论文部分内容阅读
【关键词】精索静脉曲张；显微镜；结扎
中图分类号：R697+.24文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.038
2013年3月至12月，我院对收治的30例精索静脉曲张患者采取经显微镜下精索静脉曲张结扎术治疗，均获得成功，疗效确切，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组30例均为我科住院患者，年龄20～42岁，平均29.7岁，其中单侧曲张23例，双侧曲张7例，5例因症状性疼痛就诊，均为单侧曲张，其余25例因不育就诊。发病时间3～48个月，平均（41.2±3.5）个月。全部患者入院时查体精索内触及蚓状团块，Valsalva试验（+），阴囊彩超检查提示精索静脉扩张（直径>2 mm），可见反流，并排除继发性精索静脉曲张可能，均为Ⅱ°以上精索静脉曲张。
1.2手术方法
采取腰硬联合麻醉，取患侧腹股沟外环口下切口，长2～3 cm（切口大小主要视睾丸大小决定），依次切开皮肤、皮下至浅筋膜后钝性游离精索，用阑尾钳钳夹精索并提拉出切口，分离精索周围脂肪并用橡皮条提拉，挤出睾丸，钝性分离引带侧粗大静脉后予以结扎、切断，然后还纳睾丸入阴囊；纵行剪开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜，在5～10倍显微镜下仔细辨认动脉、静脉及淋巴管，发现动脉及淋巴管后予套线保护，用50丝线结扎、剪断除输精管静脉之外的所有精索内、提睾肌及精索外筋膜内走行静脉。如果发现有输精管静脉扩张直径>3 mm者，可在保留1支静脉的前提下结扎其余静脉。术后抬高阴囊促进阴囊静脉回流，以减轻水肿。
2结果
30例患者手术均获得成功， 手术时间单侧45～95 min，平均（64.0±2.5）min；双侧98～150 min，平均（121.0±5.6）min。术后建议卧床休息1周，术后10～14天可从事轻体力工作，出院前常规复查彩色多普勒超声检查双侧睾丸血供良好，精索静脉无血液反流，均未发生阴囊血肿等并发症。术后随访3～15个月，无复发、睾丸萎缩病例，术前5例有临床症状者症状均消失，25例不育患者已育10例（40.0%）。
3讨论
精索静脉包括精索内静脉和精索外静脉，精索内静脉起自睾丸和附睾，形成蔓状静脉丛，而精索外静脉包括输精管静脉及提睾肌静脉，在腹股沟管处精索静脉与输精管及精索动脉伴行于精索内。精索静脉曲张是因精索静脉回流受阻或者瓣膜功能失去作用而引起精索内蔓状静脉丛呈不同程度地迂曲、扩张，其损害睾丸功能的机制主要是精索静脉回流受阻和/或静脉血液反流引起阴囊内血液淤滞，使阴囊内的温度升高，睾丸血液中CO2蓄积，儿茶酚胺、皮质醇及前列腺素的含量增加，从而使睾丸、附睾病理生理组织结构发生改变，影响了睾丸的生精功能[1]。
精索静脉曲张的手术方式大体分为传统开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术。因传统的开放手术在肉眼下操作不易辨认较小精索静脉，容易出现漏扎现象，另外由于精索内动静脉及淋巴管并行走向的解剖特点，肉眼下很难准确观察到细小的淋巴管和精索动脉，从而导致其受到损伤或随静脉一并结扎，使术后复发率及睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症的发生率较高。另有报道，术中减少精索动脉的损伤对保护睾丸的生精功能非常重要[2]。而腹腔镜下精索静脉高位结扎也不能很好地保护睾丸动脉及淋巴管，导致术后并发症增多。
显微镜下精索静脉曲张结扎手术可以准确地辨认淋巴管、动脉及其分支，并加以保护，从而使术后睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、无精子症等并发症的发生率降低；术中可以在显微镜下观察到精索内外静脉、引带静脉等在内的所有睾丸回流静脉，准确区分和切断需要结扎的静脉，术后复发率明显降低。据报道显微镜下精索静脉曲张结扎术后的复发率低于2%，而其他手术方式则高达9%～16%[3]。AlKandari等[4]通过随机对照研究显微镜、腹腔镜及开放手术3种术式术后的精液参数改善以及术后配偶怀孕率，结果精液参数改善分别为76%、67%、65%，术后配偶怀孕率分别为40%、30%、28%，可见显微镜下精索静脉结扎术在精液参数改善和怀孕率方面都优于腹腔镜和开放手术。而且显微镜下精索静脉曲张结扎术麻醉简单、创伤更小、恢复快、费用低。本组在显微镜下精索静脉结扎治疗30例，随访3～15个月均无并发症及复发，术前5例有临床症状者症状均消失，25例不育患者已育10例（40%）。目前，显微镜下精索静脉曲张结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的“金标准”[5]。
通过对本组病例手术操作，我们对显微镜下手术有以下体会： ①术中尽量避免过度提拉精索，防止血管痉挛而不易辨认；②当动、静脉不易辨认时可以观察血液流向，一般动脉血流向远心端流动；③明显曲张增粗的精索静脉应尽量剥离干净，因为大约有50%的病例发现睾丸动脉粘连在较大的静脉之后；④淋巴管为透明管状，多伴行于静脉，而精索神经较淋巴管浑浊，韧性较好，可见到结节状的膨大，术中剪断神经可减少术后阴囊部位疼痛症状出现。术后1周内尽量卧床休息，1个月内减少活动量，不能剧烈活动；1个月后可以开始同房，3个月内可适量活动，避免剧烈活动。
参考文献
[1] 陶卫琦，孙毅海，梁宏，等.腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床应用[J].微创医学，2007，2（1）：2729.
[2] 谭晟，郭正辉，杜宁峰，等.腹腔镜下精索静脉高位结扎术的临床疗效分析[J].中国当代医药，2011，18（12）：2829.
[3] Goldsterin M，Tanrikut C.Microsurgical management of male infertility[J].Nat Clin Pract Urol，2006，3（7）：381391.
[4] AlKandari MA，Shabaan H，Ibrahim HM，et al.Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques： open inguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy：a randomized clinical trial[J].Urology， 2007，69（3）：417420.
[5] 潘连军，夏欣一，黄宇烽，等.显微外科精索静脉曲张切除术治疗男性不育[J].中华男科学杂志，2008，14（7）：640644.
（收稿日期：2014-08-22修回日期：2014-10-08）
（编辑：潘明志）
中图分类号：R697+.24文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.038
2013年3月至12月，我院对收治的30例精索静脉曲张患者采取经显微镜下精索静脉曲张结扎术治疗，均获得成功，疗效确切，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组30例均为我科住院患者，年龄20～42岁，平均29.7岁，其中单侧曲张23例，双侧曲张7例，5例因症状性疼痛就诊，均为单侧曲张，其余25例因不育就诊。发病时间3～48个月，平均（41.2±3.5）个月。全部患者入院时查体精索内触及蚓状团块，Valsalva试验（+），阴囊彩超检查提示精索静脉扩张（直径>2 mm），可见反流，并排除继发性精索静脉曲张可能，均为Ⅱ°以上精索静脉曲张。
1.2手术方法
采取腰硬联合麻醉，取患侧腹股沟外环口下切口，长2～3 cm（切口大小主要视睾丸大小决定），依次切开皮肤、皮下至浅筋膜后钝性游离精索，用阑尾钳钳夹精索并提拉出切口，分离精索周围脂肪并用橡皮条提拉，挤出睾丸，钝性分离引带侧粗大静脉后予以结扎、切断，然后还纳睾丸入阴囊；纵行剪开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜，在5～10倍显微镜下仔细辨认动脉、静脉及淋巴管，发现动脉及淋巴管后予套线保护，用50丝线结扎、剪断除输精管静脉之外的所有精索内、提睾肌及精索外筋膜内走行静脉。如果发现有输精管静脉扩张直径>3 mm者，可在保留1支静脉的前提下结扎其余静脉。术后抬高阴囊促进阴囊静脉回流，以减轻水肿。
2结果
30例患者手术均获得成功， 手术时间单侧45～95 min，平均（64.0±2.5）min；双侧98～150 min，平均（121.0±5.6）min。术后建议卧床休息1周，术后10～14天可从事轻体力工作，出院前常规复查彩色多普勒超声检查双侧睾丸血供良好，精索静脉无血液反流，均未发生阴囊血肿等并发症。术后随访3～15个月，无复发、睾丸萎缩病例，术前5例有临床症状者症状均消失，25例不育患者已育10例（40.0%）。
3讨论
精索静脉包括精索内静脉和精索外静脉，精索内静脉起自睾丸和附睾，形成蔓状静脉丛，而精索外静脉包括输精管静脉及提睾肌静脉，在腹股沟管处精索静脉与输精管及精索动脉伴行于精索内。精索静脉曲张是因精索静脉回流受阻或者瓣膜功能失去作用而引起精索内蔓状静脉丛呈不同程度地迂曲、扩张，其损害睾丸功能的机制主要是精索静脉回流受阻和/或静脉血液反流引起阴囊内血液淤滞，使阴囊内的温度升高，睾丸血液中CO2蓄积，儿茶酚胺、皮质醇及前列腺素的含量增加，从而使睾丸、附睾病理生理组织结构发生改变，影响了睾丸的生精功能[1]。
精索静脉曲张的手术方式大体分为传统开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术。因传统的开放手术在肉眼下操作不易辨认较小精索静脉，容易出现漏扎现象，另外由于精索内动静脉及淋巴管并行走向的解剖特点，肉眼下很难准确观察到细小的淋巴管和精索动脉，从而导致其受到损伤或随静脉一并结扎，使术后复发率及睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症的发生率较高。另有报道，术中减少精索动脉的损伤对保护睾丸的生精功能非常重要[2]。而腹腔镜下精索静脉高位结扎也不能很好地保护睾丸动脉及淋巴管，导致术后并发症增多。
显微镜下精索静脉曲张结扎手术可以准确地辨认淋巴管、动脉及其分支，并加以保护，从而使术后睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、无精子症等并发症的发生率降低；术中可以在显微镜下观察到精索内外静脉、引带静脉等在内的所有睾丸回流静脉，准确区分和切断需要结扎的静脉，术后复发率明显降低。据报道显微镜下精索静脉曲张结扎术后的复发率低于2%，而其他手术方式则高达9%～16%[3]。AlKandari等[4]通过随机对照研究显微镜、腹腔镜及开放手术3种术式术后的精液参数改善以及术后配偶怀孕率，结果精液参数改善分别为76%、67%、65%，术后配偶怀孕率分别为40%、30%、28%，可见显微镜下精索静脉结扎术在精液参数改善和怀孕率方面都优于腹腔镜和开放手术。而且显微镜下精索静脉曲张结扎术麻醉简单、创伤更小、恢复快、费用低。本组在显微镜下精索静脉结扎治疗30例，随访3～15个月均无并发症及复发，术前5例有临床症状者症状均消失，25例不育患者已育10例（40%）。目前，显微镜下精索静脉曲张结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的“金标准”[5]。
通过对本组病例手术操作，我们对显微镜下手术有以下体会： ①术中尽量避免过度提拉精索，防止血管痉挛而不易辨认；②当动、静脉不易辨认时可以观察血液流向，一般动脉血流向远心端流动；③明显曲张增粗的精索静脉应尽量剥离干净，因为大约有50%的病例发现睾丸动脉粘连在较大的静脉之后；④淋巴管为透明管状，多伴行于静脉，而精索神经较淋巴管浑浊，韧性较好，可见到结节状的膨大，术中剪断神经可减少术后阴囊部位疼痛症状出现。术后1周内尽量卧床休息，1个月内减少活动量，不能剧烈活动；1个月后可以开始同房，3个月内可适量活动，避免剧烈活动。
参考文献
[1] 陶卫琦，孙毅海，梁宏，等.腹腔镜治疗精索静脉曲张的临床应用[J].微创医学，2007，2（1）：2729.
[2] 谭晟，郭正辉，杜宁峰，等.腹腔镜下精索静脉高位结扎术的临床疗效分析[J].中国当代医药，2011，18（12）：2829.
[3] Goldsterin M，Tanrikut C.Microsurgical management of male infertility[J].Nat Clin Pract Urol，2006，3（7）：381391.
[4] AlKandari MA，Shabaan H，Ibrahim HM，et al.Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques： open inguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy：a randomized clinical trial[J].Urology， 2007，69（3）：417420.
[5] 潘连军，夏欣一，黄宇烽，等.显微外科精索静脉曲张切除术治疗男性不育[J].中华男科学杂志，2008，14（7）：640644.
（收稿日期：2014-08-22修回日期：2014-10-08）
（编辑：潘明志）