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摘要：目的：观察脑出血微创钻孔引流术联合高压氧、神经节苷脂治疗高血压脑出血的效果。方法：将229例高血压脑出血手术患者随机分为3组，均行微创血肿清除术。A组88例术后第7天行高压氧治疗，1次/天，10天为一疗程，共4个疗程；B组64例术后第2天静滴神经节苷脂注射液60mg加生理盐水250ml，1次／d，14天为1个疗程，共2个疗程；C组77例联合应用高压氧、神经节苷脂治疗，方法同A、B组。治疗3个月、6个月后行神经功能评分，根据评分结果评价疗效。结果：A组64例有效，有效率为72.72％；B组分别为46例、71.88％，C组分别为65例、84.42％。C组有效率与A、B组分别比较差异有统计学意义，P<0.05；A组与B组比较治疗效果差异无统计学意义，P>0.05。治疗前后NIHSS评分C组与A、B组分别比较差异有统计学意义，P均<0.05；A组与B组比较差异无统计学意义，P>0.05。结论：脑出血微创钻孔引流术后联合高压氧、神经节苷脂治疗高血压脑出血的效果较好。
关键词：高压氧疗法；神经节苷脂；钻孔引流术；高血压脑出血
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是临床上常见的神经外科急重症，其致残率和致死率均较高，占脑卒中患者的10%-30%[1]。据报道病死率高达35％-52％，6个月后仅有约20％存活者能够生活自理[2]。HICH病理生理过程较复杂，其中血肿本身占位效应引起的机械性损伤及其周围血管继发性痉挛，局部脑组织的缺血、脑水肿等继发性损害是其最重要的病理生理变化[3]。微创钻孔引流术为治疗高血压脑出血的主要手段，但术后常伴有神经功能损害，从而影响患者的生存质量。我们通过对229例高血压脑出血手术患者的研究发现微创钻孔引流术联合高压氧、神经节苷脂治疗高血压脑出血疗效较好。
1 资料与方法
1.1临床资料
1．一般资料：收集我科2006年1月至2013年5月期间收治的高血压脑出血手术患者229例，男95例、女134例，年龄43～72岁（均经头颅CT检查确诊。排除严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，以及对神经节苷脂过敏或不耐受高压氧治疗者）。229例患者术后随机接受高压氧、神经节苷脂或联合治疗，其中A组88例术后接受高压氧治疗，B组64例术后接受了神经节苷脂治疗，以及C组77例接受了联合治疗。
2．临床表现：所有患者入院时皆有头痛、头昏等症状或不同程度意识障碍及明确的神经功能障碍体征如偏瘫、失语等。生命体征相对平稳，GCS评分均≥5分。排除脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直及伴有严重的原发疾病或智力障碍者。
3．影像學表现：①经CT扫描证实为自发性颅内出血；②初次CT扫描显示幕上血肿>30 ml，鞍上池无明显闭塞。血肿分布于基底节区，排除有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形破裂、脑外伤或肿瘤卒中所致及幕下脑出血者。
4．出血量分组：血肿量约30～105 ml，其中3O～50ml173例，50～100 ml 32例，>100ml 5例；血肿破入脑室19例；所有患者进行随机分组，两组患者GCS评分间无显著性差异（P>0.05，以上标准随机入选，采用t检验）。
5．手术方法：经CT确诊后立即行钻孔血肿穿刺引流术：全部病例均行局部麻醉，依据脑CT显示确定血肿穿刺层面，避开重要功能区，并测量穿刺点距血肿中心的距离，标记穿刺点，作0.5cm长皮肤切口，用直径4.5mm钻头钻透颅骨、硬膜，取10-12F硅胶管沿血肿中心方向置人血肿腔，拔出针芯见陈旧性血性液流出，用三通阀接无菌引流袋。血肿破入脑室者同时行侧脑室穿刺引流术。稳定6小时后向血肿腔内注入含尿激酶4万U的生理盐水5ml液化血肿，保留4 h后开放引流，1～2次/d，动态观察引流情况，确定复查头颅CT时间，观察血肿清除情况，血肿引流80％以上即可拔管。所有病例引流2～7d，平均4d。
1．2 治疗方法 三组均行微创血肿穿刺引流术，术后均给予常规治疗，如脱水、抗炎、营养支持治疗、预防并发症等，并予以正规康复训练。A组术后第7天开始行高压氧治疗，10d为1个疗程，共4个疗程。B组术后第2天静滴神经节苷脂注射液60 mg qd，14d为1个疗程，共2个疗程。C组术后第2天静滴神经节苷脂，第7天行高压氧治疗，方法同A、B组。
疗效评定标准：治疗前及治疗3个月后对三组进行神经功能缺损评分[4]，根据公式（治疗前-治疗后）/治疗前评分×100%判断疗效，≤30%为无效，>30%为有效。再采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。
1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，数据以“均数±标准差”表示，组间计量资料比较用t检验，计数资料比较用X2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效A组患者有效64例，有效率为72.72％；B组分别为46例、71.88％，C组分别为65例、84.42%，C组有效率分别与 A、B组比较，P均<0.05；A组与B组比较，P>0.05。
2.2 三组不同时间神经功能缺损评分比较结果见表1
表1三组治疗前后NIHSS评分比较（分均数±标准差）
分组 n 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月
A组 88 9.78±2.58 7.09±1.49 4.02±0.76
B组 64 9.85±2.47 7.15±1.38 4.15±0.69
C组 77 8.85±1.86 6.82±1.26 3.65±0.52
注：治疗前后NIHSS评分C组与A、B组比较，P均<0.05；A组与B组比较，P>0.05。
3 讨论
高血压脑出血是危害最严重的脑血管疾病之一，死亡率高达40％-70％[5]。颅内血肿微创清除术的优点在于以较小的脑组织损伤换取最大限度的清除血肿。血肿清除后虽然缓解了颅内压，改善了脑细胞受压后的缺氧状态，但脑出血后引起的脑缺血的体积可能超过血肿体积的数倍，成为血肿清除术后临床疗效不理想的原因之一。如何改善脑出血继发的脑缺血区的血供与氧供是进一步提高疗效的关键。微创术后早期即给予高压氧治疗，可迅速逆转脑出血后继发性脑缺氧、脑水肿、颅内高压等一系列病理变化，可快速提高脑组织的氧含量及氧储量，增加脑组织对缺血区受损细胞的供氧，通过改善神经细胞代谢，稳定植物神经功能，可以促进高血压脑出血后神经细胞功能的恢复[6]。本研究中A组患者在常规治疗的基础上行高压氧治疗，64例患者效果良好，有效率达72.72％。说明高压氧治疗可以改善患者术后的神经功能。
神经节苷脂是含有唾液酸的含糖神经鞘脂类物质，是人体细胞膜的组成部分，在神经系统中含量丰富，具有稳定细胞膜结构和功能，直接参与受损神经细胞膜的修复，促进神经生长，参与轴突传递，维持神经系统的正常功能，改善脑细胞能量代谢，减轻细胞水肿及兴奋性氨基酸神经毒作用，提高脑组织局部血流，减少氧自由基生成，促进神经再生外源性神经节苷脂容易透过血脑屏障，尤其高浓度局限于受损病灶区域，可嵌入神经细胞膜中，模拟内源性神经节苷脂的一些功能，可以加快受损神经细胞的修复[7]。本研究B组在常规治疗的基础上应用神经节苷脂治疗，46例患者效果良好，有效率为71.88％，可以认为，在中枢神经受到损伤后，外源性的神经节苷脂通过血脑屏障作用到中枢神经元细胞膜，从而发挥相关的作用，使神经细胞对各种相关刺激做出相应的反应，修复受损的神经细胞。
本研究中C组患者术后接受了高压氧及神经节苷脂联合治疗，有效率高达84.42%，结果显示治疗有效率较A、B组均高，表明对于高血压脑出血行微创血肿清除术的患者，术后早期联合应用高压氧和神经节苷脂治疗在改善症状方面较单项应用效果更佳，可以显著提高患者生存质量，临床疗效显著，认为可以在临床上推广应用。
参考文献：
[1]Zia E，Hedblad B，Pessah RH，et a1． Blood pressure inrelation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Hypertensive hemorrhage：debated nomenclature is stillrelevant [J]. Stroke，2007，38（10）：2681-2685.
[2]周汉成，李杰，陈俊莲. CT引导下脑内血肿穿刺引流术治疗基底节区脑出血疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16（15）：32-34.
[3]Price RS，Kasner SE. Hypertension and hypertensive encephalopathy [J]. Handb Clin Neurol，2014，119：161-167.
[4]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志，1996，9（6）：381.
[5]廖昆，杨恒，岑武等. 不同术式高血压脑出血疗效分析[J]. 立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（3）：168-171.
[6]彭慧平，卢晓欣. 高压氧医学的发展现状[J]. 海南医学，2013，24（19）：2890-2893.
[7]杨志雄，杨仕光. 高血压脑出血术后应用神经节苷脂的临床疗效分析. 中国实用医药，2011，6（8）：31-33.
关键词：高压氧疗法；神经节苷脂；钻孔引流术；高血压脑出血
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是临床上常见的神经外科急重症，其致残率和致死率均较高，占脑卒中患者的10%-30%[1]。据报道病死率高达35％-52％，6个月后仅有约20％存活者能够生活自理[2]。HICH病理生理过程较复杂，其中血肿本身占位效应引起的机械性损伤及其周围血管继发性痉挛，局部脑组织的缺血、脑水肿等继发性损害是其最重要的病理生理变化[3]。微创钻孔引流术为治疗高血压脑出血的主要手段，但术后常伴有神经功能损害，从而影响患者的生存质量。我们通过对229例高血压脑出血手术患者的研究发现微创钻孔引流术联合高压氧、神经节苷脂治疗高血压脑出血疗效较好。
1 资料与方法
1.1临床资料
1．一般资料：收集我科2006年1月至2013年5月期间收治的高血压脑出血手术患者229例，男95例、女134例，年龄43～72岁（均经头颅CT检查确诊。排除严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，以及对神经节苷脂过敏或不耐受高压氧治疗者）。229例患者术后随机接受高压氧、神经节苷脂或联合治疗，其中A组88例术后接受高压氧治疗，B组64例术后接受了神经节苷脂治疗，以及C组77例接受了联合治疗。
2．临床表现：所有患者入院时皆有头痛、头昏等症状或不同程度意识障碍及明确的神经功能障碍体征如偏瘫、失语等。生命体征相对平稳，GCS评分均≥5分。排除脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直及伴有严重的原发疾病或智力障碍者。
3．影像學表现：①经CT扫描证实为自发性颅内出血；②初次CT扫描显示幕上血肿>30 ml，鞍上池无明显闭塞。血肿分布于基底节区，排除有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形破裂、脑外伤或肿瘤卒中所致及幕下脑出血者。
4．出血量分组：血肿量约30～105 ml，其中3O～50ml173例，50～100 ml 32例，>100ml 5例；血肿破入脑室19例；所有患者进行随机分组，两组患者GCS评分间无显著性差异（P>0.05，以上标准随机入选，采用t检验）。
5．手术方法：经CT确诊后立即行钻孔血肿穿刺引流术：全部病例均行局部麻醉，依据脑CT显示确定血肿穿刺层面，避开重要功能区，并测量穿刺点距血肿中心的距离，标记穿刺点，作0.5cm长皮肤切口，用直径4.5mm钻头钻透颅骨、硬膜，取10-12F硅胶管沿血肿中心方向置人血肿腔，拔出针芯见陈旧性血性液流出，用三通阀接无菌引流袋。血肿破入脑室者同时行侧脑室穿刺引流术。稳定6小时后向血肿腔内注入含尿激酶4万U的生理盐水5ml液化血肿，保留4 h后开放引流，1～2次/d，动态观察引流情况，确定复查头颅CT时间，观察血肿清除情况，血肿引流80％以上即可拔管。所有病例引流2～7d，平均4d。
1．2 治疗方法 三组均行微创血肿穿刺引流术，术后均给予常规治疗，如脱水、抗炎、营养支持治疗、预防并发症等，并予以正规康复训练。A组术后第7天开始行高压氧治疗，10d为1个疗程，共4个疗程。B组术后第2天静滴神经节苷脂注射液60 mg qd，14d为1个疗程，共2个疗程。C组术后第2天静滴神经节苷脂，第7天行高压氧治疗，方法同A、B组。
疗效评定标准：治疗前及治疗3个月后对三组进行神经功能缺损评分[4]，根据公式（治疗前-治疗后）/治疗前评分×100%判断疗效，≤30%为无效，>30%为有效。再采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。
1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，数据以“均数±标准差”表示，组间计量资料比较用t检验，计数资料比较用X2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效A组患者有效64例，有效率为72.72％；B组分别为46例、71.88％，C组分别为65例、84.42%，C组有效率分别与 A、B组比较，P均<0.05；A组与B组比较，P>0.05。
2.2 三组不同时间神经功能缺损评分比较结果见表1
表1三组治疗前后NIHSS评分比较（分均数±标准差）
分组 n 治疗前 治疗后3个月 治疗后6个月
A组 88 9.78±2.58 7.09±1.49 4.02±0.76
B组 64 9.85±2.47 7.15±1.38 4.15±0.69
C组 77 8.85±1.86 6.82±1.26 3.65±0.52
注：治疗前后NIHSS评分C组与A、B组比较，P均<0.05；A组与B组比较，P>0.05。
3 讨论
高血压脑出血是危害最严重的脑血管疾病之一，死亡率高达40％-70％[5]。颅内血肿微创清除术的优点在于以较小的脑组织损伤换取最大限度的清除血肿。血肿清除后虽然缓解了颅内压，改善了脑细胞受压后的缺氧状态，但脑出血后引起的脑缺血的体积可能超过血肿体积的数倍，成为血肿清除术后临床疗效不理想的原因之一。如何改善脑出血继发的脑缺血区的血供与氧供是进一步提高疗效的关键。微创术后早期即给予高压氧治疗，可迅速逆转脑出血后继发性脑缺氧、脑水肿、颅内高压等一系列病理变化，可快速提高脑组织的氧含量及氧储量，增加脑组织对缺血区受损细胞的供氧，通过改善神经细胞代谢，稳定植物神经功能，可以促进高血压脑出血后神经细胞功能的恢复[6]。本研究中A组患者在常规治疗的基础上行高压氧治疗，64例患者效果良好，有效率达72.72％。说明高压氧治疗可以改善患者术后的神经功能。
神经节苷脂是含有唾液酸的含糖神经鞘脂类物质，是人体细胞膜的组成部分，在神经系统中含量丰富，具有稳定细胞膜结构和功能，直接参与受损神经细胞膜的修复，促进神经生长，参与轴突传递，维持神经系统的正常功能，改善脑细胞能量代谢，减轻细胞水肿及兴奋性氨基酸神经毒作用，提高脑组织局部血流，减少氧自由基生成，促进神经再生外源性神经节苷脂容易透过血脑屏障，尤其高浓度局限于受损病灶区域，可嵌入神经细胞膜中，模拟内源性神经节苷脂的一些功能，可以加快受损神经细胞的修复[7]。本研究B组在常规治疗的基础上应用神经节苷脂治疗，46例患者效果良好，有效率为71.88％，可以认为，在中枢神经受到损伤后，外源性的神经节苷脂通过血脑屏障作用到中枢神经元细胞膜，从而发挥相关的作用，使神经细胞对各种相关刺激做出相应的反应，修复受损的神经细胞。
本研究中C组患者术后接受了高压氧及神经节苷脂联合治疗，有效率高达84.42%，结果显示治疗有效率较A、B组均高，表明对于高血压脑出血行微创血肿清除术的患者，术后早期联合应用高压氧和神经节苷脂治疗在改善症状方面较单项应用效果更佳，可以显著提高患者生存质量，临床疗效显著，认为可以在临床上推广应用。
参考文献：
[1]Zia E，Hedblad B，Pessah RH，et a1． Blood pressure inrelation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage. Hypertensive hemorrhage：debated nomenclature is stillrelevant [J]. Stroke，2007，38（10）：2681-2685.
[2]周汉成，李杰，陈俊莲. CT引导下脑内血肿穿刺引流术治疗基底节区脑出血疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16（15）：32-34.
[3]Price RS，Kasner SE. Hypertension and hypertensive encephalopathy [J]. Handb Clin Neurol，2014，119：161-167.
[4]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志，1996，9（6）：381.
[5]廖昆，杨恒，岑武等. 不同术式高血压脑出血疗效分析[J]. 立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（3）：168-171.
[6]彭慧平，卢晓欣. 高压氧医学的发展现状[J]. 海南医学，2013，24（19）：2890-2893.
[7]杨志雄，杨仕光. 高血压脑出血术后应用神经节苷脂的临床疗效分析. 中国实用医药，2011，6（8）：31-33.