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内容摘要：经实证研究发现，强制医疗制度运行过程中出现较多问题，存在犯罪事实认定难、精神病认定难、“有继续危害社会可能”认定难三大难题，由此又衍生诸多问题。究其根源，主要是强制医疗制度适用对象范围狭窄、程序衔接不畅、执行程序缺失等方面。故建议增加程序启动主体及程序启动的灵活性，明确人身危险性认定标准，增强庭审的对抗性，确立以安康医院为主体的执行模式，加强检察机关对公安机关、人民法院的监督。
关键词：强制医疗制度 精神病人 人身危险性
2013年1月1日修正后刑事诉讼法实施以来，刑事强制医疗作为新增的重要制度在司法实践中是否发挥预期作用，一直备受关注。笔者以2013年1月至2014年6月C市刑事强制医疗案件36件36人（其中已审结33件33人）为对象展开实证研究，查阅了案件证据卷、检察内卷等，主要收集了案件数据和访谈信息。
一、强制医疗制度实施过程中存在的三大困难
根据修正后的《刑事诉讼法》第284条，强制医疗案件在实体上必须满足三个条件：第一，肇事者的行为是刑法所规定的犯罪行为并造成危害;第二，肇事者是依法不负刑事责任的精神病人;第三，肇事者有继续危害社会的可能。上述三个条件层层递进，必须同时满足方能启动强制医疗程序。在实践中，因贯彻强制医疗制度的操作规范阙如，至少存在犯罪事实认定难、精神病认定难、“有继续危害社会的可能”认定难三大难题，导致实践中经常出现程序推进困难的现象。
（一）犯罪事实认定难
精神病人肇事案件具有特殊性，特点是精神病人的供述不能作为证据使用，相关案件缺少了重要的直接证据。样本中，仅有21件案件犯罪事实清楚，证据确实、充分，占总数的58.33%;有15件案件证据难以达到证据确实、充分的标准，占总数的41.66%。在后一类案件中，肇事精神病人无法陈述跟案件相关的任何情况，基于此公安机关无法查获相关物证。样本中故意杀人和故意伤害案有32件，其中26件案件中被害人死亡，占总数的72.22%，这些案件也没有被害人陈述，进一步加大了查清案件事实的难度。已审结的案件中尚有9件案件在案件事实不清、证据不足的情况下作出了强制医疗的决定。样本中仅有2件案件检察机关决定不提出强制医疗申请。
（二）精神病认定难
我国刑法和新刑诉法均未从法律层面上界定精神病。2012年《重性精神疾病管理治疗工作规范》规定，精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞等六类精神疾病，属于重性精神障碍。只有对符合一定条件的严重精神障碍患者才能实施非自愿住院治疗。对一般精神障碍患者，实行自愿原则。根据上述标准，只有达到严重精神疾病才能非自愿住院治疗，即强制医疗在医学上必须是肇事精神病人的精神疾病达到上述严重程度。患有心境障碍、应急相关障碍和酒精所致精神障碍的病人是否是属于强制医疗的对象，值得进一步研究。
根据修正后的《刑事诉讼法》第284条，精神病鉴定程序是强制医疗程序的必经环节，精神病鉴定意见也成为强制医疗程序中最为核心的证据。“我国刑事强制医疗程序在审理程序上基本采用了刑事案件的庭审程序。这就不可避免地遇到庭审形式化与书证中心主义的问题，而一旦刑事强制医疗程序的审理形式化，其过分依赖医疗鉴定意见的弊病就会凸显出来。”由于新刑诉法未规定被害人及其家属可以参与庭审，以致对精神病鉴定意见这一要件，在庭审中基本不能形成抗辩。样本中，有33件案件已做司法精神病鉴定，酒精所致精神障碍和应急相关障碍的病人各一名已被法院作出强制医疗决定;另有患心境障碍和酒精所致精神障碍的病人的案件各一件尚未办结。
修正后的《刑事诉讼法》在强制医疗程序中没有设置针对精神病鉴定意见的抗辩程序。尽管新刑诉法第146条、第192条赋予了犯罪嫌疑人、被害人在侦查阶段、审判阶段申请补充鉴定或者重新鉴定的权利，但这只是对鉴定意见抗辩的一般规定，对其在强制医疗程序中的特点考虑较为欠缺。鉴定意见抗辩程序缺失增加了精神病认定难度。由于精神病鉴定意见的专业性很强，司法人员普遍缺乏精神病学专业知识，在程序上没有建立对鉴定意见的有效抗辩机制，对鉴定意见的审查在很大程度上流于形式，对精神病的认定过分依赖医学鉴定意见，可能导致强制医疗案件裁判出现偏差。实践中对精神疾病的鉴定意见比较敏感，容易激发当事人及其家属的负面评价及情绪，设置抗辩机制意在从机制上缓解诉讼对抗，保障强制医疗程序顺利进行。
（三）“有继续危害社会可能”认定难
修正后的《刑事诉讼法》第284条中“有继续危害社会可能”规定了肇事者的人身危险性。至于由哪一主体来认定、什么情形属于有继续危害社会可能，以及具体的评定标准，立法和司法解释均未作明确规定，需要具体判断，一般有下列两种方式：（1）逆向推导，即利用涉案罪名来确定。强制医疗案件中涉及的案由集中在故意杀人和故意伤害这两类恶性暴力犯罪案件上。公安机关和检察院启动强制医疗案件往往以罪名轻重作为认定涉案精神病人是否有人身危险性的标准。这种认定方式在实践中几乎形成了共识，运用比较广泛，但是这一“标准”大大缩小了强制医疗制度适用的范围。（2）直接鉴定，即通过鉴定机构认定的暴力等级来确定。虽然暴力等级认定不能作为认定人身危险性的唯一标准，但可以作为有效参照。样本中只有5例精神病鉴定中有暴力等级认定，仅占案件总数的13.89%。其中4例暴力等级认定为5级，1例暴力等级认定为4级。大多数案件中，鉴定机构的鉴定书未作出暴力等级认定，这给不具备相关专业知识的司法人员认定人身危险性带来了困难。
二、强制医疗制度运行难题频现的原因
修正后的刑事诉讼法对强制医疗程序条文的规定过于简单，很多操作性的程序规范依然缺失。这不仅会制约程序本身功能的发挥，还会导致司法实践中有法难依，甚至程序虚置，进而为权力滥用和腐败滋生提供“温床”，违背设计强制医疗制度的初衷。 （一）刑事强制医疗程序对象范围狭窄
不符合刑事强制医疗程序条件的案件，主要有以下几种：一是现有证据无法证明犯罪事实，肇事精神病人有重大嫌疑且具有人身危险性的案件;二是限制刑事责任能力的精神病人，在承担减轻刑事责任之后，依旧应当纳入行政强制医疗，消除其人身危险性;三是“无主”精神病人，包括已经肇事的精神病人和尚未肇事但是有严重暴力倾向的精神病人。卢建平教授认为，我国强制医疗对象狭窄，应该将限制刑事责任能力的精神病人、不具有受审能力和服刑能力的精神病犯人、非暴力型肇祸行为的精神病人以及未危害公共安全和未严重危害公民人身安全肇事、肇祸精神病人，一同纳入强制医疗范围。扩大强制医疗的范围确实有一定的道理，但这不仅会增加诉讼成本，强制医疗也是一种对人权的限制，公权力介入的界限值得探讨。
（二）程序衔接不畅
1.强制医疗程序与普通程序关系不明。在普通程序中发现犯罪嫌疑人、被告人为无刑事责任能力的，需要启动强制医疗程序;强制医疗程序启动后，发现被申请人并非无责任能力的，需要启动普通程序。由于强制医疗程序的启动在侦查、审查起诉和审判阶段均可以提出，因此普通程序的终结也应当分为三种情况：侦查阶段公安机关需将原普通程序案件撤销后，启动强制医疗程序;审查起诉阶段检察机关需对肇事精神病人作出不起诉决定办结普通程序后，启动强制医疗程序;审判阶段人民法院需审查案件事实、宣告肇事精神病人无刑事责任能力作出无罪判决后，对其作出强制医疗决定。刑事普通程序与强制医疗程序存在互相转换的可能，而两种程序的转换涉及诸多问题，例如证据规则在两种程序间是否通用，律师在为精神病人提供法律援助时是否享有普通程序中规定的所有权利，如何终结已经展开的刑事追诉等。从强制医疗程序的衍生性和非诉性出发，应明确普通程序中所有证据以及诉讼关系均可以在强制医疗程序中运用。
2.临时性保护性措施与强制措施的适用不明确。公安机关据新刑诉法第285条第3款认为对临时性保护措施的适用有“自由选择权”，对实施暴力行为的精神病人“可以”采取临时性的保护性约束措施，也“可以不”采取临时保护性措施。样本中被刑事拘留的精神病人有19人，占57.58%。将有暴力危害的精神病人关押至看守所，存在伤害同所关押的其他人员的可能，且看守所没有必要的约束性治疗手段。故以这种方式进行“临时性保护”是否恰当值得商榷。
3.刑事强制医疗程序和行政强制医疗程序关系不明。对不符合刑事强制医疗条件的案件，由于一开始就没有采取行政强制医疗，形成了强制医疗适用的真空地带。样本中已审结的33件案件中，仅有23件中肇事精神病人最终进入刑事强制医疗程序，有10件案件无法进入刑事强制医疗程序。这10件强制医疗案件的涉案当事人往往具有暴力性，且完全符合行政强制医疗的条件，但是由于制度未有效衔接、存在制度漏洞等问题，导致无法衔接。
（三）执行程序存在较大缺失
首先，执行机构不明晰。我国精神卫生机构主要包括卫生部门举办的精神卫生服务机构、公安部门的安康医院、民政部门举办的精神病福利机构。新刑诉法解释仅笼统规定公安机关在收到法院的强制医疗决定书和执行通知书后负责送交强制医疗，但具体的强制医疗机构是专门性质的安康医院或者普通的精神病医院，却无明确具体规定。由于未明确规定安康医院是不负责刑事责任的精神病人强制医疗的执行机构，实践中执行机构并不统一，宜作统一规定。其次，执行强制医疗的费用，特别是精神病人住院期间的费用由哪一方负担不明确。这导致执行机构不愿接收病人，甚至未经法定程序解除强制医疗。再次，作为交付主体的公安机关承载着不能承受之重。对强制医疗的精神病人的执行工作，包括精神病人的强制押送和具体的强制医疗。最后，执行监督有名无实。对具体执行强制医疗决定的监督，现行法律的相关规定较为原则，造成检察机关监督权难以有效落实。
三、完善强制医疗制度的对策建议
针对上述问题，笔者认为从以下几个方面完善强制医疗制度。
（一）增加程序启动主体及程序启动的灵活性
从某种意义上说，刑事强制医疗程序只有保护价值，而无追究犯罪的价值取向。我国刑事强制医疗程序的启动权基本掌握在国家机关手中。从英美法系国家司法实践来看，控辩双方以及相关利害关系人均可以向法院提出被告人患精神病的主张，从而促使法院启动强制医疗程序。基于此，在立法上应当对程序启动主体适当地扩大而赋予程序启动一定的灵活性，即确保有利于被告人权利保护的利害关系人通过法定途径启动刑事强制医疗程序。强制医疗程序的逻辑落脚点和重心是“强制”而非“医疗”，故对于不可治愈型的不负刑事责任的精神病人，也宜纳入强制医疗对象的范畴。相应地，因其社会防卫和公益性质，也考虑到大多数精神病人及其家庭根本无力负担医疗费用，强制医疗的费用应从财政预算中拨付，以杜绝相关弊病。
（二）明晰“人身危险性”的认定标准
在评判精神病人的“人身危险性”时，应着重考虑“严重的肇事行为”与“较高的再犯可能性”。“严重的肇事行为”须满足三个要件，即第一，肇事行为依法应当被判处十年以上有期徒刑;第二，造成他人重伤乃至死亡等严重后果;第三，危害不特定公众的人身安全。“较高的再犯可能性”的认定包括以下几个方面：第一，精神病人和被害人的关系是否是导致暴力行为的唯一原因;第二，肇事精神病人是否具有较强的攻击性;第三，肇事精神病人是否没有辨认和自控能力;第四，肇事精神病人是否可控;第五，肇事精神病的精神病史和诊疗情况。人身危险性的评判与认定，应当依据案情，结合具体鉴定资格的精神病专家做出的精神病暴力程度鉴定和案件承办人做出的自由裁断。考察到现实需要，应当统一要求精神病鉴定意见书必须认定其暴力等级，这有待有关部门进一步明确。
（三）增强庭审的对抗性
应明确出庭人员和庭审权利：第一，强制医疗案件中检察官在出席法庭时，应当提供申请强制医疗程序的证据材料，同时应当对肇事精神病人当庭讯问，发表出庭意见。第二，建立被申请人及其家属和证人、专家证人出庭工作机制。检察官可以要求部分案件的被申请人出庭。特别是对患精神分裂症的被申请人，经鉴定具有受审能力的，检察官可以向合议庭申请要求被申请人出庭参与庭审。检察官可以要求鉴定人或者专家证人出庭作证。第三，明确民政部门的责任。在强制医疗案件中，对于“无主”精神病人，民政部门应当应当作为监护人参与强制医疗诉讼，发挥辅助救济作用。第四，被害人及其法定代理人、近亲属出庭制度。明确其在法庭上发表意见的权利，对于肇事精神病人是否是精神病、鉴定意见以及相关责任的认定提出意见。 （四）应确立以安康医院为主体的执行模式
虽然安康医院仍由公安机关主管，但强制医疗的决定权和解除权均属于人民法院，强制医疗的执行也要接受检察监督。确立安康医院作为主要执行单位，既有利于集中管理，便于公检法机关理顺强制医疗程序，又有利于政府集中投入资金，集中提高精神病人的约束和诊疗条件。在明确规定强制医疗的执行机构的同时，需要对公安机关将决定强制医疗的被申请人交付执行时应向安康医院提供相关手续及凭证。如强制医疗决定书、强制医疗执行通知书、强制医疗案件法医精神病鉴定意见书复印件以及强制医疗案件的各有关案卷材料复印件等。安康医院在对上述凭证进行审核后不得拒绝接收被申请强制医疗的人。同时安康医院也不能随意为强制医疗的被申请人办理出院，必须有法院的解除强制医疗决定书方能办理出院。强制医疗的费用应当以政府承担为主，被申请人个人及家属承担为辅，政府和被申请人个人及家庭按比例承担。对没有监护人和监护人没有监护能力的被申请人，由政府全额出资。政府出资主要由医疗保险，专项资金拨款承担，直接拨付给安康医院。
（五）加强检察监督
首先，加强对公安机关临时的保护性约束措施的监督。当公安机关应当采取保护措施而未采取的，应当通知公安机关采取临时的保护性约束措施;当公安机关采取的保护措施不符合比例原则时，检察院应当及时提出纠正意见，具体包括约束措施是否超过必要时间或有无体罚、虐待现象等。其次，加强对人民法院的检察监督。检察院对法院在强制医疗程序中监督可分为两个方面：一方面，加强检察院对法院强制医疗决定程序的监督。在法院开庭审理时，检察院应当派员出庭，发现法院在实体决定上有错误或庭审程序上有瑕疵时，检察官在庭审结束后应当及时提出书面纠正意见。另一方面，加强检察院对法院强制医疗解除程序的监督。如果检察院认为法院作出的继续强制医疗决定或者解除强制医疗决定不当的，应在收到决定书副本后及时向法院提出书面纠正意见，法院应当另行组成合议庭进行审理并及时作出决定。再次，在特殊医疗机构设立专门检察室或者巡视检察，为强制医疗行为增加一双“监督眼”，建立和完善强制医疗监督的新机制。派驻检察室和巡视检察的主要职责包括：对精神病人强制医疗行为进行全程监督;接受精神病人家属对强制治疗过程中医务人员的不当和违法犯罪行为的投诉、控告。最后，加强强制医疗评估效果的监督。建立医疗效果评估机制，设立由卫生行政人员、医学专家组成的医疗效果评估小组定期对精神病人的诊断效果进行评估，检察官可以作为监督方参与评估。
四、结论
综上所述，强制医疗制度运行过程中出现较多问题，存在犯罪事实认定难、精神病认定难、“有继续危害社会可能”认定难三大难题，由此又衍生诸多问题，如检察机关审查权和监督权难实现、监督乏力，法院庭审程序存在被虚化的倾向等问题，以致强制医疗程序实施过程、实施结果虚置。究其根源，主要是强制医疗制度适用对象范围狭窄、程序衔接不畅、对被害人及其近亲属合法权益的保障存在不足、执行程序缺失等方面。故本文建议，增加程序启动主体及程序启动的灵活性，明确人身危险性认定标准，增强庭审的对抗性，引入第三方异议审查机制，临时性强制措施以医疗为主、强制为辅，明确民政部门的责任，确立以安康医院为主体的执行模式，加强检察机关对公安机关、人民法院的监督。
关键词：强制医疗制度 精神病人 人身危险性
2013年1月1日修正后刑事诉讼法实施以来，刑事强制医疗作为新增的重要制度在司法实践中是否发挥预期作用，一直备受关注。笔者以2013年1月至2014年6月C市刑事强制医疗案件36件36人（其中已审结33件33人）为对象展开实证研究，查阅了案件证据卷、检察内卷等，主要收集了案件数据和访谈信息。
一、强制医疗制度实施过程中存在的三大困难
根据修正后的《刑事诉讼法》第284条，强制医疗案件在实体上必须满足三个条件：第一，肇事者的行为是刑法所规定的犯罪行为并造成危害;第二，肇事者是依法不负刑事责任的精神病人;第三，肇事者有继续危害社会的可能。上述三个条件层层递进，必须同时满足方能启动强制医疗程序。在实践中，因贯彻强制医疗制度的操作规范阙如，至少存在犯罪事实认定难、精神病认定难、“有继续危害社会的可能”认定难三大难题，导致实践中经常出现程序推进困难的现象。
（一）犯罪事实认定难
精神病人肇事案件具有特殊性，特点是精神病人的供述不能作为证据使用，相关案件缺少了重要的直接证据。样本中，仅有21件案件犯罪事实清楚，证据确实、充分，占总数的58.33%;有15件案件证据难以达到证据确实、充分的标准，占总数的41.66%。在后一类案件中，肇事精神病人无法陈述跟案件相关的任何情况，基于此公安机关无法查获相关物证。样本中故意杀人和故意伤害案有32件，其中26件案件中被害人死亡，占总数的72.22%，这些案件也没有被害人陈述，进一步加大了查清案件事实的难度。已审结的案件中尚有9件案件在案件事实不清、证据不足的情况下作出了强制医疗的决定。样本中仅有2件案件检察机关决定不提出强制医疗申请。
（二）精神病认定难
我国刑法和新刑诉法均未从法律层面上界定精神病。2012年《重性精神疾病管理治疗工作规范》规定，精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞等六类精神疾病，属于重性精神障碍。只有对符合一定条件的严重精神障碍患者才能实施非自愿住院治疗。对一般精神障碍患者，实行自愿原则。根据上述标准，只有达到严重精神疾病才能非自愿住院治疗，即强制医疗在医学上必须是肇事精神病人的精神疾病达到上述严重程度。患有心境障碍、应急相关障碍和酒精所致精神障碍的病人是否是属于强制医疗的对象，值得进一步研究。
根据修正后的《刑事诉讼法》第284条，精神病鉴定程序是强制医疗程序的必经环节，精神病鉴定意见也成为强制医疗程序中最为核心的证据。“我国刑事强制医疗程序在审理程序上基本采用了刑事案件的庭审程序。这就不可避免地遇到庭审形式化与书证中心主义的问题，而一旦刑事强制医疗程序的审理形式化，其过分依赖医疗鉴定意见的弊病就会凸显出来。”由于新刑诉法未规定被害人及其家属可以参与庭审，以致对精神病鉴定意见这一要件，在庭审中基本不能形成抗辩。样本中，有33件案件已做司法精神病鉴定，酒精所致精神障碍和应急相关障碍的病人各一名已被法院作出强制医疗决定;另有患心境障碍和酒精所致精神障碍的病人的案件各一件尚未办结。
修正后的《刑事诉讼法》在强制医疗程序中没有设置针对精神病鉴定意见的抗辩程序。尽管新刑诉法第146条、第192条赋予了犯罪嫌疑人、被害人在侦查阶段、审判阶段申请补充鉴定或者重新鉴定的权利，但这只是对鉴定意见抗辩的一般规定，对其在强制医疗程序中的特点考虑较为欠缺。鉴定意见抗辩程序缺失增加了精神病认定难度。由于精神病鉴定意见的专业性很强，司法人员普遍缺乏精神病学专业知识，在程序上没有建立对鉴定意见的有效抗辩机制，对鉴定意见的审查在很大程度上流于形式，对精神病的认定过分依赖医学鉴定意见，可能导致强制医疗案件裁判出现偏差。实践中对精神疾病的鉴定意见比较敏感，容易激发当事人及其家属的负面评价及情绪，设置抗辩机制意在从机制上缓解诉讼对抗，保障强制医疗程序顺利进行。
（三）“有继续危害社会可能”认定难
修正后的《刑事诉讼法》第284条中“有继续危害社会可能”规定了肇事者的人身危险性。至于由哪一主体来认定、什么情形属于有继续危害社会可能，以及具体的评定标准，立法和司法解释均未作明确规定，需要具体判断，一般有下列两种方式：（1）逆向推导，即利用涉案罪名来确定。强制医疗案件中涉及的案由集中在故意杀人和故意伤害这两类恶性暴力犯罪案件上。公安机关和检察院启动强制医疗案件往往以罪名轻重作为认定涉案精神病人是否有人身危险性的标准。这种认定方式在实践中几乎形成了共识，运用比较广泛，但是这一“标准”大大缩小了强制医疗制度适用的范围。（2）直接鉴定，即通过鉴定机构认定的暴力等级来确定。虽然暴力等级认定不能作为认定人身危险性的唯一标准，但可以作为有效参照。样本中只有5例精神病鉴定中有暴力等级认定，仅占案件总数的13.89%。其中4例暴力等级认定为5级，1例暴力等级认定为4级。大多数案件中，鉴定机构的鉴定书未作出暴力等级认定，这给不具备相关专业知识的司法人员认定人身危险性带来了困难。
二、强制医疗制度运行难题频现的原因
修正后的刑事诉讼法对强制医疗程序条文的规定过于简单，很多操作性的程序规范依然缺失。这不仅会制约程序本身功能的发挥，还会导致司法实践中有法难依，甚至程序虚置，进而为权力滥用和腐败滋生提供“温床”，违背设计强制医疗制度的初衷。 （一）刑事强制医疗程序对象范围狭窄
不符合刑事强制医疗程序条件的案件，主要有以下几种：一是现有证据无法证明犯罪事实，肇事精神病人有重大嫌疑且具有人身危险性的案件;二是限制刑事责任能力的精神病人，在承担减轻刑事责任之后，依旧应当纳入行政强制医疗，消除其人身危险性;三是“无主”精神病人，包括已经肇事的精神病人和尚未肇事但是有严重暴力倾向的精神病人。卢建平教授认为，我国强制医疗对象狭窄，应该将限制刑事责任能力的精神病人、不具有受审能力和服刑能力的精神病犯人、非暴力型肇祸行为的精神病人以及未危害公共安全和未严重危害公民人身安全肇事、肇祸精神病人，一同纳入强制医疗范围。扩大强制医疗的范围确实有一定的道理，但这不仅会增加诉讼成本，强制医疗也是一种对人权的限制，公权力介入的界限值得探讨。
（二）程序衔接不畅
1.强制医疗程序与普通程序关系不明。在普通程序中发现犯罪嫌疑人、被告人为无刑事责任能力的，需要启动强制医疗程序;强制医疗程序启动后，发现被申请人并非无责任能力的，需要启动普通程序。由于强制医疗程序的启动在侦查、审查起诉和审判阶段均可以提出，因此普通程序的终结也应当分为三种情况：侦查阶段公安机关需将原普通程序案件撤销后，启动强制医疗程序;审查起诉阶段检察机关需对肇事精神病人作出不起诉决定办结普通程序后，启动强制医疗程序;审判阶段人民法院需审查案件事实、宣告肇事精神病人无刑事责任能力作出无罪判决后，对其作出强制医疗决定。刑事普通程序与强制医疗程序存在互相转换的可能，而两种程序的转换涉及诸多问题，例如证据规则在两种程序间是否通用，律师在为精神病人提供法律援助时是否享有普通程序中规定的所有权利，如何终结已经展开的刑事追诉等。从强制医疗程序的衍生性和非诉性出发，应明确普通程序中所有证据以及诉讼关系均可以在强制医疗程序中运用。
2.临时性保护性措施与强制措施的适用不明确。公安机关据新刑诉法第285条第3款认为对临时性保护措施的适用有“自由选择权”，对实施暴力行为的精神病人“可以”采取临时性的保护性约束措施，也“可以不”采取临时保护性措施。样本中被刑事拘留的精神病人有19人，占57.58%。将有暴力危害的精神病人关押至看守所，存在伤害同所关押的其他人员的可能，且看守所没有必要的约束性治疗手段。故以这种方式进行“临时性保护”是否恰当值得商榷。
3.刑事强制医疗程序和行政强制医疗程序关系不明。对不符合刑事强制医疗条件的案件，由于一开始就没有采取行政强制医疗，形成了强制医疗适用的真空地带。样本中已审结的33件案件中，仅有23件中肇事精神病人最终进入刑事强制医疗程序，有10件案件无法进入刑事强制医疗程序。这10件强制医疗案件的涉案当事人往往具有暴力性，且完全符合行政强制医疗的条件，但是由于制度未有效衔接、存在制度漏洞等问题，导致无法衔接。
（三）执行程序存在较大缺失
首先，执行机构不明晰。我国精神卫生机构主要包括卫生部门举办的精神卫生服务机构、公安部门的安康医院、民政部门举办的精神病福利机构。新刑诉法解释仅笼统规定公安机关在收到法院的强制医疗决定书和执行通知书后负责送交强制医疗，但具体的强制医疗机构是专门性质的安康医院或者普通的精神病医院，却无明确具体规定。由于未明确规定安康医院是不负责刑事责任的精神病人强制医疗的执行机构，实践中执行机构并不统一，宜作统一规定。其次，执行强制医疗的费用，特别是精神病人住院期间的费用由哪一方负担不明确。这导致执行机构不愿接收病人，甚至未经法定程序解除强制医疗。再次，作为交付主体的公安机关承载着不能承受之重。对强制医疗的精神病人的执行工作，包括精神病人的强制押送和具体的强制医疗。最后，执行监督有名无实。对具体执行强制医疗决定的监督，现行法律的相关规定较为原则，造成检察机关监督权难以有效落实。
三、完善强制医疗制度的对策建议
针对上述问题，笔者认为从以下几个方面完善强制医疗制度。
（一）增加程序启动主体及程序启动的灵活性
从某种意义上说，刑事强制医疗程序只有保护价值，而无追究犯罪的价值取向。我国刑事强制医疗程序的启动权基本掌握在国家机关手中。从英美法系国家司法实践来看，控辩双方以及相关利害关系人均可以向法院提出被告人患精神病的主张，从而促使法院启动强制医疗程序。基于此，在立法上应当对程序启动主体适当地扩大而赋予程序启动一定的灵活性，即确保有利于被告人权利保护的利害关系人通过法定途径启动刑事强制医疗程序。强制医疗程序的逻辑落脚点和重心是“强制”而非“医疗”，故对于不可治愈型的不负刑事责任的精神病人，也宜纳入强制医疗对象的范畴。相应地，因其社会防卫和公益性质，也考虑到大多数精神病人及其家庭根本无力负担医疗费用，强制医疗的费用应从财政预算中拨付，以杜绝相关弊病。
（二）明晰“人身危险性”的认定标准
在评判精神病人的“人身危险性”时，应着重考虑“严重的肇事行为”与“较高的再犯可能性”。“严重的肇事行为”须满足三个要件，即第一，肇事行为依法应当被判处十年以上有期徒刑;第二，造成他人重伤乃至死亡等严重后果;第三，危害不特定公众的人身安全。“较高的再犯可能性”的认定包括以下几个方面：第一，精神病人和被害人的关系是否是导致暴力行为的唯一原因;第二，肇事精神病人是否具有较强的攻击性;第三，肇事精神病人是否没有辨认和自控能力;第四，肇事精神病人是否可控;第五，肇事精神病的精神病史和诊疗情况。人身危险性的评判与认定，应当依据案情，结合具体鉴定资格的精神病专家做出的精神病暴力程度鉴定和案件承办人做出的自由裁断。考察到现实需要，应当统一要求精神病鉴定意见书必须认定其暴力等级，这有待有关部门进一步明确。
（三）增强庭审的对抗性
应明确出庭人员和庭审权利：第一，强制医疗案件中检察官在出席法庭时，应当提供申请强制医疗程序的证据材料，同时应当对肇事精神病人当庭讯问，发表出庭意见。第二，建立被申请人及其家属和证人、专家证人出庭工作机制。检察官可以要求部分案件的被申请人出庭。特别是对患精神分裂症的被申请人，经鉴定具有受审能力的，检察官可以向合议庭申请要求被申请人出庭参与庭审。检察官可以要求鉴定人或者专家证人出庭作证。第三，明确民政部门的责任。在强制医疗案件中，对于“无主”精神病人，民政部门应当应当作为监护人参与强制医疗诉讼，发挥辅助救济作用。第四，被害人及其法定代理人、近亲属出庭制度。明确其在法庭上发表意见的权利，对于肇事精神病人是否是精神病、鉴定意见以及相关责任的认定提出意见。 （四）应确立以安康医院为主体的执行模式
虽然安康医院仍由公安机关主管，但强制医疗的决定权和解除权均属于人民法院，强制医疗的执行也要接受检察监督。确立安康医院作为主要执行单位，既有利于集中管理，便于公检法机关理顺强制医疗程序，又有利于政府集中投入资金，集中提高精神病人的约束和诊疗条件。在明确规定强制医疗的执行机构的同时，需要对公安机关将决定强制医疗的被申请人交付执行时应向安康医院提供相关手续及凭证。如强制医疗决定书、强制医疗执行通知书、强制医疗案件法医精神病鉴定意见书复印件以及强制医疗案件的各有关案卷材料复印件等。安康医院在对上述凭证进行审核后不得拒绝接收被申请强制医疗的人。同时安康医院也不能随意为强制医疗的被申请人办理出院，必须有法院的解除强制医疗决定书方能办理出院。强制医疗的费用应当以政府承担为主，被申请人个人及家属承担为辅，政府和被申请人个人及家庭按比例承担。对没有监护人和监护人没有监护能力的被申请人，由政府全额出资。政府出资主要由医疗保险，专项资金拨款承担，直接拨付给安康医院。
（五）加强检察监督
首先，加强对公安机关临时的保护性约束措施的监督。当公安机关应当采取保护措施而未采取的，应当通知公安机关采取临时的保护性约束措施;当公安机关采取的保护措施不符合比例原则时，检察院应当及时提出纠正意见，具体包括约束措施是否超过必要时间或有无体罚、虐待现象等。其次，加强对人民法院的检察监督。检察院对法院在强制医疗程序中监督可分为两个方面：一方面，加强检察院对法院强制医疗决定程序的监督。在法院开庭审理时，检察院应当派员出庭，发现法院在实体决定上有错误或庭审程序上有瑕疵时，检察官在庭审结束后应当及时提出书面纠正意见。另一方面，加强检察院对法院强制医疗解除程序的监督。如果检察院认为法院作出的继续强制医疗决定或者解除强制医疗决定不当的，应在收到决定书副本后及时向法院提出书面纠正意见，法院应当另行组成合议庭进行审理并及时作出决定。再次，在特殊医疗机构设立专门检察室或者巡视检察，为强制医疗行为增加一双“监督眼”，建立和完善强制医疗监督的新机制。派驻检察室和巡视检察的主要职责包括：对精神病人强制医疗行为进行全程监督;接受精神病人家属对强制治疗过程中医务人员的不当和违法犯罪行为的投诉、控告。最后，加强强制医疗评估效果的监督。建立医疗效果评估机制，设立由卫生行政人员、医学专家组成的医疗效果评估小组定期对精神病人的诊断效果进行评估，检察官可以作为监督方参与评估。
四、结论
综上所述，强制医疗制度运行过程中出现较多问题，存在犯罪事实认定难、精神病认定难、“有继续危害社会可能”认定难三大难题，由此又衍生诸多问题，如检察机关审查权和监督权难实现、监督乏力，法院庭审程序存在被虚化的倾向等问题，以致强制医疗程序实施过程、实施结果虚置。究其根源，主要是强制医疗制度适用对象范围狭窄、程序衔接不畅、对被害人及其近亲属合法权益的保障存在不足、执行程序缺失等方面。故本文建议，增加程序启动主体及程序启动的灵活性，明确人身危险性认定标准，增强庭审的对抗性，引入第三方异议审查机制，临时性强制措施以医疗为主、强制为辅，明确民政部门的责任，确立以安康医院为主体的执行模式，加强检察机关对公安机关、人民法院的监督。