医等特殊人才给予特殊待遇；落实对从事传染病、精神病防治等高风险岗位人员的待遇。第二，依靠制度规范医生行为。通过公立医院运行机制、人事分配制度、绩效考核办法等综合改革措施，把调动医务人员积极性和保护人民群众利益密切结合在一起，使医务人员多劳多得，优劳优得。建立通过增加和改善服务获得合理报酬的机制，坚决摒弃将医务人员收入与医疗服务收费挂钩的做法，规范诊疗用药行为，非合理收入要予以纠正。第三，创造有利于职业发展的条件。建立住院医师规范化培训制度，提供提高业务水平的机会，调动医务卫生工作者钻研技术、增长技能的积极性和主动性，最大限度释放潜能，争取事业不断发展。第四，弘扬救死扶伤的职业精神。医疗卫生机构和医疗卫生人员的基本职责是为人民提供公共卫生和基本医疗服务，无论是在抗击“非典”，还是在汶川和玉树的抗震救灾中，广大医疗卫生工作者表现出了无私奉献、恪尽职守的崇高品质，展示了白衣天使的良好形象。应进一步加强医德医风教育、重视人文和职业道德培养，提高医务人员的综合素养。第五，营造“尊医重卫”的社会环境。通过网站、电视、报纸、广播等多种形式，大力宣传卫生系统的先进人物、先进事迹，弘扬正气，努力在全社会营造尊重医学科学、尊重医疗卫生工作人员的社会氛围。