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【摘要】：目的：比较低温等离子消融、YAG激光辅助鼻内镜下鼻中隔矫正术治疗持续变应性鼻炎的临床疗效。方法：选取76例伴鼻中隔偏曲的变应性鼻炎患者，按时数字表法分为两组，各38例，观察组在鼻中隔矫正术后给予低温低离子消融治疗，对照组在鼻中隔矫正术后给予YACJ激光治疗，比较两组治疗效果及临床症状评分。结果：观察组术后4周、1年有效率均明显高于对照组（ 97.37% VS 84.21%，94.74% VS 71.05%）；喷嚏、流涕、鼻塞、鼻瘁评分均低于对照组（0.53±0.08 VS0.96±0.11，0.44±0.06VS0.98±0.13，0.52±0.07 VS 0.95±0.11，0.47±0.06 VS 0.86±0.09）。结论：低温等离子消融辅助鼻内镜下鼻中隔矫正术有助于改善患者临床症状，提高治疗效果。
【关键词】：鼻中隔矫正术 低温等离子消融 YACJ激光 变应性鼻炎
变应性鼻炎（allergic rhiniLis，AR）是指特异性个体与致敏原接触后通过免疫球蛋白（IgE）介导的递质（主要是组胺）释放，同时存在多种免疫活性细胞及细胞因子共同参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。临床典型症状表现为清水样鼻涕、陈发性喷嚏以及鼻塞、鼻痒。目前，虽然变应性鼻炎虽然采用药物治疗及免疫取得了较大进展，但仍然存在一些患者特别是同时伴有鼻中隔偏曲的患者治疗疗效不满意。本研究对收治的AR患者分别采用低温低离子消融、YAG激光辅助鼻内镜下鼻中隔矫正术治疗，对其疗效进行比较，旨在为AR临床治疗提供一定的资料。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年6月- 2013年6月收治的76例伴鼻中隔偏曲的AR患者，其中男45例，女31例；年龄18-57岁，平均年龄（30.6±4.2）岁。所有患者均符合2004年兰州中华医学会耳鼻咽喉分会制定的“变应性鼻炎诊治原则和推荐方案”，且均伴有不同程度鼻中隔偏曲。在进行治疗前，所有患者均采用抗组胺药及激素类药物治疗，疗效较差。鼻中隔偏曲类型：“棘”型弯曲12例、“S”型偏曲19例、“嵴”型弯曲6例、“C”型偏曲39例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各38例，两组患者年龄、性别、鼻中隔偏曲类型等资料比较差异无统计学意义明显差异fP>0.05）。
1.2方法所有患者均给予鼻内镜下鼻中隔矫正术：患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，用1%丁卡因肾上腺素棉片在鼻内镜直视下鼻腔粘膜充分表面麻醉后，于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处于用20%利多卡因（其中含1：1000盐酸肾上腺素），下鼻甲侵润麻醉；于黏膜与鼻中隔左侧皮肤交界处作一弧形切口；用小剥离子由鼻腔顶起，至鼻腔底部止，分离左侧黏软骨膜，使需要切除的鼻中隔嵴突、骨棘或筛骨垂直板得以充分暴露；“田”字形分切偏曲的鼻中隔软骨，将各小块间切除间宽约2-4mm的软骨条，同时将仍在对侧黏软骨膜附着的鼻中隔软骨向中线推，从而使鼻中隔平直；间断鼻中隔软骨与筛骨垂直板之间的连接；自筛骨垂直板前缘开始进行对侧黏骨膜分离；用咬骨钳在充分分离后将偏曲的部分犁骨和筛骨垂直板切除；将鼻底的部分腭骨鼻嵴凿除后，给予充分止血、复位黏骨膜，确定鼻中隔居中、平直后进行切口缝合。观察组在鼻中隔矫正术后给予低温低离子消融治疗：采用来自德国的BM780Ⅱ型双极低温等离子射频消融仪，功率设定为4挡，分别于下鼻甲前端、下缘以及后端选取2-3点，在黏膜下使用刀头持续4 - 5s潜行lcm左右，发现下鼻甲缩小、鼻腔通气好，则可结束手术，给予膨胀海绵填塞于双侧鼻腔，l周后进行鼻内镜下鼻腔清理。对照组在鼻中隔矫正术后给予YAC激光治疗：将YAC激光光纤在鼻内镜直视下导人鼻腔后端，将光线尖端与蝶腭孔区对准后，对其黏膜进行烧灼，一般直径为lcm左右，将蝶腭神经切断，然后采用YAC激光对鼻中隔前上方、游离缘下端、下鼻甲前端以及后方进行烧灼直至黏膜表面有白色表浅结痂形成，并且需要对鼻丘处粘膜进行烧灼。
1.3疗效判定标准
参照《变应性鼻炎的诊断和治疗指南（2009年，武夷山）》中的临床症状评分对治疗4周后患者临床症状进行评价：喷嚏：连续打喷嚏3-9次为1分、10-15次为2分、超过15次为3分；流涕：每日擤鼻次数少于4次为1分、5-10次为2分、超过10次为3分；鼻塞：偶发为1分，全天均用口呼吸为3分，两者之间为2分；鼻痒：间歇发作为1分，伴有蚁行感、可以忍受为2分，症状难以忍受为3分。 根据积分下降指数评估治疗效果，分为显效（积分下降指数≥51%）、有效（积分下降指数≥21%）、无效（积分下降指数<20%）三个等级，有效率为显效加有效之和。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，临床症状等计量资料用（±s）表示，采用t进行检验；治疗效果等计数资料用[n（%）]表示，采用卡方进行检验，以P<0.05表示比较差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果比较
观察组术后4周显效显效33例，有效4例，术后1年时显效28例，有效8例，均明显高于对照组fP<0.05）。见表l。
2.2两组临床症状和体征评分比较
治疗后，观察组患者的喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒评分均低于对照组（P<0.05），见表2。
表2两组患者治疗后临床症状和体征比较（±s）
3讨论
AR属于一种Ⅳ型变态反应性疾病，其发病机制不仅与抗原抗体反应存在关系，同时与副交感神经兴奋性异常增高之间存在密切相关。翼管神经及筛前神经分布于鼻中隔及鼻腔外侧壁，均含有副交感神经纤维，兴奋时会有乙酰胆碱至局部释放，导致血管扩张、血流增加、腺体分泌，造成患者出现喷嚏、流涕、鼻痒等症状。鼻中隔偏曲与AR发病存在着密切关系，鼻中隔偏曲不仅会导致鼻腔机械性阻塞，同时能够长期不平衡刺激两侧鼻腔，造成异常神经反射，从而使临床症状加剧。AR患者合并鼻中隔偏曲，一般均伴有双下甲黏膜肥厚，下鼻甲黏膜中具有丰富的胆碱能神经节细胞，其对于腺体的分泌和血管舒张具有重要作用。鼻丘被认为是AR发作的扳机点和敏感区。
目前，虽然变应性鼻炎虽然采用药物治疗及免疫取得了较大进展，但仍然存在一些患者特别是同时伴有鼻中隔偏曲的患者治疗疗效不满意。采用鼻中隔矫正术通过对部分副交感纤维的破坏、喷嚏反射弧传人通路阻断，使鼻对外界不良刺激的敏感性降低，从而有效改善患者临床症状。YAC激光是通过激发高能量激光使组织瞬间升温并发生凝固、分解、碳化。YAG激光的切割效率较高，但深度不宜把握，容易对周围正常组织造成损害，本文研究中，对照组者治疗后喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒评分虽均 低温等离子消融采用的是通过等离子刀带电粒子所带能力产生热效应，分解靶组织中细胞打开分子键，使其成为低分子量气体、小分子、原子的原理。等离子电刀能够将温度精确控制在40-700C，这样不仅能够使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩、组织减容，并且不会对表皮黏膜造成损伤。射频消融术可以破坏副交感神经末梢，使神经末梢敏感性降低，减少肥大细胞脱颗粒过程，减少释放乙酰胆碱，降低腺体分泌，减轻血管扩张，减轻炎症反应，促进组织水肿吸收，缩小下鼻甲，改善鼻腔通气。本文研究表明，观察组术后4周及术后1年治疗疗效均高于对照组，提示低温等离子消融可有效持续变应性鼻炎的治疗效果。
综上所述，低温等离子消融辅助鼻内镜下鼻中隔矫正术有助于改善患者临床症状，提高治疗效果，当然这一结论有待于扩大样本进行更深入的研究。
【关键词】：鼻中隔矫正术 低温等离子消融 YACJ激光 变应性鼻炎
变应性鼻炎（allergic rhiniLis，AR）是指特异性个体与致敏原接触后通过免疫球蛋白（IgE）介导的递质（主要是组胺）释放，同时存在多种免疫活性细胞及细胞因子共同参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。临床典型症状表现为清水样鼻涕、陈发性喷嚏以及鼻塞、鼻痒。目前，虽然变应性鼻炎虽然采用药物治疗及免疫取得了较大进展，但仍然存在一些患者特别是同时伴有鼻中隔偏曲的患者治疗疗效不满意。本研究对收治的AR患者分别采用低温低离子消融、YAG激光辅助鼻内镜下鼻中隔矫正术治疗，对其疗效进行比较，旨在为AR临床治疗提供一定的资料。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2011年6月- 2013年6月收治的76例伴鼻中隔偏曲的AR患者，其中男45例，女31例；年龄18-57岁，平均年龄（30.6±4.2）岁。所有患者均符合2004年兰州中华医学会耳鼻咽喉分会制定的“变应性鼻炎诊治原则和推荐方案”，且均伴有不同程度鼻中隔偏曲。在进行治疗前，所有患者均采用抗组胺药及激素类药物治疗，疗效较差。鼻中隔偏曲类型：“棘”型弯曲12例、“S”型偏曲19例、“嵴”型弯曲6例、“C”型偏曲39例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各38例，两组患者年龄、性别、鼻中隔偏曲类型等资料比较差异无统计学意义明显差异fP>0.05）。
1.2方法所有患者均给予鼻内镜下鼻中隔矫正术：患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，用1%丁卡因肾上腺素棉片在鼻内镜直视下鼻腔粘膜充分表面麻醉后，于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处于用20%利多卡因（其中含1：1000盐酸肾上腺素），下鼻甲侵润麻醉；于黏膜与鼻中隔左侧皮肤交界处作一弧形切口；用小剥离子由鼻腔顶起，至鼻腔底部止，分离左侧黏软骨膜，使需要切除的鼻中隔嵴突、骨棘或筛骨垂直板得以充分暴露；“田”字形分切偏曲的鼻中隔软骨，将各小块间切除间宽约2-4mm的软骨条，同时将仍在对侧黏软骨膜附着的鼻中隔软骨向中线推，从而使鼻中隔平直；间断鼻中隔软骨与筛骨垂直板之间的连接；自筛骨垂直板前缘开始进行对侧黏骨膜分离；用咬骨钳在充分分离后将偏曲的部分犁骨和筛骨垂直板切除；将鼻底的部分腭骨鼻嵴凿除后，给予充分止血、复位黏骨膜，确定鼻中隔居中、平直后进行切口缝合。观察组在鼻中隔矫正术后给予低温低离子消融治疗：采用来自德国的BM780Ⅱ型双极低温等离子射频消融仪，功率设定为4挡，分别于下鼻甲前端、下缘以及后端选取2-3点，在黏膜下使用刀头持续4 - 5s潜行lcm左右，发现下鼻甲缩小、鼻腔通气好，则可结束手术，给予膨胀海绵填塞于双侧鼻腔，l周后进行鼻内镜下鼻腔清理。对照组在鼻中隔矫正术后给予YAC激光治疗：将YAC激光光纤在鼻内镜直视下导人鼻腔后端，将光线尖端与蝶腭孔区对准后，对其黏膜进行烧灼，一般直径为lcm左右，将蝶腭神经切断，然后采用YAC激光对鼻中隔前上方、游离缘下端、下鼻甲前端以及后方进行烧灼直至黏膜表面有白色表浅结痂形成，并且需要对鼻丘处粘膜进行烧灼。
1.3疗效判定标准
参照《变应性鼻炎的诊断和治疗指南（2009年，武夷山）》中的临床症状评分对治疗4周后患者临床症状进行评价：喷嚏：连续打喷嚏3-9次为1分、10-15次为2分、超过15次为3分；流涕：每日擤鼻次数少于4次为1分、5-10次为2分、超过10次为3分；鼻塞：偶发为1分，全天均用口呼吸为3分，两者之间为2分；鼻痒：间歇发作为1分，伴有蚁行感、可以忍受为2分，症状难以忍受为3分。 根据积分下降指数评估治疗效果，分为显效（积分下降指数≥51%）、有效（积分下降指数≥21%）、无效（积分下降指数<20%）三个等级，有效率为显效加有效之和。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，临床症状等计量资料用（±s）表示，采用t进行检验；治疗效果等计数资料用[n（%）]表示，采用卡方进行检验，以P<0.05表示比较差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果比较
观察组术后4周显效显效33例，有效4例，术后1年时显效28例，有效8例，均明显高于对照组fP<0.05）。见表l。
2.2两组临床症状和体征评分比较
治疗后，观察组患者的喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒评分均低于对照组（P<0.05），见表2。
表2两组患者治疗后临床症状和体征比较（±s）
3讨论
AR属于一种Ⅳ型变态反应性疾病，其发病机制不仅与抗原抗体反应存在关系，同时与副交感神经兴奋性异常增高之间存在密切相关。翼管神经及筛前神经分布于鼻中隔及鼻腔外侧壁，均含有副交感神经纤维，兴奋时会有乙酰胆碱至局部释放，导致血管扩张、血流增加、腺体分泌，造成患者出现喷嚏、流涕、鼻痒等症状。鼻中隔偏曲与AR发病存在着密切关系，鼻中隔偏曲不仅会导致鼻腔机械性阻塞，同时能够长期不平衡刺激两侧鼻腔，造成异常神经反射，从而使临床症状加剧。AR患者合并鼻中隔偏曲，一般均伴有双下甲黏膜肥厚，下鼻甲黏膜中具有丰富的胆碱能神经节细胞，其对于腺体的分泌和血管舒张具有重要作用。鼻丘被认为是AR发作的扳机点和敏感区。
目前，虽然变应性鼻炎虽然采用药物治疗及免疫取得了较大进展，但仍然存在一些患者特别是同时伴有鼻中隔偏曲的患者治疗疗效不满意。采用鼻中隔矫正术通过对部分副交感纤维的破坏、喷嚏反射弧传人通路阻断，使鼻对外界不良刺激的敏感性降低，从而有效改善患者临床症状。YAC激光是通过激发高能量激光使组织瞬间升温并发生凝固、分解、碳化。YAG激光的切割效率较高，但深度不宜把握，容易对周围正常组织造成损害，本文研究中，对照组者治疗后喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒评分虽均
综上所述，低温等离子消融辅助鼻内镜下鼻中隔矫正术有助于改善患者临床症状，提高治疗效果，当然这一结论有待于扩大样本进行更深入的研究。