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【摘要】目的：探究血清学阴性类风湿关节炎临床诊断中应用肌骨超声技术的价值。内容：类风湿性关节炎（RA）是一种慢性、渐进性累及多关节的自身免疫性疾病。随着医疗水平与影像学技术的迅猛发展，高频肌骨超声在临床上应用广泛，在肌肉骨骼系统相关疾病的诊断中也具有十分重要的作用，广泛受到医疗界的重点关注。本文旨在探究肌骨超声在血清学阴性类风湿性关节炎中的诊断价值。方法：选择自2019年10月至 2020年10月于本院风湿免疫科确诊的血清学阴性类风湿性关节炎患者 22 例为本次研究对象，设为观察组，选择同一时间因关节疼痛待查就诊的26 例非类风湿性关节炎患者，设为对照组。结果：在实验室C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）指标上，观察组明显高于对照组，;超声检查下关节积液、滑膜增生、滑膜炎、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕、皮下软组织水肿的检出率观察组均高于对照组;观察组测量的滑膜厚度明显高于对照组，观察组患者腕指关节滑膜增生、骨侵蚀分级、血流信号分级均高于对照组，差异均有统计学意义（P <0.05）。结论：血清学阴性RA高频超声相关表现包括：关节积液、滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀等、皮下软组织水肿，在高频超声下测量的滑膜厚度及能量多普勒观测的血流信号均可作为评估该疾病严重程度的标准。高频超声可以在实验室自身抗体阴性的情况下，对血清学阴性RA的临床诊断提供帮助，值得推广应用。
【关键词】 肌骨超声; 腕指关节; 血清学阴性类风湿性关节炎; 高频超声; 类风湿性关节炎
前言
血清学阴性类风湿关节炎是类风湿关节炎中的亚型之一 ，类风湿性关节炎是一种慢性、对称性、以侵蚀关节为主要表现的自身免疫性疾病，常累及手、腕等小关节，发病率较高。血清学阴性RA患者可出现不同程度的关节僵硬、肿胀等，部分临床研究提示抗体阴性RA患者常以肩、肘、膝等关节受累，而手足等小关节受累相对较少。
1 对象与方法
1.1 研究对象
（1）观察组：自2019 年 10 月至 2020 年 10 月于本院风湿免疫科门诊及住院治疗的血清阴性类风湿关节炎患者 22 例，其中，男性患者8例，女性患者14例，年龄为24-51岁，关节肿痛时间1-48个月。本组纳入标椎为：年满18岁以上，首次确诊，符合2010年ACR/EULAR修订的分类标准，且血清学检查：类风湿因子（RF）、抗CCP抗体（ACPA）均呈阴性。
（2）对照组：选择同时间段，因关节痛待查就诊的非类风湿关节炎患者26 例，其中，男性患者11例，女性患者15例，年龄为20-56岁，关节肿痛时间0.5-54个月。
上述两组受检对象均知情同意。两组受检对象排除标准：a、恶性肿瘤，合并心脏、肝肾器官功能异常者;b、存在病灶部位明显畸形、外伤者;c、存在智力障碍或精神方面疾病者;d、伴有高血压或糖尿病患者。
1.2 仪器及检查方法
使用深圳迈瑞公司的 M7 Super便携式彩色多普勒超声诊断仪，使用 L14-6Ns高频探头，频率8-12MHz，选择机器预设肌骨超声检查参数，由一名接受过专业肌骨超声培训的，且从事相关超声工作2年以上的医师对受检者的腕、指关节进行超声检查，检查双腕关节、双腕伸肌腱、双手掌指关节、双手近端指间关节、双手背伸肌腱、双手掌屈肌腱。
1.3观察内容
记录患者实验室炎症相关指标：白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。
高频超声观察每位患者腕、指关节的超声表现，如关节积液、滑膜增生、滑膜炎、肌腱腱鞘炎、骨赘、骨侵蚀、皮下软组织水肿等检出情况，记录最厚处的滑膜厚度，同时采用能量多普勒观察各个病变部位的彩色血流信号。
1.5 统计学处理
本研究采用 SPSS19.0 统计分析软件对数据进行分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用student-t检验比较两组间差异。计数资料以百分比（%）表示，采用 χ? 检验比较组间差异，根据最小期望计数采用相应的卡方检验方法（T<1，Fisher精确卡方检验;1≤T<5，采用连续校正卡方检验;T≥5，Pearson 卡方检验）。
组间差异对比值P<0.05视为有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组与对照组临床资料差异比较
表1对比结果可知：观察组与对照组在年龄、性别、关节肿痛时间及实验室白细胞（WBC）指标上相比较差异无统计学意义（P>0.05）;在实验室C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）指标上，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2观察组与对照组超声表现相关指标差异比较
通过表2及图1对比结果可知：观察组与对照组在骨赘超声表现上相比较差异无统计学意义（P>0.05），在关节积液、滑膜增生、滑膜炎、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀、皮下软组织水肿等超声表现上相比较，观察组均比对照组明显增多，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3观察组与对照组各关节滑膜厚度测量结果
通过表3对比结果可知：观察组与对照组在超声测量滑膜厚度方面，观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4观察组与对照组腕、指关节各项观察指标分级占比
由图2对比可知：在腕关节滑膜增生分级、滑膜血流分级、掌指关节及近端指间关节滑膜增厚指数分级、腕指关节骨侵蚀分级等方面，观察组I、II、III级阳性分级所占比例均较对照组高。
3讨论
近年来，随着影像学技术的发展应用，显著提高了血清阴性RA的早期诊断率。本研究应用高频超声对血清阴性RA患者进行研究，研究结果显示：高频超声对血清阴性RA患者的早期诊断、预后及治疗效果的评估具有重要作用。 （1）高频超声所示观察组与对照组在关节的骨赘方面对比差异无统计学意义（P>0.05），两组受检者骨赘出现的位置无明确差别，骨赘的形成可能与年龄、用手程度、创伤等因素有关，属于关节退行性病变。
（2）高频超声所示观察组与对照组在关节积液、滑膜增生、滑膜炎、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀、皮下软组织等征象方面对比，观察组明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与血清阴性RA的病理过程是一致的。
（3）高频超声所示在腕关节滑膜增生分级、滑膜血流分级、掌指关节及近端指间关节滑膜增厚指数分级、腕指关节骨侵蚀分级方面，虽然差异无统计学意义，但观察组I、II、III级阳性分级所占比例均较对照组高。
（4）本文研究提示血清阴性RA累及腕、指小关节数量明显。既往有研究表示血清阴性RA患者与血清阳性RA患者相比小关节受累较少。
（5）在实验室C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）指标上，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），上述两项指标是机体受到感染或组织损伤时的应激指标。
4.结论
经过本次研究发现血清学阴性RA较多对称累及腕、指等小关节。结合以往学者的研究资料，能够总结出血清学阴性RA在高频超声下的直接征象包括关节腔积液、滑膜增生、滑膜炎，肌腱腱鞘炎及骨侵蚀、皮下软组织水肿等。滑膜厚度、血流信号以及各征象分级均可作为评估血清学阴性RA的诊断参考。同时结合实验室CRP、ESR等检查结果，为血清阴性RA的诊断提供了帮助。
因此，在血清抗体阴性的前提下，协助临床医师准确、快速的诊断血清阴性RA，高频超声是必不可少的武器，在高频超声的探测下，临床医师可以清晰看到患者关节内的情况，根据关节内的积液、滑膜增生程度、滑膜炎时血流信号分级程度、骨侵蚀程度以及皮下软组织水肿等情况，明确疾病的进展阶段，合理选择干预方式，为患者减轻痛苦。未来随着高频肌骨超声的临床应用及超声新技术的不断推广，肌骨超声技术的发展必将更加深入。
参考文献
[1]张国栋，林辉，刘毅，等.血清学阴性类风湿关节炎诊治进展[J].西部医学，2015.11（47）.1672-1673.
[2]张园，张吟眉，崔麗艳，等.抗CCP抗体、抗角蛋白抗体及类风湿因子联合检测在类风湿关节炎诊断中的应用[J.]中华检验医学杂志，2014，37（8）：582-586.
[3]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南 [J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
【关键词】 肌骨超声; 腕指关节; 血清学阴性类风湿性关节炎; 高频超声; 类风湿性关节炎
前言
血清学阴性类风湿关节炎是类风湿关节炎中的亚型之一 ，类风湿性关节炎是一种慢性、对称性、以侵蚀关节为主要表现的自身免疫性疾病，常累及手、腕等小关节，发病率较高。血清学阴性RA患者可出现不同程度的关节僵硬、肿胀等，部分临床研究提示抗体阴性RA患者常以肩、肘、膝等关节受累，而手足等小关节受累相对较少。
1 对象与方法
1.1 研究对象
（1）观察组：自2019 年 10 月至 2020 年 10 月于本院风湿免疫科门诊及住院治疗的血清阴性类风湿关节炎患者 22 例，其中，男性患者8例，女性患者14例，年龄为24-51岁，关节肿痛时间1-48个月。本组纳入标椎为：年满18岁以上，首次确诊，符合2010年ACR/EULAR修订的分类标准，且血清学检查：类风湿因子（RF）、抗CCP抗体（ACPA）均呈阴性。
（2）对照组：选择同时间段，因关节痛待查就诊的非类风湿关节炎患者26 例，其中，男性患者11例，女性患者15例，年龄为20-56岁，关节肿痛时间0.5-54个月。
上述两组受检对象均知情同意。两组受检对象排除标准：a、恶性肿瘤，合并心脏、肝肾器官功能异常者;b、存在病灶部位明显畸形、外伤者;c、存在智力障碍或精神方面疾病者;d、伴有高血压或糖尿病患者。
1.2 仪器及检查方法
使用深圳迈瑞公司的 M7 Super便携式彩色多普勒超声诊断仪，使用 L14-6Ns高频探头，频率8-12MHz，选择机器预设肌骨超声检查参数，由一名接受过专业肌骨超声培训的，且从事相关超声工作2年以上的医师对受检者的腕、指关节进行超声检查，检查双腕关节、双腕伸肌腱、双手掌指关节、双手近端指间关节、双手背伸肌腱、双手掌屈肌腱。
1.3观察内容
记录患者实验室炎症相关指标：白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。
高频超声观察每位患者腕、指关节的超声表现，如关节积液、滑膜增生、滑膜炎、肌腱腱鞘炎、骨赘、骨侵蚀、皮下软组织水肿等检出情况，记录最厚处的滑膜厚度，同时采用能量多普勒观察各个病变部位的彩色血流信号。
1.5 统计学处理
本研究采用 SPSS19.0 统计分析软件对数据进行分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用student-t检验比较两组间差异。计数资料以百分比（%）表示，采用 χ? 检验比较组间差异，根据最小期望计数采用相应的卡方检验方法（T<1，Fisher精确卡方检验;1≤T<5，采用连续校正卡方检验;T≥5，Pearson 卡方检验）。
组间差异对比值P<0.05视为有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组与对照组临床资料差异比较
表1对比结果可知：观察组与对照组在年龄、性别、关节肿痛时间及实验室白细胞（WBC）指标上相比较差异无统计学意义（P>0.05）;在实验室C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）指标上，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2观察组与对照组超声表现相关指标差异比较
通过表2及图1对比结果可知：观察组与对照组在骨赘超声表现上相比较差异无统计学意义（P>0.05），在关节积液、滑膜增生、滑膜炎、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀、皮下软组织水肿等超声表现上相比较，观察组均比对照组明显增多，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3观察组与对照组各关节滑膜厚度测量结果
通过表3对比结果可知：观察组与对照组在超声测量滑膜厚度方面，观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4观察组与对照组腕、指关节各项观察指标分级占比
由图2对比可知：在腕关节滑膜增生分级、滑膜血流分级、掌指关节及近端指间关节滑膜增厚指数分级、腕指关节骨侵蚀分级等方面，观察组I、II、III级阳性分级所占比例均较对照组高。
3讨论
近年来，随着影像学技术的发展应用，显著提高了血清阴性RA的早期诊断率。本研究应用高频超声对血清阴性RA患者进行研究，研究结果显示：高频超声对血清阴性RA患者的早期诊断、预后及治疗效果的评估具有重要作用。 （1）高频超声所示观察组与对照组在关节的骨赘方面对比差异无统计学意义（P>0.05），两组受检者骨赘出现的位置无明确差别，骨赘的形成可能与年龄、用手程度、创伤等因素有关，属于关节退行性病变。
（2）高频超声所示观察组与对照组在关节积液、滑膜增生、滑膜炎、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀、皮下软组织等征象方面对比，观察组明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与血清阴性RA的病理过程是一致的。
（3）高频超声所示在腕关节滑膜增生分级、滑膜血流分级、掌指关节及近端指间关节滑膜增厚指数分级、腕指关节骨侵蚀分级方面，虽然差异无统计学意义，但观察组I、II、III级阳性分级所占比例均较对照组高。
（4）本文研究提示血清阴性RA累及腕、指小关节数量明显。既往有研究表示血清阴性RA患者与血清阳性RA患者相比小关节受累较少。
（5）在实验室C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）指标上，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），上述两项指标是机体受到感染或组织损伤时的应激指标。
4.结论
经过本次研究发现血清学阴性RA较多对称累及腕、指等小关节。结合以往学者的研究资料，能够总结出血清学阴性RA在高频超声下的直接征象包括关节腔积液、滑膜增生、滑膜炎，肌腱腱鞘炎及骨侵蚀、皮下软组织水肿等。滑膜厚度、血流信号以及各征象分级均可作为评估血清学阴性RA的诊断参考。同时结合实验室CRP、ESR等检查结果，为血清阴性RA的诊断提供了帮助。
因此，在血清抗体阴性的前提下，协助临床医师准确、快速的诊断血清阴性RA，高频超声是必不可少的武器，在高频超声的探测下，临床医师可以清晰看到患者关节内的情况，根据关节内的积液、滑膜增生程度、滑膜炎时血流信号分级程度、骨侵蚀程度以及皮下软组织水肿等情况，明确疾病的进展阶段，合理选择干预方式，为患者减轻痛苦。未来随着高频肌骨超声的临床应用及超声新技术的不断推广，肌骨超声技术的发展必将更加深入。
参考文献
[1]张国栋，林辉，刘毅，等.血清学阴性类风湿关节炎诊治进展[J].西部医学，2015.11（47）.1672-1673.
[2]张园，张吟眉，崔麗艳，等.抗CCP抗体、抗角蛋白抗体及类风湿因子联合检测在类风湿关节炎诊断中的应用[J.]中华检验医学杂志，2014，37（8）：582-586.
[3]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南 [J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.