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【摘要】 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的以关节滑膜慢性炎症病变为主的慢性全身性自身免疫疾病，其特征症状为对称性，周围性多个关节慢性炎症性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续反复发作过程，还影响到心、肺、血管等器官。女性发病多于男性，发作期与缓解期交替，致残率高。它可发生在任何年龄，发病高峰年龄为3O--5O岁。女性和男性发病率之比为2：1—3：1，其患病率随年龄的增加而增加。现代医学认为RA主要是由于多种因素引起的自身免疫反应性炎症，其中细胞免疫与体液免疫共同参与。
【关键词】 类风湿关节炎；中西医 治疗
1 西药治疗
1.1 一线药：非甾体药。使用时应根据病情个别选药；治疗目的不同选择不同的剂量；不应同时联合应用2种以上药治疗；使用3～4周后才能对药效作出评价；注意护胃。常用药物有：①布洛芬片或芬必得胶囊。②双氯芬酸肠溶片。③赛莱昔布胶囊。④双氯芬酸栓塞肛外用；或吲哚美辛栓。
1.2 二线药：慢作用抗风湿药物，可改善病情。一旦确诊，主张早期应用；长期应用，疗程至少半年，甚至更长；使用过程注意复查肝肾功能、血常规等。常用药物为：①甲氨蝶呤片甲氨蝶呤注射剂静脉推注或静脉滴注。②柳氮磺胺吡啶片。③雷公藤多甙片。Leflunomide、Etanercept、Infliximab、Minocycline做为抗类风湿二线药也正式加入指南。Leflunomide是一种新型免疫调节剂，主要通过抑制嘧啶核苷的从头合成途径及酪氨酸信号传导抑制T细胞激活与增殖，减轻炎症反应，并可能有一定抗EBV、CMV病毒作用。指南推荐维持量10－20mg/d，而有文献证明每周给药一次同样有效，4—6周起效，12周疗效明显，主要副作用为胃肠反应及肝酶升高。四环素类抗生素如Minocycline是另一类新兴抗RA二线药，文献报道其可抑制HLA-DR4＋类风湿患者的病情进展。但这些新型慢作用药应用于临床时间尚短，其长期安全性及确切疗效还需进一步评价。新指南同时强调DMARD联合用药方案的重要性。文献报道MTX＋SSZ＋HCQ、MTX＋环孢素、MTX＋Leflunomide、MTX与Etanercept或Infliximab等联合用药方案有效且安全。目前更有效的联合用药方案尚有待进一步研究。
1.3 三线药：糖皮质激素。主张根据病情小剂量使用时间1～3个月；注意护胃及其严重的并发症。免疫吸附治疗2002年ACR治疗指南正式把免疫吸附治疗列入RA治疗方案之中，用于DMARD治疗无效或不能耐受DMARD治疗的成年RA患者，推荐每周一次，连续12周。
1.4 生物治疗：随着生命科学的发展，生物制剂治疗RA取得了飞速发展，大量文献证实抗TNF制剂Infliximab、Etanercept治疗类风湿的有效性。欧洲及北美多项随机双盲临床试验证明全人源化抗TNFαmAB（Adalimumab）合用或不合用MTX可明显改善RA患者症状及体征，ACR20、ACR50、ACR70有效率明显高于对照组，并具有免疫原性低的优点，可能是一种更有希望的新型生物制剂。
2 中药治疗
根据《中医病症诊断疗效标准》中虺痹的诊断依据诊断，均为风寒湿阻型。主要症候：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。方药组成，现国内专家不断探索新的方药组成，以期达到更好的治疗效果，例如何守再配方：川乌6g、麻黄12g、白芍60g、黄芪30g、生甘草12g，并随证加减，风邪偏重者加防风、络石藤、海风藤、青风藤等，湿邪偏重者加防己、威灵仙、木鳖子、独活、羌活等；寒邪偏重者加细辛、千姜等。有兼证者，兼血瘀者加乳香、没药、红花、三七、穿山甲、皂角刺等；兼痰浊阻滞者加陈皮、茯苓；搜风：蜈蚣、全蝎、白花蛇、乌梢蛇等；范仁忠等[3]应用除痹汤(桂枝、白芍、制附子[先煎]、黄芪、白术、熟地黄、当归、制首乌、甘草、知母、青风藤、丁公藤、独活、秦艽、防风)为基础方，剧痛不已者加细辛、罂粟壳；周身酸痛重者加防己、木瓜；肢体麻木者加丹参、鸡血藤；畏寒肢冷者加肉桂、鹿角片；口干尿黄者加忍冬藤、土茯苓。
3 常用治疗方案
方案1:1种一线药物+MTX+SASP+雷公藤十三线药+中药治疗；方案2：1种一线药物+SASP+雷公藤+三线药+中药治疗；方案3：1种一线药物+MTX+SASP+雷公藤+中药治疗；方案4：1种一线药物+SASP+雷公藤+中药治疗。
类风湿关节炎的治疗方法虽多，但疗效不佳，常因西药长期治疗的不良反应而中断治疗中药虽不良反应较小，但用药时间长，疗效缓慢，重复性差。中西结合，扬长避短。对于肿痛症状明显者可选西药以阻止病情发展。在与中药现代化结合领域中：中西医结合疗法能有效地调节机体免疫功能，减轻肝肾损伤，提高疗效，明显减少单纯西药治疗时免疫抑制剂、非甾体抗炎药及激素用量，说明有些中药具有调节免疫和肾上腺皮质功能的作用，具有抗炎镇痛和慢作用药的特点。另外，现代中药药理研究认为调和阴阳药具有免疫调节作用。养阴药能减轻免疫抑制剂引起的不良反应，还能抑制免疫功能的亢进。
总之，类风湿性关节炎目前仍是威胁人类身体健康的一种疑难病证，单独依靠任何一种药物尚不能达到理想的治疗效果。应发挥传统医学优势，将中医药与现代医学有机地结合起来，找到一个在临床上行之有效的方法，以减少患者痛苦，提高患者生存质量。
参考文献
［1］国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：47—48．
【关键词】 类风湿关节炎；中西医 治疗
1 西药治疗
1.1 一线药：非甾体药。使用时应根据病情个别选药；治疗目的不同选择不同的剂量；不应同时联合应用2种以上药治疗；使用3～4周后才能对药效作出评价；注意护胃。常用药物有：①布洛芬片或芬必得胶囊。②双氯芬酸肠溶片。③赛莱昔布胶囊。④双氯芬酸栓塞肛外用；或吲哚美辛栓。
1.2 二线药：慢作用抗风湿药物，可改善病情。一旦确诊，主张早期应用；长期应用，疗程至少半年，甚至更长；使用过程注意复查肝肾功能、血常规等。常用药物为：①甲氨蝶呤片甲氨蝶呤注射剂静脉推注或静脉滴注。②柳氮磺胺吡啶片。③雷公藤多甙片。Leflunomide、Etanercept、Infliximab、Minocycline做为抗类风湿二线药也正式加入指南。Leflunomide是一种新型免疫调节剂，主要通过抑制嘧啶核苷的从头合成途径及酪氨酸信号传导抑制T细胞激活与增殖，减轻炎症反应，并可能有一定抗EBV、CMV病毒作用。指南推荐维持量10－20mg/d，而有文献证明每周给药一次同样有效，4—6周起效，12周疗效明显，主要副作用为胃肠反应及肝酶升高。四环素类抗生素如Minocycline是另一类新兴抗RA二线药，文献报道其可抑制HLA-DR4＋类风湿患者的病情进展。但这些新型慢作用药应用于临床时间尚短，其长期安全性及确切疗效还需进一步评价。新指南同时强调DMARD联合用药方案的重要性。文献报道MTX＋SSZ＋HCQ、MTX＋环孢素、MTX＋Leflunomide、MTX与Etanercept或Infliximab等联合用药方案有效且安全。目前更有效的联合用药方案尚有待进一步研究。
1.3 三线药：糖皮质激素。主张根据病情小剂量使用时间1～3个月；注意护胃及其严重的并发症。免疫吸附治疗2002年ACR治疗指南正式把免疫吸附治疗列入RA治疗方案之中，用于DMARD治疗无效或不能耐受DMARD治疗的成年RA患者，推荐每周一次，连续12周。
1.4 生物治疗：随着生命科学的发展，生物制剂治疗RA取得了飞速发展，大量文献证实抗TNF制剂Infliximab、Etanercept治疗类风湿的有效性。欧洲及北美多项随机双盲临床试验证明全人源化抗TNFαmAB（Adalimumab）合用或不合用MTX可明显改善RA患者症状及体征，ACR20、ACR50、ACR70有效率明显高于对照组，并具有免疫原性低的优点，可能是一种更有希望的新型生物制剂。
2 中药治疗
根据《中医病症诊断疗效标准》中虺痹的诊断依据诊断，均为风寒湿阻型。主要症候：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。方药组成，现国内专家不断探索新的方药组成，以期达到更好的治疗效果，例如何守再配方：川乌6g、麻黄12g、白芍60g、黄芪30g、生甘草12g，并随证加减，风邪偏重者加防风、络石藤、海风藤、青风藤等，湿邪偏重者加防己、威灵仙、木鳖子、独活、羌活等；寒邪偏重者加细辛、千姜等。有兼证者，兼血瘀者加乳香、没药、红花、三七、穿山甲、皂角刺等；兼痰浊阻滞者加陈皮、茯苓；搜风：蜈蚣、全蝎、白花蛇、乌梢蛇等；范仁忠等[3]应用除痹汤(桂枝、白芍、制附子[先煎]、黄芪、白术、熟地黄、当归、制首乌、甘草、知母、青风藤、丁公藤、独活、秦艽、防风)为基础方，剧痛不已者加细辛、罂粟壳；周身酸痛重者加防己、木瓜；肢体麻木者加丹参、鸡血藤；畏寒肢冷者加肉桂、鹿角片；口干尿黄者加忍冬藤、土茯苓。
3 常用治疗方案
方案1:1种一线药物+MTX+SASP+雷公藤十三线药+中药治疗；方案2：1种一线药物+SASP+雷公藤+三线药+中药治疗；方案3：1种一线药物+MTX+SASP+雷公藤+中药治疗；方案4：1种一线药物+SASP+雷公藤+中药治疗。
类风湿关节炎的治疗方法虽多，但疗效不佳，常因西药长期治疗的不良反应而中断治疗中药虽不良反应较小，但用药时间长，疗效缓慢，重复性差。中西结合，扬长避短。对于肿痛症状明显者可选西药以阻止病情发展。在与中药现代化结合领域中：中西医结合疗法能有效地调节机体免疫功能，减轻肝肾损伤，提高疗效，明显减少单纯西药治疗时免疫抑制剂、非甾体抗炎药及激素用量，说明有些中药具有调节免疫和肾上腺皮质功能的作用，具有抗炎镇痛和慢作用药的特点。另外，现代中药药理研究认为调和阴阳药具有免疫调节作用。养阴药能减轻免疫抑制剂引起的不良反应，还能抑制免疫功能的亢进。
总之，类风湿性关节炎目前仍是威胁人类身体健康的一种疑难病证，单独依靠任何一种药物尚不能达到理想的治疗效果。应发挥传统医学优势，将中医药与现代医学有机地结合起来，找到一个在临床上行之有效的方法，以减少患者痛苦，提高患者生存质量。
参考文献
［1］国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：47—48．