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护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录,是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料,是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映,要求记录客观真实、连续完整、准确及时、规范统一[1]。传统的护理记录单的护理记录内容呈文书式体现,对护士的专科知识及语言组织能力要求较高。由于护士对书写要求的理解不尽相同,很难做到护理记录统一化、规范化,而且护士每天都要花费大量的时间和精力用于书写,重复书写的内容过多,减少了护士直接服务于患者的时间,影响了护理质量。因此,如何使护理记录规范化、科学化、简单化,