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摘要：目的 分析一年来某传染病医院应用电子住院病历系统中存在的问题，探讨改进措施。方法 根据某传染病医院2013年制定的《电子住院病历管理制度》，随即抽取检查2013年6月-2014年5月出院的电子住院病历11003份中的2000份，分析电子住院病历中存在的问题。主要问题：（1）各级医师或患者签字不及时；（2）过度使用电子模板；（3）记录的拷贝粘贴严重；（4）记录时间不准确；（5）其他。按照问题主体成因主要有：医师、护士、患者或家属、住院处人员。结果 五类主要问题中，检查的电子住院病历缺陷率分别占21.8%，14.4%，5.45%，4.1%，1.85%。不同成因组缺陷率也明显不同：医师78.5%，护士11.5%，患者或家属3.5%，住院處人员6.6%。结论 在电子住院病历生成过程中，各组人员都应该认真履行职责，加强责任心和法律意识，加强培训。电子病历系统应进行使用权限管理、质量监控管理，职能科室加强运行病历质控，及时反馈病历缺陷，不断完善病历质量和网络建设。
关键词：电子住院病历；缺陷率；改进措施
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。［1］它的内容包括纸张病历的所有信息。医院电子病历系统已经成为医院信息化建设的核心内容。它具有存储容量大、共享性好、使用方便等优点，但是在使用过程中也存在着很多问题。本文总结某传染病医院一年来使用电子住院病历中存在的问题，分析原因，提出改进措施，更好的完善电子病历系统。
1资料及方法
1.1资料 随机抽取检查2013年6月-2014年5月出院的某传染病医院电子住院病历11003份中的2000份。
1.2方法 病历质控标准参考卫生部2010年修订版《病历书写基本规范》［2］和该院2013年制定试行的《电子住院病历管理制度》。检查的病历内容包括：入院记录、病程记录、讨论记录、会诊记录、手术记录、操作记录、出院记录、知情同意书等。
1.3统计方法 根据缺陷病历份数、不同类型缺陷病历份数、不同缺陷原因病历份数计算各项缺陷类型与原因的百分比。
2结果
2.1不同缺陷类型比例情况 2000份病历中共累计缺陷1360处，缺陷病历952份，缺陷率47.6%。613份病历为1处缺陷，288份病历为2处缺陷，51份病历为3处及以上缺陷。各种不同类型缺陷病历数，见表1.患者或医生未签名的缺陷发生率最高，占总缺陷病历45.8%；其次为电子模板过度使用缺陷占30.3%。
表1住院病历缺陷类型构成表
缺陷份数 缺陷率% 占缺陷病历比例 缺陷次数 构成比%
医师或患者未签名 436 21.8 45.8 527 38.8
过度使用电子模板 288 14.4 30.3 386 28.4
记录拷贝粘贴问题 109 5.45 11.4 239 17.6
记录时间不准确 82 4.1 8.6 124 9.1
其他 37 1.85 3.9 84 6.2
总计 952 47.6 100 1360 ——
2.2不同缺陷主因比例情况 根据病历缺陷发生的主观因素不同分为四组：医师、护士、患者或家属、住院处工作人员。医师组引起的缺陷病历747份，占78.5%，为主要主因；护士组造成缺陷109份，占11.5%，为次要主因；患者或亲属造成缺陷33份，占3.5%，住院处信息采集导致缺陷63份，占6.6%。
3讨论
3.1电子病历的质量问题
3.1.1患者基本信息采集不准确 患者办理住院手续时，住院处工作人员未采集患者职业、身份证号码；婚姻状况填错；出生地未问明，外省市填写为现居住地；门诊诊断填错：如“慢性丙肝”录为“慢性乙肝”，造成入院记录引用信息有误。
3.1.2各级医师签字不及时 电子病历虽然提高了工作效率，但医师工作量增加，或者打印病历不及时，导致上级医师或值班医师签字不及时；因医师法律意识淡薄，存在尽快完成工作的心理，有代替其他医师签字的现象。
3.1.3过度使用电子模板 部分医师过度依赖电子病历模板，对病历的法律效力淡化，疏于查体和记录病情，只满足于病案记录的完成结果，不考虑内容的优劣，使病程记录框架化。如：体格检查中生命体征多数患者一致，无个体差异；诊断及鉴别诊断分析模板化，无个体化分析，导致分析质量下降，三级查房内容无层次。
3.1.4记录的拷贝粘贴现象严重 医师过度应用复制粘贴功能，对相同或相似病种患者记录大量复制粘贴，导致记录内容雷同或一字不差。
3.1.5记录时间问题 医师可改动记录时间，导致提前或者拖后记录病程无法识别；电子病历与HIS系统时间不一致，导致入院记录时间早于首页入院时间。
3.1.6 其他问题如格式错误；字音同字不同，如“意识”录为“意思”；标点符号混乱。
3.2电子病历质量缺陷的主因及改进措施
加强各级医护人员对病历书写重要性的认识［3］ 缺陷病历主要原因是医师的责任心不强和对病历的重视不够。病历是记录患者疾病的症状、体征、诊断、治疗、护理、检查等各项医疗活动的实际情况，病历质量的好坏不仅直接反映医师的专业知识和综合素质能力，还反映出医师的责任心和医德医风。它不仅在医疗、科研、教学等方面具有重要作用，还直接反映医院的诊治水平和管理水平。各级医务人员应重视病历质量和其具有的法律效力，按照相关规章制度认真完成病历。
总之，我院电子住院病历应用还需持续改进，但只要全体医务人员认识到位，加强责任心，充分调动发挥三级质控管理水平，严格执行行之有效的奖惩制度，电子住院病历质量将不断完善。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部 电子病历基本规范（试行）［S］2010年
[2]中华人民共和国卫生部 病历书写基本规范［S］2010年
[3]赵学英.电子病历应用现状分析与改进措施［J］.中国病案，2013，8：52-54
[4]董凡秀.从法律角度完善病案管理［J］.中国病案，2012，13（3）：17-18
关键词：电子住院病历；缺陷率；改进措施
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。［1］它的内容包括纸张病历的所有信息。医院电子病历系统已经成为医院信息化建设的核心内容。它具有存储容量大、共享性好、使用方便等优点，但是在使用过程中也存在着很多问题。本文总结某传染病医院一年来使用电子住院病历中存在的问题，分析原因，提出改进措施，更好的完善电子病历系统。
1资料及方法
1.1资料 随机抽取检查2013年6月-2014年5月出院的某传染病医院电子住院病历11003份中的2000份。
1.2方法 病历质控标准参考卫生部2010年修订版《病历书写基本规范》［2］和该院2013年制定试行的《电子住院病历管理制度》。检查的病历内容包括：入院记录、病程记录、讨论记录、会诊记录、手术记录、操作记录、出院记录、知情同意书等。
1.3统计方法 根据缺陷病历份数、不同类型缺陷病历份数、不同缺陷原因病历份数计算各项缺陷类型与原因的百分比。
2结果
2.1不同缺陷类型比例情况 2000份病历中共累计缺陷1360处，缺陷病历952份，缺陷率47.6%。613份病历为1处缺陷，288份病历为2处缺陷，51份病历为3处及以上缺陷。各种不同类型缺陷病历数，见表1.患者或医生未签名的缺陷发生率最高，占总缺陷病历45.8%；其次为电子模板过度使用缺陷占30.3%。
表1住院病历缺陷类型构成表
缺陷份数 缺陷率% 占缺陷病历比例 缺陷次数 构成比%
医师或患者未签名 436 21.8 45.8 527 38.8
过度使用电子模板 288 14.4 30.3 386 28.4
记录拷贝粘贴问题 109 5.45 11.4 239 17.6
记录时间不准确 82 4.1 8.6 124 9.1
其他 37 1.85 3.9 84 6.2
总计 952 47.6 100 1360 ——
2.2不同缺陷主因比例情况 根据病历缺陷发生的主观因素不同分为四组：医师、护士、患者或家属、住院处工作人员。医师组引起的缺陷病历747份，占78.5%，为主要主因；护士组造成缺陷109份，占11.5%，为次要主因；患者或亲属造成缺陷33份，占3.5%，住院处信息采集导致缺陷63份，占6.6%。
3讨论
3.1电子病历的质量问题
3.1.1患者基本信息采集不准确 患者办理住院手续时，住院处工作人员未采集患者职业、身份证号码；婚姻状况填错；出生地未问明，外省市填写为现居住地；门诊诊断填错：如“慢性丙肝”录为“慢性乙肝”，造成入院记录引用信息有误。
3.1.2各级医师签字不及时 电子病历虽然提高了工作效率，但医师工作量增加，或者打印病历不及时，导致上级医师或值班医师签字不及时；因医师法律意识淡薄，存在尽快完成工作的心理，有代替其他医师签字的现象。
3.1.3过度使用电子模板 部分医师过度依赖电子病历模板，对病历的法律效力淡化，疏于查体和记录病情，只满足于病案记录的完成结果，不考虑内容的优劣，使病程记录框架化。如：体格检查中生命体征多数患者一致，无个体差异；诊断及鉴别诊断分析模板化，无个体化分析，导致分析质量下降，三级查房内容无层次。
3.1.4记录的拷贝粘贴现象严重 医师过度应用复制粘贴功能，对相同或相似病种患者记录大量复制粘贴，导致记录内容雷同或一字不差。
3.1.5记录时间问题 医师可改动记录时间，导致提前或者拖后记录病程无法识别；电子病历与HIS系统时间不一致，导致入院记录时间早于首页入院时间。
3.1.6 其他问题如格式错误；字音同字不同，如“意识”录为“意思”；标点符号混乱。
3.2电子病历质量缺陷的主因及改进措施
加强各级医护人员对病历书写重要性的认识［3］ 缺陷病历主要原因是医师的责任心不强和对病历的重视不够。病历是记录患者疾病的症状、体征、诊断、治疗、护理、检查等各项医疗活动的实际情况，病历质量的好坏不仅直接反映医师的专业知识和综合素质能力，还反映出医师的责任心和医德医风。它不仅在医疗、科研、教学等方面具有重要作用，还直接反映医院的诊治水平和管理水平。各级医务人员应重视病历质量和其具有的法律效力，按照相关规章制度认真完成病历。
总之，我院电子住院病历应用还需持续改进，但只要全体医务人员认识到位，加强责任心，充分调动发挥三级质控管理水平，严格执行行之有效的奖惩制度，电子住院病历质量将不断完善。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部 电子病历基本规范（试行）［S］2010年
[2]中华人民共和国卫生部 病历书写基本规范［S］2010年
[3]赵学英.电子病历应用现状分析与改进措施［J］.中国病案，2013，8：52-54
[4]董凡秀.从法律角度完善病案管理［J］.中国病案，2012，13（3）：17-18