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【摘要】重型颅脑损伤后发生恶性颅内高压，在药物不能控制时，去骨瓣减压术仍被作为减压治疗的重要手段，标准去骨瓣减压术在较大范围内去头盖骨，减压窗面积更大，为处于高颅压的脑组织提供更大的缓解空间，本文对64例标准去骨瓣减压术患者总结。
【关键词】颅脑损伤；标准去骨瓣减压术；临床应用
随着交通事故、建筑意外等造成外伤增多，颅脑损伤患者也，同时重型、特重型颅脑损伤占颅脑损伤的比例也逐渐增加，致死、致残率很高。去骨瓣减压术仍被后作为常规强有力脱水治疗仍不能缓解的颅脑损伤造成的颅内高压时减压治疗的重要手术，而标准去骨瓣减压术在较大范围内去头盖骨，减压窗面积更大，为处于高颅压的脑组织提供更大的缓解空间，日益受到重视。我院2006年3月－2014年02月对64例重型、特重型颅脑损伤患者行标准去骨瓣减压术，现将救治及预后情况总结报告如下。
1、资料和方法：
1.1一般资料：本组患者64例，男45例，女19例，年龄4-71岁，平均年龄36.4岁。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤16例，钝器伤12例，锐器伤1例。
1.2临床表现：①术前昏迷者例，患者术前GCS评分3－5分16例，6－8分33例，9－12分14例，13分以上1例；②瞳孔变化：无变化15例，一侧瞳孔散大对光反射消失36例，双侧瞳孔散大对光反射消失13例；③合并伤：颜面部损伤38例，四肢骨折26例，脊柱骨2折例，肺挫伤10例，④有颅底骨折46例。
1.3头颅CT检查结果：患者术前头颅CT检查，显示硬膜外血肿26例，硬膜下血肿18例，混合型血肿11例，以上颅内血肿均>30ml,中线移位>5mm并有脑室受压；单纯广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀9例。
1.4治疗：本组64例均行标准去骨瓣减压术，具体方法：①切口：起于伤侧颧弓上对耳屏前1cm处，向上平或向后超过冠状缝，到中线或中线旁2cm，顶部骨瓣成形旁开2－3cm，②骨瓣 一般成游离骨瓣，颅骨钻孔3-5个，依次为颧弓耳屏前1cm，同侧旁开正中线2-3cm 1-3个，额骨颧突一个，顶部骨瓣必须旁开2-3cm，前达颞窝及额骨颧突后界，下界平颧弓，咬除蝶骨嵴深部和颞骨鳞部的下缘，使前、中颅窝底显露，后达乳突，成10－12cm×12－16cm大小的骨瓣，③去除骨瓣，弧形或星形剪开硬脑膜，清除颅内血肿及坏死的脑组织，彻底止血，40例作脑膜减张缝合，④留置硬膜外、硬膜下引流管，1－3天拔出，术后预防感染、止血、脱水、神经营养处理，以及对症支持处理。
2、结果
64例患者中，死亡16例，死亡原因：死于肺部感染的8例，死于中枢性呼吸循环衰竭的8例，植物生存7例，重度残疾4例，中度残疾15例，轻度残疾12例。
3、讨论
重型、特重型颅脑损伤致死、致残率非常高，其损伤的病理形式常以颅内血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和蛛网膜下腔出血为特征，难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因，以额颞叶广泛脑挫裂伤合并硬膜下、脑内及硬膜外血肿复合型最为凶险，颅内压可急剧升高，短时间内形成脑疝，预后极差。迅速控制并降低颅内压，是阻止病情恶化和降低致残、致死率的关键，当常规强有力脱水治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升高时，开颅去骨瓣手术成为减压治疗的重要手段，甚至是急救及决定预后的关键，手术方式、手术时间及争取急救时间均具有很重要的临床意义。目的在于尽快扩大颅腔容积，减轻脑移位和脑干受压，防止及缓解脑疝形成。
对采用标准去骨瓣减压术方法治疗创伤后顽固性颅内高压的有效性一直存在争议。Alexander研究提示标准去骨瓣减压术不能降低重型颅脑损伤的致死率和致残率。近期国内外多数学者报道认为，标准去骨瓣减压术临床预后显著优于常规去骨瓣减压术。我们认为这主要是因为相关研究多属分散病历的回顾性研究，随机对照研究困难，以致适应征、手术时机、手术方法等尚无统一标准。但去骨瓣减压术即可为急性期颅内血肿手术方案中的一个步骤，也被作为颅脑创伤后顽固性颅内高压的2线治疗方法之一。
手术适应征除了已定性的：1、颅内血肿>30ml(幕上)、20ml(幕下)或压迫重要功能区，CT扫描提示中线移位>5mm，临床有明显颅内压增高征象者，需急诊行手术，应争取时间在患者清醒时行手术。但需去骨瓣减压术时，我们认为还需加上以下指征：○1入院时患者已引发脑疝或严重脑水肿，CT显示中线移位>1cm时应立即行去骨瓣减压术；○2CT显示脑水肿无不可逆脑干损害和脑疝。本组有8例术前CT中线移位≥2cm,基底池受压消失,术后自主呼吸未能恢复,3例死亡,5例自动出院(未愈)。所以我们认为○1GCS3分，双眼球固定,瞳孔对光反射消失；○2原发和继发不可逆脑干损伤，应视为绝对的手术禁忌症，也不主张将去骨瓣减压术作为预防性手术扩大适应症，以及50岁以上患者选择去骨瓣减压术应谨慎。
由于传统去骨瓣减压术有以下缺点：○1额、颞极暴露不充分，○2减压不充分，○3因骨窗小而难以控制矢状窦、桥静脉、横窦出血。本组均采用额-颞-顶标准大骨瓣开颅减压术，这样能清除95％以上的单侧幕上颅内血肿，控制矢状窦、桥静脉出血。优点有：○1骨窗前界达眶上缘，下界平颧弓，并咬除蝶骨嵴，能充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝底和中颅窝底，视野显露充分，有利于额底、镰旁及颞底的处理，可清除额颞顶部硬膜下、脑内、硬膜外血肿及破碎失活脑组织，可控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦、前颅窝及中颅窝的出血，修补颅底硬膜，防止脑脊液漏，能直视下对出血来源止血，从而减少了迟发性血肿和再次手术的发生率。○2由于骨窗下界低，并且咬除了蝶骨嵴，外侧裂血管暴露后充分减压，减少其受压及因此所致的脑干受压，使外侧裂静脉减压更充分，改善外侧裂循环及脑部微循环，减轻术后脑水肿和脑肿胀。○3骨窗越大，越靠近颅底，减压效果越好，能彻底清除前颅窝底和中颅窝底部病灶，充分降低颅底脑压，并可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷漂浮作用，使疝入脑组织松动，有利于颞叶疝复位，从而减轻继发性脑干伤。○4由于颅底病灶清除彻底，外侧裂血管的减压，颅骨减压窗大，压力易于分散，不易发生减压窗脑组织嵌顿。○5早期标准外伤大骨瓣减压有利于改善脑血管和脑组织氧分压，保护脑组织，并能减少继发性脑水肿、出血和/或脑组织缺血再灌注损伤所致脑疝的发生率。而颅内高压时间过长，常规小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。
本组根据结合术前评估，术中骨窗平面以下脑组织搏动良好者，缝合硬膜后关颅；脑组织搏动欠佳和/或脑组织膨出时，用脑膜补片修补脑膜作减张严密缝合。标准大骨瓣减压与硬脑膜减张缝合联合减压较单独减压有更好的疗效。本组40例作硬脑膜减张缝合，无一例敞开硬脑膜，我们认为硬脑膜减张缝合是必要的。○1减少颅内与皮下相通；○2恢复硬脑膜固有的解剖结构，使脑组织保持一定的正常形态；○3避免“骨窗疝”发生；○4有利于Ⅱ期颅骨修补;○5减少脑组织瘢痕形成。
虽然越来越多的临床实践证明,除了创伤大,手术时间长,二期颅骨修补较困难外,标准大骨瓣减压术会造成一些严重的并发症,如脑组织在减压窗形成“骨窗疝”；脑室内的脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；癫痫发生率增加；脑在颅腔内不稳定而引起再损伤。但我们认为可以通过：○1术者手术技能的提高，术中动作轻柔；○2必要时用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张严密缝合硬脑膜来减少或避免严重并发症的发生。
虽然，目前，对于去骨瓣减压能改善重型颅脑损伤的患者的疗效，说法不一，但动物实验和临床资料分析都表明去骨瓣减压术可显著降低ICP，引起压力——容积曲线右移，改善ICP。所以我们认为针对创伤后顽固性颅内高压采取何种措施应在不违反救治原则的前提下，不必拘泥于二线抢救程序而失去去骨瓣减压的手术时机。
参考文献
1沈良军，江基尧．标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析[J]．中国临床神经外科杂志，2003，8(5)：384—385．
2 江基尧，李维平，徐蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J]．中华神经外科杂志，2004，2O(1)：37—40．
3吴志峰，何永垣，毛志钢．重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治[J]．中华现代外科学杂志，2005，2(17)：1561—1562．
4刘伟，杨廷舰，张贺，等．重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床防治体会[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(2)：168—169．
5 王忠诚，主编．神经外科学[M]．第l版．武汉：湖北科学技术出版社，2005：228—230．
6 戴钦舜．颅脑创伤相关基础研究与诊疗进展[J]．中华神经外科杂志，2005，16(增刊)：28—30．
7 曾绍明，王同纶，吴波．小脑幕切开术在重型颅脑损伤脑疝复位中的作用[J]．实用临床医学，2006，3(5)：14一l6．
【关键词】颅脑损伤；标准去骨瓣减压术；临床应用
随着交通事故、建筑意外等造成外伤增多，颅脑损伤患者也，同时重型、特重型颅脑损伤占颅脑损伤的比例也逐渐增加，致死、致残率很高。去骨瓣减压术仍被后作为常规强有力脱水治疗仍不能缓解的颅脑损伤造成的颅内高压时减压治疗的重要手术，而标准去骨瓣减压术在较大范围内去头盖骨，减压窗面积更大，为处于高颅压的脑组织提供更大的缓解空间，日益受到重视。我院2006年3月－2014年02月对64例重型、特重型颅脑损伤患者行标准去骨瓣减压术，现将救治及预后情况总结报告如下。
1、资料和方法：
1.1一般资料：本组患者64例，男45例，女19例，年龄4-71岁，平均年龄36.4岁。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤16例，钝器伤12例，锐器伤1例。
1.2临床表现：①术前昏迷者例，患者术前GCS评分3－5分16例，6－8分33例，9－12分14例，13分以上1例；②瞳孔变化：无变化15例，一侧瞳孔散大对光反射消失36例，双侧瞳孔散大对光反射消失13例；③合并伤：颜面部损伤38例，四肢骨折26例，脊柱骨2折例，肺挫伤10例，④有颅底骨折46例。
1.3头颅CT检查结果：患者术前头颅CT检查，显示硬膜外血肿26例，硬膜下血肿18例，混合型血肿11例，以上颅内血肿均>30ml,中线移位>5mm并有脑室受压；单纯广泛脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀9例。
1.4治疗：本组64例均行标准去骨瓣减压术，具体方法：①切口：起于伤侧颧弓上对耳屏前1cm处，向上平或向后超过冠状缝，到中线或中线旁2cm，顶部骨瓣成形旁开2－3cm，②骨瓣 一般成游离骨瓣，颅骨钻孔3-5个，依次为颧弓耳屏前1cm，同侧旁开正中线2-3cm 1-3个，额骨颧突一个，顶部骨瓣必须旁开2-3cm，前达颞窝及额骨颧突后界，下界平颧弓，咬除蝶骨嵴深部和颞骨鳞部的下缘，使前、中颅窝底显露，后达乳突，成10－12cm×12－16cm大小的骨瓣，③去除骨瓣，弧形或星形剪开硬脑膜，清除颅内血肿及坏死的脑组织，彻底止血，40例作脑膜减张缝合，④留置硬膜外、硬膜下引流管，1－3天拔出，术后预防感染、止血、脱水、神经营养处理，以及对症支持处理。
2、结果
64例患者中，死亡16例，死亡原因：死于肺部感染的8例，死于中枢性呼吸循环衰竭的8例，植物生存7例，重度残疾4例，中度残疾15例，轻度残疾12例。
3、讨论
重型、特重型颅脑损伤致死、致残率非常高，其损伤的病理形式常以颅内血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和蛛网膜下腔出血为特征，难以控制的颅内高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因，以额颞叶广泛脑挫裂伤合并硬膜下、脑内及硬膜外血肿复合型最为凶险，颅内压可急剧升高，短时间内形成脑疝，预后极差。迅速控制并降低颅内压，是阻止病情恶化和降低致残、致死率的关键，当常规强有力脱水治疗不能缓解颅脑损伤造成的颅内压升高时，开颅去骨瓣手术成为减压治疗的重要手段，甚至是急救及决定预后的关键，手术方式、手术时间及争取急救时间均具有很重要的临床意义。目的在于尽快扩大颅腔容积，减轻脑移位和脑干受压，防止及缓解脑疝形成。
对采用标准去骨瓣减压术方法治疗创伤后顽固性颅内高压的有效性一直存在争议。Alexander研究提示标准去骨瓣减压术不能降低重型颅脑损伤的致死率和致残率。近期国内外多数学者报道认为，标准去骨瓣减压术临床预后显著优于常规去骨瓣减压术。我们认为这主要是因为相关研究多属分散病历的回顾性研究，随机对照研究困难，以致适应征、手术时机、手术方法等尚无统一标准。但去骨瓣减压术即可为急性期颅内血肿手术方案中的一个步骤，也被作为颅脑创伤后顽固性颅内高压的2线治疗方法之一。
手术适应征除了已定性的：1、颅内血肿>30ml(幕上)、20ml(幕下)或压迫重要功能区，CT扫描提示中线移位>5mm，临床有明显颅内压增高征象者，需急诊行手术，应争取时间在患者清醒时行手术。但需去骨瓣减压术时，我们认为还需加上以下指征：○1入院时患者已引发脑疝或严重脑水肿，CT显示中线移位>1cm时应立即行去骨瓣减压术；○2CT显示脑水肿无不可逆脑干损害和脑疝。本组有8例术前CT中线移位≥2cm,基底池受压消失,术后自主呼吸未能恢复,3例死亡,5例自动出院(未愈)。所以我们认为○1GCS3分，双眼球固定,瞳孔对光反射消失；○2原发和继发不可逆脑干损伤，应视为绝对的手术禁忌症，也不主张将去骨瓣减压术作为预防性手术扩大适应症，以及50岁以上患者选择去骨瓣减压术应谨慎。
由于传统去骨瓣减压术有以下缺点：○1额、颞极暴露不充分，○2减压不充分，○3因骨窗小而难以控制矢状窦、桥静脉、横窦出血。本组均采用额-颞-顶标准大骨瓣开颅减压术，这样能清除95％以上的单侧幕上颅内血肿，控制矢状窦、桥静脉出血。优点有：○1骨窗前界达眶上缘，下界平颧弓，并咬除蝶骨嵴，能充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝底和中颅窝底，视野显露充分，有利于额底、镰旁及颞底的处理，可清除额颞顶部硬膜下、脑内、硬膜外血肿及破碎失活脑组织，可控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦、前颅窝及中颅窝的出血，修补颅底硬膜，防止脑脊液漏，能直视下对出血来源止血，从而减少了迟发性血肿和再次手术的发生率。○2由于骨窗下界低，并且咬除了蝶骨嵴，外侧裂血管暴露后充分减压，减少其受压及因此所致的脑干受压，使外侧裂静脉减压更充分，改善外侧裂循环及脑部微循环，减轻术后脑水肿和脑肿胀。○3骨窗越大，越靠近颅底，减压效果越好，能彻底清除前颅窝底和中颅窝底部病灶，充分降低颅底脑压，并可以用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔缘，用生理盐水反复冲洗，借助流体的冲刷漂浮作用，使疝入脑组织松动，有利于颞叶疝复位，从而减轻继发性脑干伤。○4由于颅底病灶清除彻底，外侧裂血管的减压，颅骨减压窗大，压力易于分散，不易发生减压窗脑组织嵌顿。○5早期标准外伤大骨瓣减压有利于改善脑血管和脑组织氧分压，保护脑组织，并能减少继发性脑水肿、出血和/或脑组织缺血再灌注损伤所致脑疝的发生率。而颅内高压时间过长，常规小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。
本组根据结合术前评估，术中骨窗平面以下脑组织搏动良好者，缝合硬膜后关颅；脑组织搏动欠佳和/或脑组织膨出时，用脑膜补片修补脑膜作减张严密缝合。标准大骨瓣减压与硬脑膜减张缝合联合减压较单独减压有更好的疗效。本组40例作硬脑膜减张缝合，无一例敞开硬脑膜，我们认为硬脑膜减张缝合是必要的。○1减少颅内与皮下相通；○2恢复硬脑膜固有的解剖结构，使脑组织保持一定的正常形态；○3避免“骨窗疝”发生；○4有利于Ⅱ期颅骨修补;○5减少脑组织瘢痕形成。
虽然越来越多的临床实践证明,除了创伤大,手术时间长,二期颅骨修补较困难外,标准大骨瓣减压术会造成一些严重的并发症,如脑组织在减压窗形成“骨窗疝”；脑室内的脑脊液向减压窗方向流动，形成间质性脑水肿；癫痫发生率增加；脑在颅腔内不稳定而引起再损伤。但我们认为可以通过：○1术者手术技能的提高，术中动作轻柔；○2必要时用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张严密缝合硬脑膜来减少或避免严重并发症的发生。
虽然，目前，对于去骨瓣减压能改善重型颅脑损伤的患者的疗效，说法不一，但动物实验和临床资料分析都表明去骨瓣减压术可显著降低ICP，引起压力——容积曲线右移，改善ICP。所以我们认为针对创伤后顽固性颅内高压采取何种措施应在不违反救治原则的前提下，不必拘泥于二线抢救程序而失去去骨瓣减压的手术时机。
参考文献
1沈良军，江基尧．标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析[J]．中国临床神经外科杂志，2003，8(5)：384—385．
2 江基尧，李维平，徐蔚，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J]．中华神经外科杂志，2004，2O(1)：37—40．
3吴志峰，何永垣，毛志钢．重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治[J]．中华现代外科学杂志，2005，2(17)：1561—1562．
4刘伟，杨廷舰，张贺，等．重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床防治体会[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(2)：168—169．
5 王忠诚，主编．神经外科学[M]．第l版．武汉：湖北科学技术出版社，2005：228—230．
6 戴钦舜．颅脑创伤相关基础研究与诊疗进展[J]．中华神经外科杂志，2005，16(增刊)：28—30．
7 曾绍明，王同纶，吴波．小脑幕切开术在重型颅脑损伤脑疝复位中的作用[J]．实用临床医学，2006，3(5)：14一l6．