论文部分内容阅读
【摘要】目的：总结胆肠吻合术预防术后并发症的临床经验，方法：分析1998年1月至2008年12月80例胆肠吻合术的临床结果。结果：手术死亡率1.25%（1/80）。存活的79例中术后发生逆性胆道感染1例，经非手术治疗，静滴广谱抗生素及抗厌氧菌感染药物，利胆药物治疗，治愈出院。其余78例术后恢复良好，均未发生吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症。结论：吻合口瘘及吻合口狭窄是胆肠吻合术后严重的并发症，除了可能存在的术式选择不当之外，我们感到术中的技术操作及操作方法对预防并发症的发生具有重要意义。
【关键词】胆肠吻合术;吻合口瘘;吻合口狭窄;术后并发症
【中图分类号】R352 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0181-02
1998年1月至2008年12月，我们对80例胆道远端梗阻的患者采用人工合成可吸收线行胆肠一层连续外翻法吻合，同时注意吻合口的大小，吻合口的张力。适当地增大吻合口周径，取得了满意的效果。
1 临床资料与方法
胆肠一层连续外翻法吻合组男46例，女34例；年龄24~80岁，平均56.7岁。壶腹周围癌22例，胆总管结石并远端狭窄52例，先天性胆总管囊肿6例。壶腹周围癌患者中12例行胰十二指肠切除术，（其中1例因术后心功能衰竭死亡）其余均行胆肠Rouxen-Y内引流术。以上病例均为择期手术，胆道扩张大于2.0cm。用1-0号丝线行胆肠一层间断外翻吻合的90例患者作为对照。
缝合线选用4-0人工合成可吸收线。行胆肠吻合时，在胆囊管汇合上端肝管处横断胆管，胆管的游离不超过3mm，将胆管断面剪齐；其中2例胆管横断直径<2.5cm，则在胆管前壁纵行切开。在前壁正中及二侧壁偏后缝3根支持线，将空肠袢经横结肠后上提至胆道预吻合处；在空肠对系膜缘将肠管切开与胆管管径等长切口，助手将牵引线对抗牵拉，暴露胆管腔；在无张力情况下，行胆管右后侧壁与空肠全层粘膜外翻缝合，结打在腔外；将带针的长线由外穿入胆管后壁腔内，在腔内用连续贯穿法缝合后壁；缝到左后侧壁支持线处时将带针线穿出胆管左后侧壁腔外，作前壁连续贯穿处翻缝合，吻合完成时与第一针缝线打结。胆管内不放置T管，于纹氏孔处放置一硅胶管，以引流局部渗液及预防胆汁漏。缝合时针距3mm，胆管边距2mm，肠管边距3mm，吻合口边缘的粘膜及粘膜下层紧密对齐，收线松紧适度，不要将粘膜拉成皱襞，确保缝合后不发生脊状隆起，以免吻合口狭窄。
2 结果
连续缝合组80例患者胆肠吻合时间12-25分钟，平均18±6分钟；间断缝合组胆肠吻合时间30-60分钟，平均45±12分钟，两组间差异有显著性意义（P<0.05）。1例连续缝合组患者，因年龄大（80岁），一般状态较差，术后因严重心力衰竭，治疗无效死亡。1例术后发生逆性胆道感染，经非手术治疗，静滴广谱抗生素及抗厌氧菌感染药物，利胆药物治疗，治愈后出院。间断缝合组术后发生吻合口瘘5例，膈下感染7例。术后并发症发生率间断缝合组明显高于连续缝合组，两组差异有极显著意义（P<0.01）。术后3-6个月连续缝合组54例B超复查，胆管缩窄1-5mm，平均缩窄2±1.0mm；间断缝合组复查50例，胆管缩窄2-7mm，平均缩窄2±2.0mm，两组对比差异无显著性意义（P>0.05）。
3 讨论
胆肠一层间断缝合目前已廣泛应用于临床，但手术时间长，操作复杂，我们在此基础上采用人工合成可吸收线行胆肠一层连续外翻缝合法，经临床应用体会如下：①保护薇乔缝线表面光滑，带有无损伤针，对组织的拖带和损伤较丝线明显减少。抗张力强度在伤口愈合的关键时期高于丝线缝线；纤维多聚体通过水解作用而分解，缝线对组织反映极小，有较强的抗酸及抗感染作用。②近年来我们采用一层连续外翻缝合。吻合时间平均可缩短27分钟，对较大手术患者可明显减少手术的创伤。连续缝合组织对合较密，吻合口漏的机会较间断缝合明显减少。而且，可吸收缝线术后第7天开始逐渐失去其张力，吻合口在腔内压力作用下可有适度的扩张。因此，连续缝合并不造成吻合口的狭窄。连续吻合术后B超复查胆肠吻合口无明显狭窄，与间断缝合组无差别。③T管引流的作用主要是防止术后胆漏。而连续缝合吻合口较紧密，术后不易出现胆漏。我们在3例白蛋白低于30g/l的患者中行一期胆肠一层连续外翻缝合，术后均未发生胆漏。术后不放置T管每天可减少胆计丢失600～1000ml，减轻了离子紊乱。
为避免术后吻合口狭窄，肝侧胆管游离一般在3mm即可，将吻合口尽可能做在肝门血运丰富的部位，尤其是多次胆管手术后的患者。应避免用瘢痕较重的胆管与空肠直接吻合。一般情况下胆肠吻合术的吻合口要缩小20%-40%。所以术中胆管轻-中度扩张者若要行胆肠内引流术，一定要选择适当的术式以免术后发生吻合口狭窄。胆肠吻合，吻合口一般不能小于2.5cm，若胆管口径达不到吻合要求时，则可将胆管前壁纵行切开或楔形切除一部分，然后再行吻合方可避免狭窄。另外吻合的张力过大，不但近期内吻合口受牵拉变曲，狭窄的可能性也大大增加，所以，吻合口张力是必须注意的要点。
参考文献
[1] 杨金镛、崔自介主编，普通外科治疗术后并发症及处理。人民卫生出版社。
[2] 范作升、李杰、李兆然等，胆肠吻合不放支撑引流管的临床研究。中国普通外科杂志。2005.（14）
作者单位：118300 东港市中医院
【关键词】胆肠吻合术;吻合口瘘;吻合口狭窄;术后并发症
【中图分类号】R352 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0181-02
1998年1月至2008年12月，我们对80例胆道远端梗阻的患者采用人工合成可吸收线行胆肠一层连续外翻法吻合，同时注意吻合口的大小，吻合口的张力。适当地增大吻合口周径，取得了满意的效果。
1 临床资料与方法
胆肠一层连续外翻法吻合组男46例，女34例；年龄24~80岁，平均56.7岁。壶腹周围癌22例，胆总管结石并远端狭窄52例，先天性胆总管囊肿6例。壶腹周围癌患者中12例行胰十二指肠切除术，（其中1例因术后心功能衰竭死亡）其余均行胆肠Rouxen-Y内引流术。以上病例均为择期手术，胆道扩张大于2.0cm。用1-0号丝线行胆肠一层间断外翻吻合的90例患者作为对照。
缝合线选用4-0人工合成可吸收线。行胆肠吻合时，在胆囊管汇合上端肝管处横断胆管，胆管的游离不超过3mm，将胆管断面剪齐；其中2例胆管横断直径<2.5cm，则在胆管前壁纵行切开。在前壁正中及二侧壁偏后缝3根支持线，将空肠袢经横结肠后上提至胆道预吻合处；在空肠对系膜缘将肠管切开与胆管管径等长切口，助手将牵引线对抗牵拉，暴露胆管腔；在无张力情况下，行胆管右后侧壁与空肠全层粘膜外翻缝合，结打在腔外；将带针的长线由外穿入胆管后壁腔内，在腔内用连续贯穿法缝合后壁；缝到左后侧壁支持线处时将带针线穿出胆管左后侧壁腔外，作前壁连续贯穿处翻缝合，吻合完成时与第一针缝线打结。胆管内不放置T管，于纹氏孔处放置一硅胶管，以引流局部渗液及预防胆汁漏。缝合时针距3mm，胆管边距2mm，肠管边距3mm，吻合口边缘的粘膜及粘膜下层紧密对齐，收线松紧适度，不要将粘膜拉成皱襞，确保缝合后不发生脊状隆起，以免吻合口狭窄。
2 结果
连续缝合组80例患者胆肠吻合时间12-25分钟，平均18±6分钟；间断缝合组胆肠吻合时间30-60分钟，平均45±12分钟，两组间差异有显著性意义（P<0.05）。1例连续缝合组患者，因年龄大（80岁），一般状态较差，术后因严重心力衰竭，治疗无效死亡。1例术后发生逆性胆道感染，经非手术治疗，静滴广谱抗生素及抗厌氧菌感染药物，利胆药物治疗，治愈后出院。间断缝合组术后发生吻合口瘘5例，膈下感染7例。术后并发症发生率间断缝合组明显高于连续缝合组，两组差异有极显著意义（P<0.01）。术后3-6个月连续缝合组54例B超复查，胆管缩窄1-5mm，平均缩窄2±1.0mm；间断缝合组复查50例，胆管缩窄2-7mm，平均缩窄2±2.0mm，两组对比差异无显著性意义（P>0.05）。
3 讨论
胆肠一层间断缝合目前已廣泛应用于临床，但手术时间长，操作复杂，我们在此基础上采用人工合成可吸收线行胆肠一层连续外翻缝合法，经临床应用体会如下：①保护薇乔缝线表面光滑，带有无损伤针，对组织的拖带和损伤较丝线明显减少。抗张力强度在伤口愈合的关键时期高于丝线缝线；纤维多聚体通过水解作用而分解，缝线对组织反映极小，有较强的抗酸及抗感染作用。②近年来我们采用一层连续外翻缝合。吻合时间平均可缩短27分钟，对较大手术患者可明显减少手术的创伤。连续缝合组织对合较密，吻合口漏的机会较间断缝合明显减少。而且，可吸收缝线术后第7天开始逐渐失去其张力，吻合口在腔内压力作用下可有适度的扩张。因此，连续缝合并不造成吻合口的狭窄。连续吻合术后B超复查胆肠吻合口无明显狭窄，与间断缝合组无差别。③T管引流的作用主要是防止术后胆漏。而连续缝合吻合口较紧密，术后不易出现胆漏。我们在3例白蛋白低于30g/l的患者中行一期胆肠一层连续外翻缝合，术后均未发生胆漏。术后不放置T管每天可减少胆计丢失600～1000ml，减轻了离子紊乱。
为避免术后吻合口狭窄，肝侧胆管游离一般在3mm即可，将吻合口尽可能做在肝门血运丰富的部位，尤其是多次胆管手术后的患者。应避免用瘢痕较重的胆管与空肠直接吻合。一般情况下胆肠吻合术的吻合口要缩小20%-40%。所以术中胆管轻-中度扩张者若要行胆肠内引流术，一定要选择适当的术式以免术后发生吻合口狭窄。胆肠吻合，吻合口一般不能小于2.5cm，若胆管口径达不到吻合要求时，则可将胆管前壁纵行切开或楔形切除一部分，然后再行吻合方可避免狭窄。另外吻合的张力过大，不但近期内吻合口受牵拉变曲，狭窄的可能性也大大增加，所以，吻合口张力是必须注意的要点。
参考文献
[1] 杨金镛、崔自介主编，普通外科治疗术后并发症及处理。人民卫生出版社。
[2] 范作升、李杰、李兆然等，胆肠吻合不放支撑引流管的临床研究。中国普通外科杂志。2005.（14）
作者单位：118300 东港市中医院