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摘要： 文章提出并在武汉市某三甲医院骨科病区实施了医务社工干预医患关系的“四步服务”法：第一步，建设信任关系，开启沟通渠道；第二步，提供有效医疗及社会信息资源；第三步，倡导健康行为，扩大服务层次与深度；第四步，发掘患者自身价值和主动性，建立患者之间的联系。医患关系满意度及心理情绪问卷调查对其效果进行的评估表明，“四步服务”法在调节医患关系，促进医患沟通中发挥了积极作用，是有效的医务社工干预医患关系的方法。
关键词： 医务社工；医患关系；干预效果
中图分类号：C 916文献标识码：A文章编号：1671623X（2012）06001208
近年来，医患纠纷已成为社会广泛关注的焦点，医务社工作为缓解医患纠纷的新途径，具有自身价值和介入的必要性。针对我国医患矛盾的多种因素，国内学术界对我国医务社工介入医患关系及社会资源沟通的必要性和方法进行了积极探索。当前有关于医务社工介入医患关系的相关研究多针对社工介入医患关系的必要性和介入理论方法展开，或仅局限于患者某一方面的干预情况予以研究，对使用社会工作专业方法进行全面干预的实践及对实践效果的评估很少。
2011年10月至2011年12月，笔者在武汉市某三甲综合医院骨科住院部，采用相关个案工作及医务社工实务方法对患者进行为期两周的医患关系干预，摸索出四步服务法，并通过医患关系满意度及心理情绪问卷调查对其效果进行了评估，结果表明该服务方法在调节医患关系、促进医患沟通中发挥了积极作用。
一、医务社工干预医患关系的
“四步服务”方法武汉市某三甲医院骨科病区有近200张床位，年门诊量7万多人次，手术量4 000多台，对改善医患关系有需求。笔者采取整群抽样方法，抽取当时入院的400余名患者中的200名， 并将200名患者随机分为干预组与对照组，每组各100人。
在干预组住院的两周时间内，医务社工在连接医患、搭建桥梁，医疗社会信息服务，社会工作心理辅导等方面开展了干预。对照组则不接受医务社工服务，进行常规住院治疗及服务。整个干预实施过程可分为四步。第一步：建立信任的服务关系，开启沟通渠道社工开展服务的第一步是从建立关系开始的。与传统医务工作者“记床号不记病人”方法不同，社工开始就将服务工作细致到个人，在最短时间熟记责任病区的患者姓名、家庭情况，了解其病情，做到在每一次查房过程中都与患者及家属进行有效沟通，在沟通过程中，医务社工本着耐心亲和的态度，扮演倾听者和传话者的角色，这种倾听既能帮助作为对医疗服务与医务人员职责的补充，为医生了解病情和相关影响因素提供线索；也能帮助患者及其家属尽快适应医院住院环境。如果患者的问题仅仅为简单的医疗概念，不涉及患者目前病情的诊断及需要医院调整的治疗方案等医学专业问题，医务社工还可在自身的专业知识和职责范围内作出回答，减少了医生的工作量。藉此，医务社工与患者初步建立起良好关系并弥补了医务人员服务在此方面的缺失。第二步：提供有效医疗及社会信息资源在第一步的服务中笔者发现，在骨科，医患关系激化通常被归结为费用太高，因手术资源紧张、患者等候手术时间太长及医疗事故等原因，但仔细探究，不难发现其信息不透明和不对等才是深层原因。
医疗属于专业性极强的工作，非专业人士对其很难了解，即便是文化程度很高的人也是如此。住院部的部分患者由于教育程度、年龄、地域等原因，不善于利用内外界各类资源，存在与外界沟通不畅等情况。由于患者与医生，患者与社会之间存在着很大的信息鸿沟，而医务人员因工作繁忙和专业特质原因，无瑕或无意顾及于此。巨大的信息鸿沟是导致医患纠纷的重要原因之一。
因此，笔者决定在第二步服务中通过提供有效的医疗及社会信息资源来弥补。
该医院骨科182%的患者是因工伤入院治疗的外出打工者，主要是因工伤入院，对如何进行工伤鉴定、如何维权等所知甚少，且自费患者居多，对医疗费用的承受能力较差，有很强的服务需求。交通意外伤者在该骨科也为数不少。因此医务社工在第二步的服务中以这部分人群为主，以对工伤鉴定以及工友维权流程的介绍展开，通过为他们连接相关的社会资源，介绍劳动法与工伤相关的概念，鼓励他们维护自己的合法权益；此外对于交通意外伤者，医务社工向他们介绍伤残鉴定的流程与赔偿金额的匹配，肇事方所应承担的法律责任等；而各类保险支付者则根据保险的种类，分别介绍各类保险的报销流程，报销比例等。对于自费患者，社工除了尽力尝试从各种社会资源中挖掘能给他们减少费用的可能性之外，还会为他们在医疗费用去向方面做出积极详尽的解释，并协助他们选择适合于自身经济基础的诊疗方案和药品种类。
在第二步的服务中，社工的角色主要是患者权益和经济利益维护者，秉持助人自助的原则，向患者提供各类有用的维权以及争取经济利益的信息，连接社会资源，尽量使患者在经济利益上没有后顾之忧，为患者全心全意投入治疗过程奠定基础。第三步：倡导健康行为，扩大服务层次与深度在表现了对患者权益和经济利益的关心之后，医务社工将服务重点再次转向病人自身。这次社工扮演的角色是专业建议者与健康倡导者，不仅仅关注患者的疾病治疗相关问题，还为患者的整个治疗康复过程提供各种各样的有效信息，增加社工的亲和力和亲近感，为进一步稳定的医疗服务关系奠定基础。在这个阶段，社工提出的健康信息包括：健康饮食建议、饮食和行为禁忌、术后康复理疗信息，并适时为患者联系相关部门进行相关资讯与训练等。
社工第三步的工作依然是为形成一个良好的医疗服务态度印象而努力，提供了医务人员容易忽视的疾病以外因素的服务内容，提升了干预组患者的生活质量满意度，并为医务人员逐步调整思维，转向全方位多层次服务提供较好范例，从而使其服务态度等方面得到改善。
经过这三步的工作，社工与患者的关系更加紧密，得以开始跟患者做更加私人的交流，深入了解患者的社会背景、心理等，并将其中对诊疗有用的信息反映给医生，协助医生调整诊疗方案，另外一些信息则作为心理社会个案工作方法中协助患者自我发现以及对心理问题进行干预的基础。这一阶段的工作，在有助于进一步提升医疗服务满意度的同时，也缓解了患者住院过程中的焦虑情绪。第四步：发掘患者自身价值和主动性，建立患者之间的联系患者在传统意义上的医疗过程中，总是扮演一个被动接受的角色，无论是医疗服务也好、信息服务也好，都难以让他们认清蕴含在自身内部的能量，这很容易让他们产生一种自卑感和无力感。患者是医务工作者、社工的工作对象的同时，还是一种宝贵的资源，每一位患者都是有潜能的，社工要做的就是发掘其自身价值和主动性。而建立患者与患者之间的联系是一个很好的方法。通过联系，患者会发现自己除了接受治疗外，还可以为其他病友提供自己应对疾病的经验和方法，能够发现自身的价值，这样不仅可以增强他们的自信，协助他们以更加健康的心态克服病痛，还能够在很大的程度上和谐病房病区之间的关系，为和谐医患关系创造一个必要的条件。要说明的是，这种连接必须遵循患者自愿原则和不耽误患者自身治疗原则。 鉴于此，笔者在同病区着手建立相似背景、相似病情患者之间的联系，形成一个个微型的自助小组。以骨科四区为例，这个区的患者多为上肢受伤住院手术的患者，其最常见的手术是游离皮瓣手术以及钢板固定手术。游离皮瓣手术有一个注意事项是术后必须卧床一周，并且大小便都只能保持躺卧的姿势在床上解决，躺卧排便造成了相当一部分患者的不适应感，而针对这一点没有亲身体会的医生护士也难以提出行之有效的建议，一般情况下只能由患者自己克服，给患者造成了相当大的不便。由于医务社工的介入，患者和患者之间搭建了桥梁，那些具有成功经验的患者在恢复行动能力后，被社工联系到需要帮助、仍在努力摸索方法的患者床边，以亲身经验和经历来传授他们适当的方法。而钢板固定术之后，很多患者对钢板拆除的时间等概念存疑，社工则联系有过相关经验的患者或根据自身积累的知识，按不同时间点需要完成的具体步骤详细解答他们的疑问。
除了相似病因患者的对接外，社工对相同职业或社会身份的患者（军人、打工者、学生）也进行了对接，以使他们在住院的过程中能够增加交流机会，产生内心共鸣，减少孤独感。虽然每个病区的具体工作方法不同，但是社工在其中扮演的角色是类似的，都是作为一个资源连接者的角色。作为经历相似的病友，他们之间可以分享经验、互相鼓励、一起克服困难、彼此充能，最后达到信息量与能量共同提升的效果。
在这四步服务过程中，医务社工还会遇到一些医患矛盾突发的情况，必须担任调停者的身份，及时处理、平息患者与医生间的矛盾，阻止事态激烈化。
在骨科，医患关系激化的原因通常有三。其一，费用问题；其二，手术资源紧张，患者排队等候时间太长；其三，医疗事故问题。针对第一点费用问题，社工所能做的跟阶段性工作中所做的没有太多不同，尽量帮患者挖掘潜在的社会资源，减轻经济压力，然后详细地帮他们查询费用去向和花费明细，与主治医生商讨其病情需要和实际经济能力，帮他们制定适合的用药和诊疗方案。第二点，手术资源紧张，患者等待时间长的问题，医务社工需要以极大的耐心向对方安慰解释，并阐述清楚我国综合医院在医疗资源分配上的难处，充分向他们说明医生超负荷工作的事实，并向医务人员及相关部门反映情况，为患者争取平等医疗资源的分配。第三点，医疗事故问题，这往往是患者与医生爆发直接冲突的最主要肇因。针对这一点，医务社工所要做的是作为第三方介入，充分了解事情的来龙去脉，了解清楚是不是真正的医疗事故，或者是患者对医疗效果期待过高，如果是患者对医疗效果期待过高。社工仍旧要耐心地为他们解释，尝试调整患者情绪，并可邀请有相同经历但情绪稳定的患者现身说法；而若发生医疗事故，医务社工在表示遗憾的同时，也必须劝说该患者应在调整好自身情绪和行为的情况下，运用相应政策与法律途径来维护自身合法权益，并将医疗事故的上报部门、法律程序、处理流程告知该患者，鼓励该患者走正规的途径来处理医疗事故纠纷。
二、对医务社工干预医患关系的
“四步服务”法实施效果评估医务社工从医疗服务沟通、信息支持、资源连接、心理支持等方面入手干预，理论上能够达到帮助患者及其家庭善用医疗社会资源、挖掘患者的潜能、帮助患者适应医院环境等目的。但干预效果究竟如何？为了对“四步服务”法的实施效果有明确的认识，笔者在社工干预二周后进行调查，干预组与对照组同期接受医患关系满意度及心理情绪问卷调查。
医患关系满意度调查问卷是在陈平雁等于1999年编制的住院病人满意度量表（Inpatient Satisfaction Questionnaire IPSQ）［1］ 与卫生服务评价社区调查患者满意度问卷等基础上，结合访谈法，由课题小组讨论制定的。内容包括医患关系总体认知、医疗专业技术服务、医疗相关信息支持、医务人员人文素质等方面，共23题，其中，满意度选项由“很满意”到“很不满意”，采用4级评分法，得分越高，满意度越高。该问卷具有较好的信效度，其中Cronbach 的 Alpha 系数为0828087。
心理情绪评估问卷采用Zung编制的焦虑/抑郁自评量表，主要用于评定最近一周内调查对象的主观感受。焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），包含20 个项目。采用4级评分，标准分=INT（总粗分×125）。以50分为界，大于50分判定为存在焦虑情绪。抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）由20个项目组成，采用4级评分法，标准分=INT（总粗分×125）。以52分为界，大于52分判定为存在抑郁情绪。（一）调查对象一般情况本次调查发放192份问卷，回收有效问卷187份，占总调查人数的974%；调查对象住院平均天数（1299±1069），年龄为14岁～80岁，平均年龄为（3679±1477）。其中男性127人（661%），女性65人（339%），性别比为195∶1；城乡比为098∶1。职业分布上，外出打工人员最多，占182%，调查对象文化水平以高中/中专（276%）最多，其次为大学本科学历（234%）；患者家庭月收入集中于2 001～3 000元（360%）；医疗费用来源最多的为城市居民医疗保险（250%），商业保险与军人医保最少（68%）；医药费支付情况中，自费和责任赔偿均占214%，新农村合作医疗保险为188%。
干预组与对照组在以上分布中的差异无统计学意义（P＞005）。（二）干预效果评估1.医患关系总体认知对医患关系的总体认知调查中，全体调查对象的医患现状得分为（302±065），医患关系和谐程度得分为（219±057）。
干预组的医患关系现状与和谐程度认知得分（337±049，247±052）均高于对照组，差异具有统计学意义（P<005），见表1。 表1不同组别对医患关系总体认知的比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP医患关系现状3.37±0.492.72±0.928.0330.000医患和谐程度2.47±0.521.94±0.487.1900.000 2.住院期间医疗专业服务满意度干预组的医疗专业服务满意度总得分及其各个项目得分均高于对照组，差别具有统计学意义（P<005），见表2。表2不同组别医疗专业服务满意度比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP主动服务3.33±0.542.63±0.687.9470.000医疗技术水平3.53±0.523.25±0.793.0130.004获得治疗信息3.30±0.572.84±0.694.9820.000获得康复信息3.31±0.512.68±0.916.0260.000服务总满意度13.40±1.6411.39±1.908.0700.000
此外，医疗方案选择方式中，“完全遵从医嘱”选项在干预组与对照组中均占最高百分数，分别为478%和490%，两组比较差异无统计学意义（P＞005）。“医疗费花销与治疗服务是否相称”选项，对照组与干预组认为“不相称”和“很不相称”的分别为789%、627%，差异无统计学差异（P＞005）。3.住院期间医疗信息支持满意度对全体调查对象而言，医疗相关政策信息支持满意度得分为（532±321），干预组在该项目的满意度得分为（622±375），对照组为（453±239）。表3所示，干预组满意度信息支持总分及医疗保险、伤残鉴定信息得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<005）；在相关法律知识支持满意度得分上，干预组与对照组差异无统计学意义（P＞005）。表3不同组别医疗相关政策信息支持比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP医疗保险2.31±1.451.73±1.372.8720.005伤残鉴定1.98±1.621.18±1.413.6310.000相关法律知识1.93±1.671.63±1.491.3330.181支持总满意度6.22±3.754.53±2.393.6700.000
4.医务人员人文素质满意度总满意度与四个分选项的得分，干预组均高于对照组，差异具有统计学意义（P＞005），见表4。表4不同组别医务人员人文素质满意度比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP服务态度2.52±0.741.68±0.549.0850.000平等对待3.30±0.612.49±0.827.8440.000考虑患者感受3.19±0.582.83±0.893.3150.001减轻患者痛苦3.33±0.542.92±0.734.4050.000总满意度11.50±1.1010.76±1.703.5910.000
在医患交流方面的情况见表5。每天与医护人员的平均交流时间，对照组选择“<5分钟（634%）”多于干预组（366%），而对照组>20分钟的人数为0，明显低于干预组。医患交流时间有限选项中，干预组认为“其工作繁忙”多于对照组，差异均具有统计学意义（P<001）。而对医务人员不耐烦的理解情况，对照组选择“服务态度差”与“不善于沟通”均高于干预组，但差异无统计学意义（P＞005）。此外，干预组对医务人员的难处表示理解（594%）的多于对照组（102%），差异具有统计学意义（2 =35527，P<001）。
表5不同组别医患交流情况比较项目原因和时间分组（±s）干预组对照组tP医患交流时间有限原因工作繁忙81（90.0）42（41.2）56.9150.000不善沟通3（3.3）33（32.4）服务态度差0（0.00）20（19.6）不存在此类问题6（6.7）7（6.9）医务人员不耐烦原因工作繁忙50（55.6）49（48.0）4.4910.213不善沟通8（8.9）16（15.7）服务态度差16（17.8）25（24.5）不存在此类问题16（17.8）12（11.1）与医务人员交流时间（每天）＜5分钟37（36.6）64（63.4）17.6530.0015～10分钟41（59.4）28（40.6）11～20分钟5（33.3）10（66.7）＞20分钟7（100）0（0.0）
5.病友关系评价病友相处方面，干预组表示与同病室病友“很亲切”或“亲切”（356%，478%）的高于对照组（147%，314%）。差异具有统计学意义（2 =30564，P<001）。6.心理情绪评估干预组存在抑郁情绪的患者（426%）低于对照组（574%），差异无统计学意义（P＞005）。由分析可知，焦虑危险度估计值为OR=4827，置信区间为0188-0881。即对照组焦虑的危险是干预组的4827倍，对照组增加了焦虑的发生危险。在焦虑情绪检出率上，对照组（703%）高于干预组（297%）。差异有统计学意义（P<005），见表6。
P数量占比（%）数量占比（%）数量占比（%）数量占比（%）干预组6448.92642.60.6490.4207956.41121.218.9460.000对照组6751.13557.46143.64178.8合计131100.061100.0140100.052100.0
三、小结与讨论
经过医务社工运用专业方法对住院患者进行为期两周的干预后，干预组患者对医疗部门医疗专业服务、医疗信息支持及医务人员人文素质等方面的满意度较对照组有所提高。（一）医务社工“四步服务”法对改善医患关系具有一定效果1.四步服务法可改善医患关系总体认知本次调查结果显示，经医务社工专业工作方法干预后，干预组在医患关系整体认知（医患关系现状与和谐程度）得分均高于对照组，说明运用医务社工方法干预对改善患者对医患关系的认知有着一定作用。
在医患双方均寻求各自利益最大化的情况下，由于我国国情及卫生服务体制的深层次问题存在，加之部分媒体的不当宣传，影响了患者对医生及卫生部门的看法，并直接反应在接受治疗过程时的各种行为及情绪中，对医患双方均产生不良影响。［2］因此，医务社工作为第三方介入医患关系，以其特有的纽带及润滑作用，针对患者的不同情况（社会家庭环境、收入、心理个性等）和需求，建立稳定的信任关系；对其在医患关系中的地位、义务权利及与医生互动等方面进行干预指导，使其重新建立良好认知，改善患者的配合程度，促进整个医疗服务过程的流畅性与医治效果最大化。［3］2.“四步服务”法可以提升患者对医疗专业服务的满意度 本调查的干预组对医疗专业服务的总满意度及分选项得分均高于对照组。医疗纠纷及满意度的相关研究显示，医院医疗专业服务是医患关系的重要影响因素，而其中的医患沟通不畅则成为导致纠纷的主要原因。［4］医务社工以医疗专业资源的“经理人”身份，站在“以病人为中心”的角度，使患者获得的医疗资源合理化，作为“传递者”，医务社工在自身工作范围内，为患者提供相关治疗及康复知识，掌握患者当前疾病状态，及时联络并协助医务人员调整医疗、护理方案，提高医务人员服务的时效性并增加患者对医务人员服务的满意度。本调查的干预组对医疗专业服务的总满意度及分选项得分均高于对照组。3.“四步服务”法可以提升患者对医疗信息支持的满意度 医疗相关信息包括医疗保险、伤残鉴定及相关法律咨询等方面。本调查中，干预组在总信息支持、医疗保险与伤残鉴定满意度得分上高于对照组，而两组在相关法律咨询得分无统计学差异。近年来我国医疗保险制度逐步建立完善，但患者对其办理过程及不同地区不同类型医院的受理办法许多仍不熟知。本调查中打工人员较多，因公受伤者对相关伤残鉴定及责任赔偿政策有较大需求，由于文化水平、社会资源等原因，大多数人无法获得或正确理解相应信息；而医务人员无暇提供相关信息，医务社工则在此填补这一空缺，主动提供信息政策支持：根据患者自身情况为其及家属提供医疗保险信息，为需进行伤残鉴定者讲解相关政策及法律赔偿知识，除此之外，按患者需要，医务社工可联络其他社会资源，如介绍符合需求的伤残鉴定部门、法律咨询中心和康复锻炼部门等。调查中两组患者对相关法律信息的差异无统计学意义，可能由于采用法律诉讼途径需要耗费较多的经费，大多数人对法律条款的知晓度不够且当前这一途径仲裁执行力度的欠缺等。［5］4.“四步服务”法可以提升医务人员人文素质，改善医患、患患之间的关系本次调查中，医务人员人文素质满意度干预组均高于对照组。其中，减轻患者痛苦项目得分最高，服务态度满意度得分最低。在干预组对“医务人员难处理解”选项中，选择“理解”的多于对照组。这表明，医务社工在沟通医患双方等方面发挥了有效作用。一项对临床医学专业学生对医患关系认知的调查结果显示，医师对患者的理解、关怀以及医患沟通能力是建立良好医患关系的重要环节。［6］ 本次调查中，干预组患者与医务人员交流的时间多于对照组；相较对照组，干预组对医务人员交流时间有限表示更为理解。医务社工在此行使了“沟通者”方法促进双方关系和谐。医务社工一方面为患者提供医疗信息指导与人文关怀服务，其间将医务人员的工作状态反馈给患者，并为病患与医生之间的有效交流创造机会，以此寻求患者对医务工作者的理解与体谅。
本调查结果显示，干预组的病友关系中，“很亲切”（356%）或“亲切”（478%）高于对照组。这与本次干预方法中运用的“患—患”沟通方法有关。相较于门诊患者，住院患者具有其相应特点：日常活动空间、时间受限，同病区病情相近，病友接触机会多等。针对这些特点，医务社工可根据患者和家属的需求，开展小组式活动，建立同病室或病区患者之间的联系，鼓励他们相互之间分享和讨论自身经历，使其彼此构成一个信息沟通网络，从而在治疗期间，从一定程度上实现医疗信息贯通化。［7］（二）局限与不足本次干预研究在调节医患关系、促进医患沟通中发挥了积极作用，在总体上取得了一定成功，但也存在一部分局限性与不足。
首先，由于医务社工投入规模以及骨科科室容量等问题，这次调查的总样本量偏小，对科学反映医务社工专业方法的有效程度尚待进一步确证；且本次调查仅在单一病种科室开展，覆盖面较窄，有待于今后逐步扩大方法运用的范围，进一步发展社工实务的作用验证。
其次，干预设定时间为两周，时间相较于其他社会工作干预稍短，在一定程度上对干预效果存在影响。在今后的研究中，应增加样本量，融入更多科室不同病种患者的调查资料，为深入探究医务社工工作方法和医患关系提供科学依据。
再次，本次医务社工对患者的干预尽管取得了一定效果，但在心理情绪问题处理、医疗信息提供与支持等方面还有很大提升空间，是笔者下一步工作的方向。
最后，本次医务社工的工作着重放在对患者的干预上，重点在提升患者的满意度。然而作为医患关系中另一方的医务工作者，由于他们工作繁忙、时间有限，医务社工在于其建立稳定关系的过程中，除医疗服务的工作范畴外，仅能利用较短时间与其进行沟通，例如在午休的一小段时间和某些医务工作者进行交谈，开展个案工作，尝试了解医务工作者的工作特点及压力应激等，但常常因为时间及条件限制，不能保持关系持续性，从而影响了医务社工的干预效果。因此，在今后的医患关系沟通相关方法研究中，应开展对医务人员干预理论方法的探索，使得医务社工介入实现真正意义上的连接医患双方，不仅着眼于维护患者及其权益，也要本着人文精神，为医务工作者提供相应的心理和社会支持，促进我国医疗卫生的进步和社会和谐的发展。
［1］陈平雁，WONG CHITMING，区燕萍，等. 综合医院住院病人满意度量表研制初报［J］. 中国医院管理，1999，19（2）：15—18.
［2］ 王萍．医患纠纷的原因及对策研究——医患双方不同视角的审视与思考［J］.学术论坛，2007（5）：164—167.
［3］李平，郭永松，等．医务社会工作的功能定位及其在医患冲突中的作用［J］．卫生经济研究，2009（1）：25—34.
［4］周萍，薛迪．上海市某区域医疗服务供需双方对医患关系的认知调查［J］．中华医药管理杂志，2007（7）：445—447.
［5］兰迎春，王德国，等．国内外医患纠纷调处模式比较研究［J］．中国卫生质量管理，2009（9）：59—61.
［6］赵明华. 当前医患纠纷亟待解决的一些问题和建议［J］. 上海医学，2006，29（3）：829—830.
［7］徐燚，郭岩. 北京大学临床医学专业学生医患关系认知调查［J］. 中国医学伦理学，2011，24（4）：498—500.
关键词： 医务社工；医患关系；干预效果
中图分类号：C 916文献标识码：A文章编号：1671623X（2012）06001208
近年来，医患纠纷已成为社会广泛关注的焦点，医务社工作为缓解医患纠纷的新途径，具有自身价值和介入的必要性。针对我国医患矛盾的多种因素，国内学术界对我国医务社工介入医患关系及社会资源沟通的必要性和方法进行了积极探索。当前有关于医务社工介入医患关系的相关研究多针对社工介入医患关系的必要性和介入理论方法展开，或仅局限于患者某一方面的干预情况予以研究，对使用社会工作专业方法进行全面干预的实践及对实践效果的评估很少。
2011年10月至2011年12月，笔者在武汉市某三甲综合医院骨科住院部，采用相关个案工作及医务社工实务方法对患者进行为期两周的医患关系干预，摸索出四步服务法，并通过医患关系满意度及心理情绪问卷调查对其效果进行了评估，结果表明该服务方法在调节医患关系、促进医患沟通中发挥了积极作用。
一、医务社工干预医患关系的
“四步服务”方法武汉市某三甲医院骨科病区有近200张床位，年门诊量7万多人次，手术量4 000多台，对改善医患关系有需求。笔者采取整群抽样方法，抽取当时入院的400余名患者中的200名， 并将200名患者随机分为干预组与对照组，每组各100人。
在干预组住院的两周时间内，医务社工在连接医患、搭建桥梁，医疗社会信息服务，社会工作心理辅导等方面开展了干预。对照组则不接受医务社工服务，进行常规住院治疗及服务。整个干预实施过程可分为四步。第一步：建立信任的服务关系，开启沟通渠道社工开展服务的第一步是从建立关系开始的。与传统医务工作者“记床号不记病人”方法不同，社工开始就将服务工作细致到个人，在最短时间熟记责任病区的患者姓名、家庭情况，了解其病情，做到在每一次查房过程中都与患者及家属进行有效沟通，在沟通过程中，医务社工本着耐心亲和的态度，扮演倾听者和传话者的角色，这种倾听既能帮助作为对医疗服务与医务人员职责的补充，为医生了解病情和相关影响因素提供线索；也能帮助患者及其家属尽快适应医院住院环境。如果患者的问题仅仅为简单的医疗概念，不涉及患者目前病情的诊断及需要医院调整的治疗方案等医学专业问题，医务社工还可在自身的专业知识和职责范围内作出回答，减少了医生的工作量。藉此，医务社工与患者初步建立起良好关系并弥补了医务人员服务在此方面的缺失。第二步：提供有效医疗及社会信息资源在第一步的服务中笔者发现，在骨科，医患关系激化通常被归结为费用太高，因手术资源紧张、患者等候手术时间太长及医疗事故等原因，但仔细探究，不难发现其信息不透明和不对等才是深层原因。
医疗属于专业性极强的工作，非专业人士对其很难了解，即便是文化程度很高的人也是如此。住院部的部分患者由于教育程度、年龄、地域等原因，不善于利用内外界各类资源，存在与外界沟通不畅等情况。由于患者与医生，患者与社会之间存在着很大的信息鸿沟，而医务人员因工作繁忙和专业特质原因，无瑕或无意顾及于此。巨大的信息鸿沟是导致医患纠纷的重要原因之一。
因此，笔者决定在第二步服务中通过提供有效的医疗及社会信息资源来弥补。
该医院骨科182%的患者是因工伤入院治疗的外出打工者，主要是因工伤入院，对如何进行工伤鉴定、如何维权等所知甚少，且自费患者居多，对医疗费用的承受能力较差，有很强的服务需求。交通意外伤者在该骨科也为数不少。因此医务社工在第二步的服务中以这部分人群为主，以对工伤鉴定以及工友维权流程的介绍展开，通过为他们连接相关的社会资源，介绍劳动法与工伤相关的概念，鼓励他们维护自己的合法权益；此外对于交通意外伤者，医务社工向他们介绍伤残鉴定的流程与赔偿金额的匹配，肇事方所应承担的法律责任等；而各类保险支付者则根据保险的种类，分别介绍各类保险的报销流程，报销比例等。对于自费患者，社工除了尽力尝试从各种社会资源中挖掘能给他们减少费用的可能性之外，还会为他们在医疗费用去向方面做出积极详尽的解释，并协助他们选择适合于自身经济基础的诊疗方案和药品种类。
在第二步的服务中，社工的角色主要是患者权益和经济利益维护者，秉持助人自助的原则，向患者提供各类有用的维权以及争取经济利益的信息，连接社会资源，尽量使患者在经济利益上没有后顾之忧，为患者全心全意投入治疗过程奠定基础。第三步：倡导健康行为，扩大服务层次与深度在表现了对患者权益和经济利益的关心之后，医务社工将服务重点再次转向病人自身。这次社工扮演的角色是专业建议者与健康倡导者，不仅仅关注患者的疾病治疗相关问题，还为患者的整个治疗康复过程提供各种各样的有效信息，增加社工的亲和力和亲近感，为进一步稳定的医疗服务关系奠定基础。在这个阶段，社工提出的健康信息包括：健康饮食建议、饮食和行为禁忌、术后康复理疗信息，并适时为患者联系相关部门进行相关资讯与训练等。
社工第三步的工作依然是为形成一个良好的医疗服务态度印象而努力，提供了医务人员容易忽视的疾病以外因素的服务内容，提升了干预组患者的生活质量满意度，并为医务人员逐步调整思维，转向全方位多层次服务提供较好范例，从而使其服务态度等方面得到改善。
经过这三步的工作，社工与患者的关系更加紧密，得以开始跟患者做更加私人的交流，深入了解患者的社会背景、心理等，并将其中对诊疗有用的信息反映给医生，协助医生调整诊疗方案，另外一些信息则作为心理社会个案工作方法中协助患者自我发现以及对心理问题进行干预的基础。这一阶段的工作，在有助于进一步提升医疗服务满意度的同时，也缓解了患者住院过程中的焦虑情绪。第四步：发掘患者自身价值和主动性，建立患者之间的联系患者在传统意义上的医疗过程中，总是扮演一个被动接受的角色，无论是医疗服务也好、信息服务也好，都难以让他们认清蕴含在自身内部的能量，这很容易让他们产生一种自卑感和无力感。患者是医务工作者、社工的工作对象的同时，还是一种宝贵的资源，每一位患者都是有潜能的，社工要做的就是发掘其自身价值和主动性。而建立患者与患者之间的联系是一个很好的方法。通过联系，患者会发现自己除了接受治疗外，还可以为其他病友提供自己应对疾病的经验和方法，能够发现自身的价值，这样不仅可以增强他们的自信，协助他们以更加健康的心态克服病痛，还能够在很大的程度上和谐病房病区之间的关系，为和谐医患关系创造一个必要的条件。要说明的是，这种连接必须遵循患者自愿原则和不耽误患者自身治疗原则。 鉴于此，笔者在同病区着手建立相似背景、相似病情患者之间的联系，形成一个个微型的自助小组。以骨科四区为例，这个区的患者多为上肢受伤住院手术的患者，其最常见的手术是游离皮瓣手术以及钢板固定手术。游离皮瓣手术有一个注意事项是术后必须卧床一周，并且大小便都只能保持躺卧的姿势在床上解决，躺卧排便造成了相当一部分患者的不适应感，而针对这一点没有亲身体会的医生护士也难以提出行之有效的建议，一般情况下只能由患者自己克服，给患者造成了相当大的不便。由于医务社工的介入，患者和患者之间搭建了桥梁，那些具有成功经验的患者在恢复行动能力后，被社工联系到需要帮助、仍在努力摸索方法的患者床边，以亲身经验和经历来传授他们适当的方法。而钢板固定术之后，很多患者对钢板拆除的时间等概念存疑，社工则联系有过相关经验的患者或根据自身积累的知识，按不同时间点需要完成的具体步骤详细解答他们的疑问。
除了相似病因患者的对接外，社工对相同职业或社会身份的患者（军人、打工者、学生）也进行了对接，以使他们在住院的过程中能够增加交流机会，产生内心共鸣，减少孤独感。虽然每个病区的具体工作方法不同，但是社工在其中扮演的角色是类似的，都是作为一个资源连接者的角色。作为经历相似的病友，他们之间可以分享经验、互相鼓励、一起克服困难、彼此充能，最后达到信息量与能量共同提升的效果。
在这四步服务过程中，医务社工还会遇到一些医患矛盾突发的情况，必须担任调停者的身份，及时处理、平息患者与医生间的矛盾，阻止事态激烈化。
在骨科，医患关系激化的原因通常有三。其一，费用问题；其二，手术资源紧张，患者排队等候时间太长；其三，医疗事故问题。针对第一点费用问题，社工所能做的跟阶段性工作中所做的没有太多不同，尽量帮患者挖掘潜在的社会资源，减轻经济压力，然后详细地帮他们查询费用去向和花费明细，与主治医生商讨其病情需要和实际经济能力，帮他们制定适合的用药和诊疗方案。第二点，手术资源紧张，患者等待时间长的问题，医务社工需要以极大的耐心向对方安慰解释，并阐述清楚我国综合医院在医疗资源分配上的难处，充分向他们说明医生超负荷工作的事实，并向医务人员及相关部门反映情况，为患者争取平等医疗资源的分配。第三点，医疗事故问题，这往往是患者与医生爆发直接冲突的最主要肇因。针对这一点，医务社工所要做的是作为第三方介入，充分了解事情的来龙去脉，了解清楚是不是真正的医疗事故，或者是患者对医疗效果期待过高，如果是患者对医疗效果期待过高。社工仍旧要耐心地为他们解释，尝试调整患者情绪，并可邀请有相同经历但情绪稳定的患者现身说法；而若发生医疗事故，医务社工在表示遗憾的同时，也必须劝说该患者应在调整好自身情绪和行为的情况下，运用相应政策与法律途径来维护自身合法权益，并将医疗事故的上报部门、法律程序、处理流程告知该患者，鼓励该患者走正规的途径来处理医疗事故纠纷。
二、对医务社工干预医患关系的
“四步服务”法实施效果评估医务社工从医疗服务沟通、信息支持、资源连接、心理支持等方面入手干预，理论上能够达到帮助患者及其家庭善用医疗社会资源、挖掘患者的潜能、帮助患者适应医院环境等目的。但干预效果究竟如何？为了对“四步服务”法的实施效果有明确的认识，笔者在社工干预二周后进行调查，干预组与对照组同期接受医患关系满意度及心理情绪问卷调查。
医患关系满意度调查问卷是在陈平雁等于1999年编制的住院病人满意度量表（Inpatient Satisfaction Questionnaire IPSQ）［1］ 与卫生服务评价社区调查患者满意度问卷等基础上，结合访谈法，由课题小组讨论制定的。内容包括医患关系总体认知、医疗专业技术服务、医疗相关信息支持、医务人员人文素质等方面，共23题，其中，满意度选项由“很满意”到“很不满意”，采用4级评分法，得分越高，满意度越高。该问卷具有较好的信效度，其中Cronbach 的 Alpha 系数为0828087。
心理情绪评估问卷采用Zung编制的焦虑/抑郁自评量表，主要用于评定最近一周内调查对象的主观感受。焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS），包含20 个项目。采用4级评分，标准分=INT（总粗分×125）。以50分为界，大于50分判定为存在焦虑情绪。抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）由20个项目组成，采用4级评分法，标准分=INT（总粗分×125）。以52分为界，大于52分判定为存在抑郁情绪。（一）调查对象一般情况本次调查发放192份问卷，回收有效问卷187份，占总调查人数的974%；调查对象住院平均天数（1299±1069），年龄为14岁～80岁，平均年龄为（3679±1477）。其中男性127人（661%），女性65人（339%），性别比为195∶1；城乡比为098∶1。职业分布上，外出打工人员最多，占182%，调查对象文化水平以高中/中专（276%）最多，其次为大学本科学历（234%）；患者家庭月收入集中于2 001～3 000元（360%）；医疗费用来源最多的为城市居民医疗保险（250%），商业保险与军人医保最少（68%）；医药费支付情况中，自费和责任赔偿均占214%，新农村合作医疗保险为188%。
干预组与对照组在以上分布中的差异无统计学意义（P＞005）。（二）干预效果评估1.医患关系总体认知对医患关系的总体认知调查中，全体调查对象的医患现状得分为（302±065），医患关系和谐程度得分为（219±057）。
干预组的医患关系现状与和谐程度认知得分（337±049，247±052）均高于对照组，差异具有统计学意义（P<005），见表1。 表1不同组别对医患关系总体认知的比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP医患关系现状3.37±0.492.72±0.928.0330.000医患和谐程度2.47±0.521.94±0.487.1900.000 2.住院期间医疗专业服务满意度干预组的医疗专业服务满意度总得分及其各个项目得分均高于对照组，差别具有统计学意义（P<005），见表2。表2不同组别医疗专业服务满意度比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP主动服务3.33±0.542.63±0.687.9470.000医疗技术水平3.53±0.523.25±0.793.0130.004获得治疗信息3.30±0.572.84±0.694.9820.000获得康复信息3.31±0.512.68±0.916.0260.000服务总满意度13.40±1.6411.39±1.908.0700.000
此外，医疗方案选择方式中，“完全遵从医嘱”选项在干预组与对照组中均占最高百分数，分别为478%和490%，两组比较差异无统计学意义（P＞005）。“医疗费花销与治疗服务是否相称”选项，对照组与干预组认为“不相称”和“很不相称”的分别为789%、627%，差异无统计学差异（P＞005）。3.住院期间医疗信息支持满意度对全体调查对象而言，医疗相关政策信息支持满意度得分为（532±321），干预组在该项目的满意度得分为（622±375），对照组为（453±239）。表3所示，干预组满意度信息支持总分及医疗保险、伤残鉴定信息得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<005）；在相关法律知识支持满意度得分上，干预组与对照组差异无统计学意义（P＞005）。表3不同组别医疗相关政策信息支持比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP医疗保险2.31±1.451.73±1.372.8720.005伤残鉴定1.98±1.621.18±1.413.6310.000相关法律知识1.93±1.671.63±1.491.3330.181支持总满意度6.22±3.754.53±2.393.6700.000
4.医务人员人文素质满意度总满意度与四个分选项的得分，干预组均高于对照组，差异具有统计学意义（P＞005），见表4。表4不同组别医务人员人文素质满意度比较 满意度项目分组（±s）干预组对照组tP服务态度2.52±0.741.68±0.549.0850.000平等对待3.30±0.612.49±0.827.8440.000考虑患者感受3.19±0.582.83±0.893.3150.001减轻患者痛苦3.33±0.542.92±0.734.4050.000总满意度11.50±1.1010.76±1.703.5910.000
在医患交流方面的情况见表5。每天与医护人员的平均交流时间，对照组选择“<5分钟（634%）”多于干预组（366%），而对照组>20分钟的人数为0，明显低于干预组。医患交流时间有限选项中，干预组认为“其工作繁忙”多于对照组，差异均具有统计学意义（P<001）。而对医务人员不耐烦的理解情况，对照组选择“服务态度差”与“不善于沟通”均高于干预组，但差异无统计学意义（P＞005）。此外，干预组对医务人员的难处表示理解（594%）的多于对照组（102%），差异具有统计学意义（2 =35527，P<001）。
表5不同组别医患交流情况比较项目原因和时间分组（±s）干预组对照组tP医患交流时间有限原因工作繁忙81（90.0）42（41.2）56.9150.000不善沟通3（3.3）33（32.4）服务态度差0（0.00）20（19.6）不存在此类问题6（6.7）7（6.9）医务人员不耐烦原因工作繁忙50（55.6）49（48.0）4.4910.213不善沟通8（8.9）16（15.7）服务态度差16（17.8）25（24.5）不存在此类问题16（17.8）12（11.1）与医务人员交流时间（每天）＜5分钟37（36.6）64（63.4）17.6530.0015～10分钟41（59.4）28（40.6）11～20分钟5（33.3）10（66.7）＞20分钟7（100）0（0.0）
5.病友关系评价病友相处方面，干预组表示与同病室病友“很亲切”或“亲切”（356%，478%）的高于对照组（147%，314%）。差异具有统计学意义（2 =30564，P<001）。6.心理情绪评估干预组存在抑郁情绪的患者（426%）低于对照组（574%），差异无统计学意义（P＞005）。由分析可知，焦虑危险度估计值为OR=4827，置信区间为0188-0881。即对照组焦虑的危险是干预组的4827倍，对照组增加了焦虑的发生危险。在焦虑情绪检出率上，对照组（703%）高于干预组（297%）。差异有统计学意义（P<005），见表6。
P数量占比（%）数量占比（%）数量占比（%）数量占比（%）干预组6448.92642.60.6490.4207956.41121.218.9460.000对照组6751.13557.46143.64178.8合计131100.061100.0140100.052100.0
三、小结与讨论
经过医务社工运用专业方法对住院患者进行为期两周的干预后，干预组患者对医疗部门医疗专业服务、医疗信息支持及医务人员人文素质等方面的满意度较对照组有所提高。（一）医务社工“四步服务”法对改善医患关系具有一定效果1.四步服务法可改善医患关系总体认知本次调查结果显示，经医务社工专业工作方法干预后，干预组在医患关系整体认知（医患关系现状与和谐程度）得分均高于对照组，说明运用医务社工方法干预对改善患者对医患关系的认知有着一定作用。
在医患双方均寻求各自利益最大化的情况下，由于我国国情及卫生服务体制的深层次问题存在，加之部分媒体的不当宣传，影响了患者对医生及卫生部门的看法，并直接反应在接受治疗过程时的各种行为及情绪中，对医患双方均产生不良影响。［2］因此，医务社工作为第三方介入医患关系，以其特有的纽带及润滑作用，针对患者的不同情况（社会家庭环境、收入、心理个性等）和需求，建立稳定的信任关系；对其在医患关系中的地位、义务权利及与医生互动等方面进行干预指导，使其重新建立良好认知，改善患者的配合程度，促进整个医疗服务过程的流畅性与医治效果最大化。［3］2.“四步服务”法可以提升患者对医疗专业服务的满意度 本调查的干预组对医疗专业服务的总满意度及分选项得分均高于对照组。医疗纠纷及满意度的相关研究显示，医院医疗专业服务是医患关系的重要影响因素，而其中的医患沟通不畅则成为导致纠纷的主要原因。［4］医务社工以医疗专业资源的“经理人”身份，站在“以病人为中心”的角度，使患者获得的医疗资源合理化，作为“传递者”，医务社工在自身工作范围内，为患者提供相关治疗及康复知识，掌握患者当前疾病状态，及时联络并协助医务人员调整医疗、护理方案，提高医务人员服务的时效性并增加患者对医务人员服务的满意度。本调查的干预组对医疗专业服务的总满意度及分选项得分均高于对照组。3.“四步服务”法可以提升患者对医疗信息支持的满意度 医疗相关信息包括医疗保险、伤残鉴定及相关法律咨询等方面。本调查中，干预组在总信息支持、医疗保险与伤残鉴定满意度得分上高于对照组，而两组在相关法律咨询得分无统计学差异。近年来我国医疗保险制度逐步建立完善，但患者对其办理过程及不同地区不同类型医院的受理办法许多仍不熟知。本调查中打工人员较多，因公受伤者对相关伤残鉴定及责任赔偿政策有较大需求，由于文化水平、社会资源等原因，大多数人无法获得或正确理解相应信息；而医务人员无暇提供相关信息，医务社工则在此填补这一空缺，主动提供信息政策支持：根据患者自身情况为其及家属提供医疗保险信息，为需进行伤残鉴定者讲解相关政策及法律赔偿知识，除此之外，按患者需要，医务社工可联络其他社会资源，如介绍符合需求的伤残鉴定部门、法律咨询中心和康复锻炼部门等。调查中两组患者对相关法律信息的差异无统计学意义，可能由于采用法律诉讼途径需要耗费较多的经费，大多数人对法律条款的知晓度不够且当前这一途径仲裁执行力度的欠缺等。［5］4.“四步服务”法可以提升医务人员人文素质，改善医患、患患之间的关系本次调查中，医务人员人文素质满意度干预组均高于对照组。其中，减轻患者痛苦项目得分最高，服务态度满意度得分最低。在干预组对“医务人员难处理解”选项中，选择“理解”的多于对照组。这表明，医务社工在沟通医患双方等方面发挥了有效作用。一项对临床医学专业学生对医患关系认知的调查结果显示，医师对患者的理解、关怀以及医患沟通能力是建立良好医患关系的重要环节。［6］ 本次调查中，干预组患者与医务人员交流的时间多于对照组；相较对照组，干预组对医务人员交流时间有限表示更为理解。医务社工在此行使了“沟通者”方法促进双方关系和谐。医务社工一方面为患者提供医疗信息指导与人文关怀服务，其间将医务人员的工作状态反馈给患者，并为病患与医生之间的有效交流创造机会，以此寻求患者对医务工作者的理解与体谅。
本调查结果显示，干预组的病友关系中，“很亲切”（356%）或“亲切”（478%）高于对照组。这与本次干预方法中运用的“患—患”沟通方法有关。相较于门诊患者，住院患者具有其相应特点：日常活动空间、时间受限，同病区病情相近，病友接触机会多等。针对这些特点，医务社工可根据患者和家属的需求，开展小组式活动，建立同病室或病区患者之间的联系，鼓励他们相互之间分享和讨论自身经历，使其彼此构成一个信息沟通网络，从而在治疗期间，从一定程度上实现医疗信息贯通化。［7］（二）局限与不足本次干预研究在调节医患关系、促进医患沟通中发挥了积极作用，在总体上取得了一定成功，但也存在一部分局限性与不足。
首先，由于医务社工投入规模以及骨科科室容量等问题，这次调查的总样本量偏小，对科学反映医务社工专业方法的有效程度尚待进一步确证；且本次调查仅在单一病种科室开展，覆盖面较窄，有待于今后逐步扩大方法运用的范围，进一步发展社工实务的作用验证。
其次，干预设定时间为两周，时间相较于其他社会工作干预稍短，在一定程度上对干预效果存在影响。在今后的研究中，应增加样本量，融入更多科室不同病种患者的调查资料，为深入探究医务社工工作方法和医患关系提供科学依据。
再次，本次医务社工对患者的干预尽管取得了一定效果，但在心理情绪问题处理、医疗信息提供与支持等方面还有很大提升空间，是笔者下一步工作的方向。
最后，本次医务社工的工作着重放在对患者的干预上，重点在提升患者的满意度。然而作为医患关系中另一方的医务工作者，由于他们工作繁忙、时间有限，医务社工在于其建立稳定关系的过程中，除医疗服务的工作范畴外，仅能利用较短时间与其进行沟通，例如在午休的一小段时间和某些医务工作者进行交谈，开展个案工作，尝试了解医务工作者的工作特点及压力应激等，但常常因为时间及条件限制，不能保持关系持续性，从而影响了医务社工的干预效果。因此，在今后的医患关系沟通相关方法研究中，应开展对医务人员干预理论方法的探索，使得医务社工介入实现真正意义上的连接医患双方，不仅着眼于维护患者及其权益，也要本着人文精神，为医务工作者提供相应的心理和社会支持，促进我国医疗卫生的进步和社会和谐的发展。
［1］陈平雁，WONG CHITMING，区燕萍，等. 综合医院住院病人满意度量表研制初报［J］. 中国医院管理，1999，19（2）：15—18.
［2］ 王萍．医患纠纷的原因及对策研究——医患双方不同视角的审视与思考［J］.学术论坛，2007（5）：164—167.
［3］李平，郭永松，等．医务社会工作的功能定位及其在医患冲突中的作用［J］．卫生经济研究，2009（1）：25—34.
［4］周萍，薛迪．上海市某区域医疗服务供需双方对医患关系的认知调查［J］．中华医药管理杂志，2007（7）：445—447.
［5］兰迎春，王德国，等．国内外医患纠纷调处模式比较研究［J］．中国卫生质量管理，2009（9）：59—61.
［6］赵明华. 当前医患纠纷亟待解决的一些问题和建议［J］. 上海医学，2006，29（3）：829—830.
［7］徐燚，郭岩. 北京大学临床医学专业学生医患关系认知调查［J］. 中国医学伦理学，2011，24（4）：498—500.