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摘要：目的：分析外固定支架手术和锁定钢板内固定术，在治疗老年性股骨粗隆间骨折方面的临床疗效。方法：随机选取 2009年 1 月-2012年 1 月来入院治疗的 96 例老年股骨粗隆间骨折患者为研究样本，将其分为观察组（40例，进行外固定支架手术进行治疗）和对照组（56例，采用锁定钢板进行治疗）。结果：在术前，观察组和对照组比较患者的一般资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术后两组患者髋关节 Harris 评分，并发症等情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后总死亡率为 18.79%，对照组患者术后总死亡率为 49.34%。结论：中老年人患者使用股骨粗隆间骨折外固定支架治疗老年性股骨粗隆间骨折稳定可靠，可以实现与锁定钢板内固定手术相同的治疗效果，并且风险小，值得推广。
关键词：锁定钢板内固定外固定支架手术中老年股骨粗隆间骨折
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.019【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0019-01
股骨粗隆间骨折的发病率逐渐增加[1]。股骨粗隆骨折主要分为粗隆下骨折和粗隆间骨折两种类型。据相关数据统计，随着人口老龄化不断上升，我国每年至少有150万骨折的老年患者。其中，有49%的股骨粗隆间骨折患者[2]。中老年人股骨粗隆间骨折是一种常见的骨折类型，中老年人易患骨质疏松症，一些相关的保守治疗容易引起并发症，严重的甚至危及生命，所以理想的治疗方式是手术治疗。目前，手术已成为首选的治疗方法[3]。2009年1月-2012年1月来入院治疗的 96 例老年股骨粗隆间骨折患者，股骨粗隆间骨折外固定支架手术采取锁定钢板内固定，疗效满意，现报告如下。
1一般材料与方法
1.1一般资料。一般资料选取2009年1月-2012年1月来入院治疗的 96 例老年股骨粗隆间骨折患者，随机分为观察组与对照组，分别为50例和46例，所有患者均有明确外伤史，且经影像学检查确诊。排除严重肝肾功能不全、糖尿病、心肌梗死、脑梗死及血液系统疾病患者。所有患者均有明确的外伤史，诊断成像。观察组共有50例股骨粗隆间骨折患者，其中男性28例，年龄54~77（63.4±3.7）岁；女性22例，年龄52~74（63.2±4.0）岁；骨折原因；受伤：54例；摔伤：18例；被车撞伤17例，其他伤7例。观察组和对照组的患者从性别、年龄、病情，骨折分型等各方面相比，并无明显差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法。
1.2.1方法。观察组:根据骨折情况和合并症特点选择静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉，在骨科手术床上开展手术治疗，以C臂X线机透视观察术中骨折部分复位情况，患者取仰卧位，在C臂X线机辅助下手法复位后，在股骨大粗隆顶点下10cm处取2个1.0cm的皮肤切口，将2根直径4mm的螺文针经股骨距沿股骨颈方向平行旋入股骨头面之下约0.5cm。Evans分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者，要注意照顾其骨折稳定性差的特点，同时以1枚空心螺纹钉将骨折端固定起来。之后，在股骨大粗隆顶点之下1.5cm处取1.0cm的皮肤切口，以套筒保护其向股骨颈方向钻孔，并将4mm直径的空心螺钉旋入大粗隆骨块以固定。在股骨干中段部分取2个1.0cm的皮肤切口，在套筒保护下钻孔，并将2根4mm直径的螺纹针旋入其中，直至接触股骨干对侧的骨皮质。以组合型外固定架连接并紧固处理，并以乙醇纱条针道包绕处理。据相关报道数据，患者术中出血量一般在50ml以内，手术时间为35~60min。
对照组：首先，观察组患者麻醉后，仰卧在手术台上，臀部垫高30度。选取患者，使其外侧纵形小切口，放置衬垫于两腿之间，将股阔筋膜张肌与外侧肌切开，尽量把粉碎性骨折周围的软组织和骨膜保留下来，对受损部位进行复位对合，并在股骨外侧大粗隆下方，放置适合长度的钢板进行锁定，同时在近端的锁定孔中插入导向器，在导向器的作用下，钻入导针，通过观察，若导向器的位置较好，可以将其抽出后，然后通过透视进行固定和复位后比较满意，即可冲洗切口，并逐层缝合切口。
手术后，应密切关注患者的生命体征，对感染，应激性溃疡，静脉血栓形成等并发症迹象密切监测。手术后24小时拔应流管，直到麻醉消退后，患者此时需要收缩锻炼；48小时后开始股四头肌功能锻炼，术后3-7天使用抗生素，切开引流需要1-2天。在正常情况下，对严重粉碎性骨折可延长至8-10周后摄X线片，对照组患者术后一个星期，了解骨折愈合情况，再确定下地活动时间。
1.2.2统计学处理。采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据用（X±S）表示，采用t检验，计数资料采用字检验，P<0.05表示有显著差异，具有统计学意义。
2结果
研究表明，观察组术后总死亡率为14.3%；对照组术后总死亡率为57.5%。观察组45例进行过输血，对照组32例，观察组患者的输血量、出血量以及手术事件均低于对照组，手术各项指标相比较，观察组和对照组患者术中出血量，手术时长，术后并发症发生率等指标比较均无明显差异(P<0.05),但观察组术后愈合时间明显短于对照组(P<0.05),具有统计学意义。观察组3例钢板螺钉发生断裂；假体周围4例骨折，对照组大腿前3例疼痛，假体出现4例松动，比较观察组和对照组有差异，具有统计学意义(P<0.05)，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。经随访4-19个月，平均10.7个月，两组患者骨折愈合时间不同，治疗组患者为（3.1±0.8）个月，对照组患者（3.2±0.6）月，采用锁定钢板内固定法患者愈合时间最短，并发症较少，两组比较具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1各组患者骨折愈合时间及并发症对比情况
n骨折愈合时间（月）肢体缩短（cm）髋内翻（个）观察组563.1±0.80.5±0.22对照组403.2±0.61.6±0.46P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.053讨论
中老年股骨粗隆间骨折导致的死亡率高达20%[4]。原因可能是患者长期卧床，再加上自身的内科疾病[5]。因此，治疗股骨粗隆间骨折的关键是，在基础疾病允许的情况下，尽快的对骨折进行内固定术。在此基础上，降低了由于股骨粗隆间骨折所提高的死亡率，和髓内翻畸形现象的发病率，虽然传统的治疗方式对适应各种粗隆间骨折，而且不用承担手术风险，但患者需要长期卧床休息，并在伴随骨折剧烈疼痛，而且病人的膝盖容易僵硬，极易发生髓内翻现象，很容易导致各种潜在内科疾病及并发症，死亡率较高。通过对两组患者实施不同的治疗方法比较可以得出结论，采用外固定支架手术治疗老年性粗降间骨折稳定可靠，创伤小，骨折愈合时间较短，有利于临床护理，具有较少的并发症，可在临床治疗中推广应用。
4结论
术前对老年性股骨粗隆间骨折患者做全面的检查，符合手术指征后，要尽量及早进行手术。手术后要积极锻炼，避免出现深静脉血栓[6]。采取外固定支架手术治疗老年性股骨粗隆问骨折的临床疗效比较理想，特别是对骨质疏松性或者粉碎性骨折的治疗效果更为突出。研究证明，采用锁外固定支架手术治疗老年性股骨粗隆间骨折，外固定支架固定牢靠护理方便，外固定支架手术可以取得与锁定钢板内固定相同的治疗效果，并且风险较小值得推广。
老年患者常合并内科疾病[7]。患者进行全面的术前检查，保证尽快手术，主动进行术后锻炼，运动是主要的方法，帮助预防下肢骨折术后的深静脉血栓形成。锁定钢板是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，具有以下优点:①对加压钢板进行锁定的钢板孔、螺钉帽等均带有螺纹，可以有效地固定螺纹板和螺钉，使其成为一个整体，大大减少了螺丝松动的现象；②锁定钢板手术时间短，术中出血较少，有效避免血液供应断裂损坏；③螺钉在骨质疏松症、粉碎性骨折等方面具有较好的拉伸强度和附着力，避免了退钉现象；④使用的是“面”固定骨折端固定模式，有效避免应力集中现象，加强内固定及防旋转能力；外固定支架创伤少适合年老体弱人群，还可增强骨与支架的固定效果，提高螺钉支架成角稳定性，尤其对骨质疏松或骨量减少患者可达到更好的稳定效果，值得推广。参考文献
[1]张国烈，温羡宏，冯文参，等.锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床体会[J].中国老年保健医学，2011，9（4）：26-26
[2]Watamabe，Toymna Y,Fujimura Y,Atlantoaxial instabitity in osodontoideum with myelopathy[J]，Spine，1996;21(12):1435-1439
[3]孙铭.股骨粗隆间骨折内固定治疗进展田.医学理论与实践，2012.25(19):2355-2356
[4]刘水红.锁定钢板固定治疗老午股骨粗隆间骨折62例临床分析体会[J].医学信息,2011,25(7):3444-3445
[5]Boileau krishnam so，Tinsi L,et al tuberosity malposition and mingration:reasons forpoor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]，J Shoulder Elbow sury,2002 ; 22:401-412
[6]谢延祥，股骨粗隆间骨折各种内固定方法疗效分析[J].中国民族民间医药杂志.2012.21(20):71 72
[7]张肇宇.动力骸内固定系统内固定治疗股骨粗隆间骨折45例疗效观察[J].中国卫生产业，2012.9(24):143-144
关键词：锁定钢板内固定外固定支架手术中老年股骨粗隆间骨折
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.019【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801(2014)07-0019-01
股骨粗隆间骨折的发病率逐渐增加[1]。股骨粗隆骨折主要分为粗隆下骨折和粗隆间骨折两种类型。据相关数据统计，随着人口老龄化不断上升，我国每年至少有150万骨折的老年患者。其中，有49%的股骨粗隆间骨折患者[2]。中老年人股骨粗隆间骨折是一种常见的骨折类型，中老年人易患骨质疏松症，一些相关的保守治疗容易引起并发症，严重的甚至危及生命，所以理想的治疗方式是手术治疗。目前，手术已成为首选的治疗方法[3]。2009年1月-2012年1月来入院治疗的 96 例老年股骨粗隆间骨折患者，股骨粗隆间骨折外固定支架手术采取锁定钢板内固定，疗效满意，现报告如下。
1一般材料与方法
1.1一般资料。一般资料选取2009年1月-2012年1月来入院治疗的 96 例老年股骨粗隆间骨折患者，随机分为观察组与对照组，分别为50例和46例，所有患者均有明确外伤史，且经影像学检查确诊。排除严重肝肾功能不全、糖尿病、心肌梗死、脑梗死及血液系统疾病患者。所有患者均有明确的外伤史，诊断成像。观察组共有50例股骨粗隆间骨折患者，其中男性28例，年龄54~77（63.4±3.7）岁；女性22例，年龄52~74（63.2±4.0）岁；骨折原因；受伤：54例；摔伤：18例；被车撞伤17例，其他伤7例。观察组和对照组的患者从性别、年龄、病情，骨折分型等各方面相比，并无明显差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法。
1.2.1方法。观察组:根据骨折情况和合并症特点选择静脉复合麻醉或连续硬膜外麻醉，在骨科手术床上开展手术治疗，以C臂X线机透视观察术中骨折部分复位情况，患者取仰卧位，在C臂X线机辅助下手法复位后，在股骨大粗隆顶点下10cm处取2个1.0cm的皮肤切口，将2根直径4mm的螺文针经股骨距沿股骨颈方向平行旋入股骨头面之下约0.5cm。Evans分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者，要注意照顾其骨折稳定性差的特点，同时以1枚空心螺纹钉将骨折端固定起来。之后，在股骨大粗隆顶点之下1.5cm处取1.0cm的皮肤切口，以套筒保护其向股骨颈方向钻孔，并将4mm直径的空心螺钉旋入大粗隆骨块以固定。在股骨干中段部分取2个1.0cm的皮肤切口，在套筒保护下钻孔，并将2根4mm直径的螺纹针旋入其中，直至接触股骨干对侧的骨皮质。以组合型外固定架连接并紧固处理，并以乙醇纱条针道包绕处理。据相关报道数据，患者术中出血量一般在50ml以内，手术时间为35~60min。
对照组：首先，观察组患者麻醉后，仰卧在手术台上，臀部垫高30度。选取患者，使其外侧纵形小切口，放置衬垫于两腿之间，将股阔筋膜张肌与外侧肌切开，尽量把粉碎性骨折周围的软组织和骨膜保留下来，对受损部位进行复位对合，并在股骨外侧大粗隆下方，放置适合长度的钢板进行锁定，同时在近端的锁定孔中插入导向器，在导向器的作用下，钻入导针，通过观察，若导向器的位置较好，可以将其抽出后，然后通过透视进行固定和复位后比较满意，即可冲洗切口，并逐层缝合切口。
手术后，应密切关注患者的生命体征，对感染，应激性溃疡，静脉血栓形成等并发症迹象密切监测。手术后24小时拔应流管，直到麻醉消退后，患者此时需要收缩锻炼；48小时后开始股四头肌功能锻炼，术后3-7天使用抗生素，切开引流需要1-2天。在正常情况下，对严重粉碎性骨折可延长至8-10周后摄X线片，对照组患者术后一个星期，了解骨折愈合情况，再确定下地活动时间。
1.2.2统计学处理。采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据用（X±S）表示，采用t检验，计数资料采用字检验，P<0.05表示有显著差异，具有统计学意义。
2结果
研究表明，观察组术后总死亡率为14.3%；对照组术后总死亡率为57.5%。观察组45例进行过输血，对照组32例，观察组患者的输血量、出血量以及手术事件均低于对照组，手术各项指标相比较，观察组和对照组患者术中出血量，手术时长，术后并发症发生率等指标比较均无明显差异(P<0.05),但观察组术后愈合时间明显短于对照组(P<0.05),具有统计学意义。观察组3例钢板螺钉发生断裂；假体周围4例骨折，对照组大腿前3例疼痛，假体出现4例松动，比较观察组和对照组有差异，具有统计学意义(P<0.05)，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。经随访4-19个月，平均10.7个月，两组患者骨折愈合时间不同，治疗组患者为（3.1±0.8）个月，对照组患者（3.2±0.6）月，采用锁定钢板内固定法患者愈合时间最短，并发症较少，两组比较具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1各组患者骨折愈合时间及并发症对比情况
n骨折愈合时间（月）肢体缩短（cm）髋内翻（个）观察组563.1±0.80.5±0.22对照组403.2±0.61.6±0.46P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.053讨论
中老年股骨粗隆间骨折导致的死亡率高达20%[4]。原因可能是患者长期卧床，再加上自身的内科疾病[5]。因此，治疗股骨粗隆间骨折的关键是，在基础疾病允许的情况下，尽快的对骨折进行内固定术。在此基础上，降低了由于股骨粗隆间骨折所提高的死亡率，和髓内翻畸形现象的发病率，虽然传统的治疗方式对适应各种粗隆间骨折，而且不用承担手术风险，但患者需要长期卧床休息，并在伴随骨折剧烈疼痛，而且病人的膝盖容易僵硬，极易发生髓内翻现象，很容易导致各种潜在内科疾病及并发症，死亡率较高。通过对两组患者实施不同的治疗方法比较可以得出结论，采用外固定支架手术治疗老年性粗降间骨折稳定可靠，创伤小，骨折愈合时间较短，有利于临床护理，具有较少的并发症，可在临床治疗中推广应用。
4结论
术前对老年性股骨粗隆间骨折患者做全面的检查，符合手术指征后，要尽量及早进行手术。手术后要积极锻炼，避免出现深静脉血栓[6]。采取外固定支架手术治疗老年性股骨粗隆问骨折的临床疗效比较理想，特别是对骨质疏松性或者粉碎性骨折的治疗效果更为突出。研究证明，采用锁外固定支架手术治疗老年性股骨粗隆间骨折，外固定支架固定牢靠护理方便，外固定支架手术可以取得与锁定钢板内固定相同的治疗效果，并且风险较小值得推广。
老年患者常合并内科疾病[7]。患者进行全面的术前检查，保证尽快手术，主动进行术后锻炼，运动是主要的方法，帮助预防下肢骨折术后的深静脉血栓形成。锁定钢板是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，具有以下优点:①对加压钢板进行锁定的钢板孔、螺钉帽等均带有螺纹，可以有效地固定螺纹板和螺钉，使其成为一个整体，大大减少了螺丝松动的现象；②锁定钢板手术时间短，术中出血较少，有效避免血液供应断裂损坏；③螺钉在骨质疏松症、粉碎性骨折等方面具有较好的拉伸强度和附着力，避免了退钉现象；④使用的是“面”固定骨折端固定模式，有效避免应力集中现象，加强内固定及防旋转能力；外固定支架创伤少适合年老体弱人群，还可增强骨与支架的固定效果，提高螺钉支架成角稳定性，尤其对骨质疏松或骨量减少患者可达到更好的稳定效果，值得推广。参考文献
[1]张国烈，温羡宏，冯文参，等.锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床体会[J].中国老年保健医学，2011，9（4）：26-26
[2]Watamabe，Toymna Y,Fujimura Y,Atlantoaxial instabitity in osodontoideum with myelopathy[J]，Spine，1996;21(12):1435-1439
[3]孙铭.股骨粗隆间骨折内固定治疗进展田.医学理论与实践，2012.25(19):2355-2356
[4]刘水红.锁定钢板固定治疗老午股骨粗隆间骨折62例临床分析体会[J].医学信息,2011,25(7):3444-3445
[5]Boileau krishnam so，Tinsi L,et al tuberosity malposition and mingration:reasons forpoor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]，J Shoulder Elbow sury,2002 ; 22:401-412
[6]谢延祥，股骨粗隆间骨折各种内固定方法疗效分析[J].中国民族民间医药杂志.2012.21(20):71 72
[7]张肇宇.动力骸内固定系统内固定治疗股骨粗隆间骨折45例疗效观察[J].中国卫生产业，2012.9(24):143-144