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【摘 要】 文章复习了有关P–糖蛋白与类风湿关节炎多药耐药的研究文献，从风湿关节炎多药耐药现象，P–糖蛋白的发现及结构、P–糖蛋白的耐药机制，以及P–糖蛋白与类风湿关节炎多药耐药的关系进行了分析和综述。
【关键词】 关节炎，类风湿；P–糖蛋白；抗风湿药；耐药性；文献综述
类风湿关节炎 （rheumatoid arthritis，RA ）是一种慢性进行性自身免疫性疾病，因医疗费用和关节致残丧失劳动能力给社会造成的经济负担，影响到全球0.5 %～1 %的人口[1]。目前治疗RA的主要药物是改善病情抗风湿药（disease–modifying antirheumatic drugs，DMARDs），但治疗过程中多药耐药（multiple drug resistance，MDR）的产生严重影响了治疗的效果[2]，并逐渐引起了人们的重视[3，4]。经典的多药耐药，其耐药途径由P–糖蛋白（P–glycoprotein，P–gP）介导，已经被研究证实与肿瘤耐药密切相关，但在RA的治疗中却刚刚被认识。因此，明确P–gP在RA患者多药耐药中的作用，有助于对多药耐药的机制及对抗措施进行深入研究，提高RA的前瞻性预测和个体化治疗，在RA的研究领域中具有重要的现实意义。本文对P–gP在RA多药耐药的机制及相关研究进展进行综述。
1 RA多药耐药现象
RA的基础治疗药物如甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）既是DMARDs药物也是抗肿瘤药，与肿瘤的研究类似，在RA的治疗过程中，部分患者服用MTX6个月左右会出现对药物敏感性降低的现象，进入平台期，即MTX药物抵抗，导致疗效不佳。除了MTX，其他的DMARDs药物（包括金制剂、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、氯喹和羟氯喹）在治疗过程中也存在耐药现象，Galindo等[5]对2296例RA患者从1985–1994年进行了10年的随访研究，有半数患者发病2年内开始治疗，发现，16个月时50 %的DMARDS被中断，4.5年后75 %的患者未能继续使用DMARDS治疗，6年后仅20 %持续DMARDS治疗，中断治疗的原因主要为治疗效果不佳。Morgan C[2]等研究也提示RA患者中确有一部分出现了多药耐药，这也是RA患者疗效差的重要原因。另外，荷兰的一项研究报告显示RA患者用MTX治疗失败后，采用常规的DMARDs治疗也无效，部分患者存在原发耐药的情况[6]。但RA患者耐药更多可能是由于DMARDs使用后的继发耐药[7，8]。
2 P–糖蛋白的发现及结构
P–gP是1976年Ling等在研究耐药的中国仓鼠卵巢细胞（CHO）对秋水仙碱和其他作用于膜的药物的交叉耐药性时发现的。P–gP由位于人7q21.1的多药耐药基因mdr1（multidrug resistance 1）所编码，分子量为170 kD。该基因表达的蛋白是属于ATP结合盒（ATP–binding cassette，ABC）家族的转运因子，是一种跨膜糖蛋白，由1280个氨基酸组成，是一广谱的药物外排泵，它有2个同源结构，每部分含1个ATP结合位点和1个疏水性结构区，结构区内含6个疏水跨膜结构。正常情况下，mdrl基因编码产物在肝、胆管上皮、胰管、大小肠的柱状上皮，肾脏近曲小管、肾上腺、造血干细胞、外周淋巴细胞均有高表达。它是细胞的一种自我保护机制，且与某些细胞的分泌功能有关。其生理功能推测为解毒、排泄代谢产物、转运甾体激素等[9]。
3 P–gP的耐药机制
自从1976年Juliano发现P–gP后，经大量研究证实P–gP高表达为MDR的主要机制[10]。P–gP是一个ATP依赖性药物外排泵，能通过它的两个核苷酸结合位点水解ATP获得能量主动地将疏水亲脂性药物转运至细胞外，使细胞内的药物浓度始终维持在较低水平，还可使细胞内药物再分布，致药物集聚于药物作用无关的细胞器如溶酶体内，减少作用靶点部位的药物浓度，从而导致耐药[11，12]。当药物被P–gP识别并结合后，引起1个ATP结合区活化，水解ATP，P–gP构象改变，以释放底物到膜外侧部分或者是细胞外空间，随后，第2个ATP水解，P–gP恢复到原来的状态，这样P–gP在药物的结合和释放过程中可以循环利用。P–糖蛋白对药物的特异性很小，能够运输多种结构不同的底物，因此MDR细胞能对许多结构和作用机制不同的药物产生耐药。此外，Sun J 等[13]还发现P–gP对药物相互作用有显著影响，甚至食物和药物赋型剂也影响P–gP 介导的MDR的药物分布和疗效。近年研究表明，P–gP除了具有药物外排功能外，还能特异地抑制半胱氨酸天冬氨酸酶（caspase）依赖的肿瘤细胞凋亡，延迟凋亡级联反应[14]，并能保护耐药细胞免于细胞毒性药物、自由基、放射线等诱导的多种形式凋亡。
4 P–gP与RA多药耐药的关系
有关P–gP与多药耐药方面的研究更多的是关于肿瘤性疾病，在RA中的研究近几年逐渐增多。Jorgensen C等[15]在给予3种或更多二线药治疗的RA患者的滑膜中发现P–gP mRNA呈高水平表达。Llorente 等[16]检测了16例RA患者外周血单个核细胞P–gP表达发现，8例难治性RA患者P–gP表达较对照组明显增高，国内学者陈进伟等[17]检测20例难治RA患者P–gP表达情况，与RA治疗有效组相比，难治RA患者P–gP荧光值明显升高。以上研究提示淋巴细胞上P–gP的表达测定可能成为评估RA患者耐药与否的有用工具。早在1996年Maillefert等[18]对68例RA患者和44名健康志愿者对照的研究中就发现，RA患者对DMARDs的耐药性均值为0.82，难治性RA患者外周血淋巴细胞（PBL）P–gP高于治疗有效组。其中给予泼尼松治疗的RA患者PBL P–gP表达增加高于给予DMARDS的RA患者，提示糖皮质激素的使用可能诱导P–gP表达而使后期治疗难度加大。而Tsujimura S等[19]研究发现人淋巴细胞上P–gP的过度表达可能引起糖皮质激素和DMARDs的药物外排而导致活动期的RA患者对药物耐药。除此之外，大量的临床研究也显示，在RA患者的治疗过程中，加用环抱素A、他克莫司等具有P–gP抑制功能的免疫抑制剂，能下调患者外周血淋巴细胞P–gP表达及活性，可以逆转RA患者对DMARDs药物的耐药，使患者症状及实验室指标明显改善， 部分患者还可以减少激素的用量，使病情得到改善。这些研究提示P–gP不仅是衡量RA耐药的有效标志之一，也是逆转耐药、恢复及增强其他抗风湿药物敏感性的一个治疗靶点。 5 总 结
目前研究显示P–gP多方位参与和介导了RA的多药耐药，以P–gP为靶点研究RA的耐药特征，从分子机制角度揭示了DMARDs药物耐药性及其机制，在RA治疗中将能更好的预测药物作用，增加药物疗效，减少不良反应，并进一步探寻逆转耐药的方法和途径，给RA的治疗带来新的突破。
6 参考文献
[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M]，栗占国，唐福林，译.北京：北京大学医学出版社，2010：1188-1189.
[2] Morgan C， Lunt M， Brightwell H，et al. Contribution of patient related differences to multidrug resistance in rheumatoid arthritis.Ann[J]. Rheum Dis，2003，62（1）：15-19.
[3] van der Heijden JW， Dijkmans BA， Scheper RJ， et al. Drug Insight： resistance to methotrexate and other disease-modifying antirheumatic drugs-from bench to bedside[J].Nat Clin Pract Rheumatol，2007，3（1）：26-34.
[4] Bohanec Grabar P， Logar D， Lestan B， et al. Genetic determinants of methotrexate toxicity in rheumatoid arthritis patients： a study of polymorphisms affecting methotrexate transport and folate metabolism[J].Eur J Clin Pharmacol， 2008， 64（11）： 1057-1068.
[5] Galindo-Rodriguez G， Avi?a-Zubieta JA， Russell AS， et al. Disappointing longterm results with disease modifying antirheumatic drugs. A practice based study[J]. J Rheumatol， 1999， 26 （11）： 2337-2343.
[6] Van der kooij SM，de Vries-Bouwstra JK，Goekoop-Ruiterman YP.Limited efficacy of conventional DMARDs after initial methotrexate failure in patients with recent onset rheumatoid arthritis treated according to the disease activity score[J]. Ann Rheum Dis 2007，66（10）：1356-13627.
[7] Nurmohamed MT， Dijkmans BA. Efficacy， tolerability and cost effectiveness of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in rheumatoid arthritis[J]. Drugs， 2005，65（5）：661-694.
[8] Choy EH， Smith C， Dore CJ， Scott DL： A meta-analysis of the efficacy and toxicity of combining disease-modifying anti-rheumatic drugs in rheumatic arthritis based on patient withdrawal[J]. Rheumatology，2005，44（11）：1414-1421.
[9] Borst P， Elferink RO.Mammalian ABC transporters in health and disease[J].Annu Rev Biochem，2002，71：537-592.
[10 ] 马秉亮，吴玉林，刘国卿，等.P–gP及对抗P–gP介导多药耐药的研究现状[J]，中国临床药理学与治疗学，2006，11（1）：14-21.
[11] Baker EK， El-Osta A. The rise of DNA methylation and the importance of chromatin on multidrug resistance in cancer[J]. Exp Cell Res，2003， 290（2）：177-194.
[12] Leonard GD， Fojo T， Bates SE. The role of ABC transporters in clinical practice[J]. Oncologist.2003，8（5）：411-424.
[13] Sun J， He ZG， Cheng G，et al. Multidrug resistance P-glycoprotein： crucial significance in drug disposition and interaction[J]. Med Sci Monit，2004 ，10（1）：5-14. [14] Oerlemans R，Dijkmans BAC，van der Heijden u，et al. Differential expression of multidrug resistance-related proteins on monocyte-derived macrophages from rheumatoid arthritis patients[J].Arthritis Res Ther，2005，7：83.
[15] Jorgensen C， Sun R， Rossi JF， et al.Expression of a multidrug resistance gene in human rheumatoid synovium[J]. Rheumatol Int，1995，15（2）：83-86.
[16] Llorente L， Richaud-Patin Y， Diaz-Borjon A， et al. Multidrug resistance-1 （MDR-1） in rheumatic autoimmune disorders. Part I： Increased P-glycoprotein activity in lymphocytes from rheumatoid arthritis patients might influence disease outcome[J]. Joint Bone Spine， 2000，67（1）：30-39.
[17] 陈伟进， 阳婕， 毛妮，等. P-糖蛋白与类风湿关节炎多药耐药的相关研究[J].中华风湿病学杂志， 2010，14（4）： 248-251.
[18] Maillefert JF， Maynadie M， Tebib JG， et al. Expression of the multidrug resistance glycoprotein 170 in the peripheral blood lymphocytes of rheumatoid arthritis patients. The percentage of lymphocytes expressing glycoprotein 170 is increased in patients treated with prednisolone[J]. Br J Rheumatol， 1996，35（5）：430-435.
[19] Tsujimura S， Saito K， Nawata M， et al.，Overcoming drug resistance induced by P-glycoprotein on lymphocytes in patients with refractory rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis，2008， 67（3）：380-388.
[20] Farooqui AN， Ahmad SL， Mansuri FA. Efficacy of cyclosporin-A in refractory rheumatoid arthritis[J]. J Coll Physicians Surg Pak，2004，14（3）：139-141.
[21] Johns KR， Littlejohn GO. The safety and efficacy of cyclosporine （Neoral） in rheumatoid arthritis[J]. J Rheumatol，1999 ，26（10）：2110-2113.
[22] Suzuki K， Saito K， Tsujimura S， et al. Tacrolimus， a calcineurin inhibitor， overcomes treatment unresponsiveness mediated by P-glycoprotein on lymphocytes in refractory rheumatoid arthritis[J].JRheumatol，J Rheumatol，2010，37（3）：512-520.
【关键词】 关节炎，类风湿；P–糖蛋白；抗风湿药；耐药性；文献综述
类风湿关节炎 （rheumatoid arthritis，RA ）是一种慢性进行性自身免疫性疾病，因医疗费用和关节致残丧失劳动能力给社会造成的经济负担，影响到全球0.5 %～1 %的人口[1]。目前治疗RA的主要药物是改善病情抗风湿药（disease–modifying antirheumatic drugs，DMARDs），但治疗过程中多药耐药（multiple drug resistance，MDR）的产生严重影响了治疗的效果[2]，并逐渐引起了人们的重视[3，4]。经典的多药耐药，其耐药途径由P–糖蛋白（P–glycoprotein，P–gP）介导，已经被研究证实与肿瘤耐药密切相关，但在RA的治疗中却刚刚被认识。因此，明确P–gP在RA患者多药耐药中的作用，有助于对多药耐药的机制及对抗措施进行深入研究，提高RA的前瞻性预测和个体化治疗，在RA的研究领域中具有重要的现实意义。本文对P–gP在RA多药耐药的机制及相关研究进展进行综述。
1 RA多药耐药现象
RA的基础治疗药物如甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）既是DMARDs药物也是抗肿瘤药，与肿瘤的研究类似，在RA的治疗过程中，部分患者服用MTX6个月左右会出现对药物敏感性降低的现象，进入平台期，即MTX药物抵抗，导致疗效不佳。除了MTX，其他的DMARDs药物（包括金制剂、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、氯喹和羟氯喹）在治疗过程中也存在耐药现象，Galindo等[5]对2296例RA患者从1985–1994年进行了10年的随访研究，有半数患者发病2年内开始治疗，发现，16个月时50 %的DMARDS被中断，4.5年后75 %的患者未能继续使用DMARDS治疗，6年后仅20 %持续DMARDS治疗，中断治疗的原因主要为治疗效果不佳。Morgan C[2]等研究也提示RA患者中确有一部分出现了多药耐药，这也是RA患者疗效差的重要原因。另外，荷兰的一项研究报告显示RA患者用MTX治疗失败后，采用常规的DMARDs治疗也无效，部分患者存在原发耐药的情况[6]。但RA患者耐药更多可能是由于DMARDs使用后的继发耐药[7，8]。
2 P–糖蛋白的发现及结构
P–gP是1976年Ling等在研究耐药的中国仓鼠卵巢细胞（CHO）对秋水仙碱和其他作用于膜的药物的交叉耐药性时发现的。P–gP由位于人7q21.1的多药耐药基因mdr1（multidrug resistance 1）所编码，分子量为170 kD。该基因表达的蛋白是属于ATP结合盒（ATP–binding cassette，ABC）家族的转运因子，是一种跨膜糖蛋白，由1280个氨基酸组成，是一广谱的药物外排泵，它有2个同源结构，每部分含1个ATP结合位点和1个疏水性结构区，结构区内含6个疏水跨膜结构。正常情况下，mdrl基因编码产物在肝、胆管上皮、胰管、大小肠的柱状上皮，肾脏近曲小管、肾上腺、造血干细胞、外周淋巴细胞均有高表达。它是细胞的一种自我保护机制，且与某些细胞的分泌功能有关。其生理功能推测为解毒、排泄代谢产物、转运甾体激素等[9]。
3 P–gP的耐药机制
自从1976年Juliano发现P–gP后，经大量研究证实P–gP高表达为MDR的主要机制[10]。P–gP是一个ATP依赖性药物外排泵，能通过它的两个核苷酸结合位点水解ATP获得能量主动地将疏水亲脂性药物转运至细胞外，使细胞内的药物浓度始终维持在较低水平，还可使细胞内药物再分布，致药物集聚于药物作用无关的细胞器如溶酶体内，减少作用靶点部位的药物浓度，从而导致耐药[11，12]。当药物被P–gP识别并结合后，引起1个ATP结合区活化，水解ATP，P–gP构象改变，以释放底物到膜外侧部分或者是细胞外空间，随后，第2个ATP水解，P–gP恢复到原来的状态，这样P–gP在药物的结合和释放过程中可以循环利用。P–糖蛋白对药物的特异性很小，能够运输多种结构不同的底物，因此MDR细胞能对许多结构和作用机制不同的药物产生耐药。此外，Sun J 等[13]还发现P–gP对药物相互作用有显著影响，甚至食物和药物赋型剂也影响P–gP 介导的MDR的药物分布和疗效。近年研究表明，P–gP除了具有药物外排功能外，还能特异地抑制半胱氨酸天冬氨酸酶（caspase）依赖的肿瘤细胞凋亡，延迟凋亡级联反应[14]，并能保护耐药细胞免于细胞毒性药物、自由基、放射线等诱导的多种形式凋亡。
4 P–gP与RA多药耐药的关系
有关P–gP与多药耐药方面的研究更多的是关于肿瘤性疾病，在RA中的研究近几年逐渐增多。Jorgensen C等[15]在给予3种或更多二线药治疗的RA患者的滑膜中发现P–gP mRNA呈高水平表达。Llorente 等[16]检测了16例RA患者外周血单个核细胞P–gP表达发现，8例难治性RA患者P–gP表达较对照组明显增高，国内学者陈进伟等[17]检测20例难治RA患者P–gP表达情况，与RA治疗有效组相比，难治RA患者P–gP荧光值明显升高。以上研究提示淋巴细胞上P–gP的表达测定可能成为评估RA患者耐药与否的有用工具。早在1996年Maillefert等[18]对68例RA患者和44名健康志愿者对照的研究中就发现，RA患者对DMARDs的耐药性均值为0.82，难治性RA患者外周血淋巴细胞（PBL）P–gP高于治疗有效组。其中给予泼尼松治疗的RA患者PBL P–gP表达增加高于给予DMARDS的RA患者，提示糖皮质激素的使用可能诱导P–gP表达而使后期治疗难度加大。而Tsujimura S等[19]研究发现人淋巴细胞上P–gP的过度表达可能引起糖皮质激素和DMARDs的药物外排而导致活动期的RA患者对药物耐药。除此之外，大量的临床研究也显示，在RA患者的治疗过程中，加用环抱素A、他克莫司等具有P–gP抑制功能的免疫抑制剂，能下调患者外周血淋巴细胞P–gP表达及活性，可以逆转RA患者对DMARDs药物的耐药，使患者症状及实验室指标明显改善， 部分患者还可以减少激素的用量，使病情得到改善。这些研究提示P–gP不仅是衡量RA耐药的有效标志之一，也是逆转耐药、恢复及增强其他抗风湿药物敏感性的一个治疗靶点。 5 总 结
目前研究显示P–gP多方位参与和介导了RA的多药耐药，以P–gP为靶点研究RA的耐药特征，从分子机制角度揭示了DMARDs药物耐药性及其机制，在RA治疗中将能更好的预测药物作用，增加药物疗效，减少不良反应，并进一步探寻逆转耐药的方法和途径，给RA的治疗带来新的突破。
6 参考文献
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[16] Llorente L， Richaud-Patin Y， Diaz-Borjon A， et al. Multidrug resistance-1 （MDR-1） in rheumatic autoimmune disorders. Part I： Increased P-glycoprotein activity in lymphocytes from rheumatoid arthritis patients might influence disease outcome[J]. Joint Bone Spine， 2000，67（1）：30-39.
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