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摘要：目的：探讨急性脑梗死患者血尿酸水平与颈动脉斑块及TOAST分型之间的相关性。方法：选取我院神经内科2013年11月至2014年5月急性脑梗死患者272名，根据患者血浆尿酸水平分为尿酸正常组及尿酸增高组；根据患者颈动脉超声结果及性质分为无斑块组、稳定斑块组及不稳定斑块组。根据患者的卒中危险因素、临床特点及影像学资料对所有患者行TOAST分型。结果：（1） 尿酸增高组颈动脉不稳定斑块率明显高于尿酸正常组（P=0.044）。（2） 尿酸增高组TOAST分型的LAA型明显高于尿酸正常组 （P= 0.042），具有统计学差异；结论：脑梗死患者尿酸增高组不稳定斑块发生率明显高于尿酸正常组，TOAST分型以LAA型为主。
关键词：急性脑梗死；尿酸；颈动脉斑块；TOAST分型
急性脑梗死常见的危险因素包括：性别、年龄、高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、饮酒、高脂血症、高尿酸血症等。既往研究表明尿酸是脑梗死的一个独立危险因素[1， 2]，在促进动脉粥样硬化形成，尤其是在心脑血管疾病发生和发展过程中扮演重要角色。随着对脑血管病的病因、发病机制及影像学检查等的不断完善，对脑梗死进行合理的分型越来越得到大家的重视，TOAST[3]分型是一个结合多种危险因素、实验室检查结果及影像学资料的病因分型。本文旨在对血尿酸水平的分析研究其与颈部血管斑块及TOAST分型之间的关系。
1.资料和方法
1.1研究对象：
选取2013年11月至2014年5月在张家港市第一人民医院住院的急性脑梗死患者272例。所有患者均符合全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，发病在7天内、头颅MRI证实为新发脑梗死，排除脑出血、神经系统感染、恶性肿瘤、严重痛风、严重肝肾疾病等情况。
1.2 研究方法：
入院后询问并登记患者既往是否患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病及是否有吸烟、酗酒等不良习惯。入院第二天采取空腹血完善血尿酸、凝血分析、血脂分析、血糖等血液学检查。
根据不同性别患者不同血浆尿酸水平将急性脑梗死患者分为尿酸正常组及尿酸增高组；采用颈动脉超声仪器扫查颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段，观察血管内膜情况，有无斑块及斑块回声性质。本文将IMT<1.0cm定义为正常范围，IMT>1.2cm定义为动脉粥样硬化斑块形成[4]，将中等回声及强回声斑块为主定义为稳定斑块组；以低回声及混合回声斑块为主定义为不稳定斑块组。
根据患者的卒中危险因素、临床特点及影像学资料对所有患者行TOAST分型[5]，分为大动脉粥样硬化型（LAA）、小动脉闭塞型（SAO）、心源性栓塞型（CE）、其它明确病因型（SOD）、不明原因型（SUE）。
1.3 统计学处理：
应用SPSS20.0统计软件对数据进行处理。计量资料采用±2SD表示；两组均数比较采用t检验；分类变量资料采用卡方检验，p <0.05定义差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 基线资料：272例脑梗死患者，男性154例，女性118例；平均年龄63.8±21.3岁；有高血压病病史189例，有糖尿病病史69例，有吸烟史63例；根据男女尿酸水平，定义男性尿酸>416μmol/L，女性尿酸>357μmol/L为高尿酸血症，分为尿酸正常组121例，平均水平306.3±182.2mmol/L，以及尿酸偏高组151例，平均水平为459.4±193.5mol/L。结果显示，尿酸正常组与尿酸增高组之间性别比例、年龄、高血压、糖尿病发病率、吸烟率、血脂水平等比较无统计学差异。
2.2 尿酸正常组与尿酸增高组颈动脉斑块比较
尿酸增高组与尿酸正常组相比，不稳定斑块发生率明显增高，具有统计学意义（P=0.044）。而尿酸正常组与尿酸增高组相比，稳定斑块及无斑块发生率无统计学意义（表1）。
3. 讨论
脑梗死是一种具有高度致残及致死率的疾病，多种可干预及不可干预因素共同导致了脑梗死的发生及发展。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，近些年来的研究认为尿酸和心脑血管疾病密切相关[6]。多个临床研究发现脑梗死患者血尿酸水平高于健康人群，表明高尿酸血症是脑梗死的一个独立危险因数[1，2]。也有研究表明，急性卒中患者发病时的高血尿酸水平同样是预后不良的独立的预测指标，还预示着更高的心脑血管事件的再发率[7]。Weir[8]等阐明尿酸可能直接导致动脉粥样硬化形成，高尿酸水平促进低密度脂蛋白的氧化作用并且促进脂质过氧化反应。尿酸在某些特殊情况下，比如抗坏血酸盐水平低下时，具有促进氧化应激及脂质过氧化的功能[9]，可能是其作为卒中危险因素的原因。
本研究观察急性脑梗死患者血尿酸水平和颈动脉粥样硬化斑块之间的关系。我们将急性脑梗死患者分为尿酸正常组和尿酸增高组，结果发现，尿酸增高组不稳定斑块发生率明显高于稳定斑块组，两组比较存在显著的统计学差异。Kumral[10]等的研究也证实了尿酸水平增高明显与颈动脉疾病呈正相关。通常不稳定斑块进一步增大或者脱落可导致病情加重或卒中再发率增高，我们研究尿酸水平增高者不稳定斑块发生率高，侧面也进一步支持了尿酸水平与卒中预后不良相关。
急性缺血性脑梗死TOAST分型是一种结合多种危险因素及影像学资料的病因分型，尿酸是急性脑梗死的一个独立危险因素已明确，但尿酸和TOAST分型之间的关系尚不完全清楚，胡玉婷等[11]研究显示，TOAST分型中，LAA型血尿酸水平最高，SAO尿酸水平升高也较明显，我们的研究显示，尿酸正常组与尿酸增高组TOAST分型均以LAA分型最多，其次为SAO，而两组相比，尿酸增高组，LAA分型明显高于正常组，SAO、CE、SDE、SUE分型在尿酸正常组与尿酸增高组之间无明显统计学差异。同时有研究发现脑梗死患者血尿酸水平和颈动脉狭窄程度正相关[8]，这些结果支持尿酸和LAA相关。 尽管血尿酸对急性脑梗死的加重还是缓解目前还存在争议，但血尿酸与急性脑梗死及颈动脉斑块性质密切相关，且对TOAST分型存在一些提示作用，结合对尿酸水平的分析，能更好的指导脑梗死患者的预防及治疗。
参考文献：
1. Longo-Mebenza B，Liula EL， Mbete P， et al. Is hyperuricemia a risk factor of stroke and coronary heart disease among Africans. Int J Cardiol， 1999， 71（1）：17-22.
2. Milionis HJ， Kalantzi KJ， Goudevenos JA， et al. Serum uric acid levels and risk for acute ischaemic non-embolic stroke in elderly subjects. J Intern Med， 2005， 258（5）：435-441.
3. Adams HP， Bendixen BH， Kappelle LJ， et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke， 1993， 24（1）： 35-41.
4. 李瑛.颈动脉粥样硬化与缺血性卒中.中风与神经疾病杂志，2001，18（13）： 188-189.
5. Han SW， Kim SH， Lee J Y， et al. A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism. Eur Neur， 2007， 57（2）： 96-102.
6. Kanbay M， Segal M， Afsar B， et al. The role of uricacid in the pathogenesis of human cardiovascular disease. Heart. 2013.
7. De Scheerder IK. Myocardial malondialdehyde and uric acid release after short-lasting coronary occlusions during coronary angioplasty： potential mechanismsfor free radical generation [J]. Am J Cardiol. 1991，68（4）：392-5.
8. Weir CJ. Serum urate as an independent predictor of poor outcome and future vascular events after acute stroke [J]. Stroke. 2003，34（8）：1951-6.
9. Abuja PM. Ascorbate prevents prooxidant effect of urate in oxidation of human low density lipoprotein. FEBS lett， 1999，446（2-3）：305-308.
10. Kumral E， Karaman B， Orman M， et al. Association of uricacid and carotid artery disease in patients with ischemic stroke. Acta Neurol Scand， 2014，130（1）：11-7.
11. 胡玉婷，朱本亮，魏秀娥等. 同型半胱氨酸、血尿酸水平与不同分型急性脑梗死的相关性研究. 中风与神经疾病，2012，19（4）： 207-210.
关键词：急性脑梗死；尿酸；颈动脉斑块；TOAST分型
急性脑梗死常见的危险因素包括：性别、年龄、高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、饮酒、高脂血症、高尿酸血症等。既往研究表明尿酸是脑梗死的一个独立危险因素[1， 2]，在促进动脉粥样硬化形成，尤其是在心脑血管疾病发生和发展过程中扮演重要角色。随着对脑血管病的病因、发病机制及影像学检查等的不断完善，对脑梗死进行合理的分型越来越得到大家的重视，TOAST[3]分型是一个结合多种危险因素、实验室检查结果及影像学资料的病因分型。本文旨在对血尿酸水平的分析研究其与颈部血管斑块及TOAST分型之间的关系。
1.资料和方法
1.1研究对象：
选取2013年11月至2014年5月在张家港市第一人民医院住院的急性脑梗死患者272例。所有患者均符合全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，发病在7天内、头颅MRI证实为新发脑梗死，排除脑出血、神经系统感染、恶性肿瘤、严重痛风、严重肝肾疾病等情况。
1.2 研究方法：
入院后询问并登记患者既往是否患有高血压、糖尿病、心脏病等疾病及是否有吸烟、酗酒等不良习惯。入院第二天采取空腹血完善血尿酸、凝血分析、血脂分析、血糖等血液学检查。
根据不同性别患者不同血浆尿酸水平将急性脑梗死患者分为尿酸正常组及尿酸增高组；采用颈动脉超声仪器扫查颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段，观察血管内膜情况，有无斑块及斑块回声性质。本文将IMT<1.0cm定义为正常范围，IMT>1.2cm定义为动脉粥样硬化斑块形成[4]，将中等回声及强回声斑块为主定义为稳定斑块组；以低回声及混合回声斑块为主定义为不稳定斑块组。
根据患者的卒中危险因素、临床特点及影像学资料对所有患者行TOAST分型[5]，分为大动脉粥样硬化型（LAA）、小动脉闭塞型（SAO）、心源性栓塞型（CE）、其它明确病因型（SOD）、不明原因型（SUE）。
1.3 统计学处理：
应用SPSS20.0统计软件对数据进行处理。计量资料采用±2SD表示；两组均数比较采用t检验；分类变量资料采用卡方检验，p <0.05定义差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 基线资料：272例脑梗死患者，男性154例，女性118例；平均年龄63.8±21.3岁；有高血压病病史189例，有糖尿病病史69例，有吸烟史63例；根据男女尿酸水平，定义男性尿酸>416μmol/L，女性尿酸>357μmol/L为高尿酸血症，分为尿酸正常组121例，平均水平306.3±182.2mmol/L，以及尿酸偏高组151例，平均水平为459.4±193.5mol/L。结果显示，尿酸正常组与尿酸增高组之间性别比例、年龄、高血压、糖尿病发病率、吸烟率、血脂水平等比较无统计学差异。
2.2 尿酸正常组与尿酸增高组颈动脉斑块比较
尿酸增高组与尿酸正常组相比，不稳定斑块发生率明显增高，具有统计学意义（P=0.044）。而尿酸正常组与尿酸增高组相比，稳定斑块及无斑块发生率无统计学意义（表1）。
3. 讨论
脑梗死是一种具有高度致残及致死率的疾病，多种可干预及不可干预因素共同导致了脑梗死的发生及发展。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，近些年来的研究认为尿酸和心脑血管疾病密切相关[6]。多个临床研究发现脑梗死患者血尿酸水平高于健康人群，表明高尿酸血症是脑梗死的一个独立危险因数[1，2]。也有研究表明，急性卒中患者发病时的高血尿酸水平同样是预后不良的独立的预测指标，还预示着更高的心脑血管事件的再发率[7]。Weir[8]等阐明尿酸可能直接导致动脉粥样硬化形成，高尿酸水平促进低密度脂蛋白的氧化作用并且促进脂质过氧化反应。尿酸在某些特殊情况下，比如抗坏血酸盐水平低下时，具有促进氧化应激及脂质过氧化的功能[9]，可能是其作为卒中危险因素的原因。
本研究观察急性脑梗死患者血尿酸水平和颈动脉粥样硬化斑块之间的关系。我们将急性脑梗死患者分为尿酸正常组和尿酸增高组，结果发现，尿酸增高组不稳定斑块发生率明显高于稳定斑块组，两组比较存在显著的统计学差异。Kumral[10]等的研究也证实了尿酸水平增高明显与颈动脉疾病呈正相关。通常不稳定斑块进一步增大或者脱落可导致病情加重或卒中再发率增高，我们研究尿酸水平增高者不稳定斑块发生率高，侧面也进一步支持了尿酸水平与卒中预后不良相关。
急性缺血性脑梗死TOAST分型是一种结合多种危险因素及影像学资料的病因分型，尿酸是急性脑梗死的一个独立危险因素已明确，但尿酸和TOAST分型之间的关系尚不完全清楚，胡玉婷等[11]研究显示，TOAST分型中，LAA型血尿酸水平最高，SAO尿酸水平升高也较明显，我们的研究显示，尿酸正常组与尿酸增高组TOAST分型均以LAA分型最多，其次为SAO，而两组相比，尿酸增高组，LAA分型明显高于正常组，SAO、CE、SDE、SUE分型在尿酸正常组与尿酸增高组之间无明显统计学差异。同时有研究发现脑梗死患者血尿酸水平和颈动脉狭窄程度正相关[8]，这些结果支持尿酸和LAA相关。 尽管血尿酸对急性脑梗死的加重还是缓解目前还存在争议，但血尿酸与急性脑梗死及颈动脉斑块性质密切相关，且对TOAST分型存在一些提示作用，结合对尿酸水平的分析，能更好的指导脑梗死患者的预防及治疗。
参考文献：
1. Longo-Mebenza B，Liula EL， Mbete P， et al. Is hyperuricemia a risk factor of stroke and coronary heart disease among Africans. Int J Cardiol， 1999， 71（1）：17-22.
2. Milionis HJ， Kalantzi KJ， Goudevenos JA， et al. Serum uric acid levels and risk for acute ischaemic non-embolic stroke in elderly subjects. J Intern Med， 2005， 258（5）：435-441.
3. Adams HP， Bendixen BH， Kappelle LJ， et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke， 1993， 24（1）： 35-41.
4. 李瑛.颈动脉粥样硬化与缺血性卒中.中风与神经疾病杂志，2001，18（13）： 188-189.
5. Han SW， Kim SH， Lee J Y， et al. A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism. Eur Neur， 2007， 57（2）： 96-102.
6. Kanbay M， Segal M， Afsar B， et al. The role of uricacid in the pathogenesis of human cardiovascular disease. Heart. 2013.
7. De Scheerder IK. Myocardial malondialdehyde and uric acid release after short-lasting coronary occlusions during coronary angioplasty： potential mechanismsfor free radical generation [J]. Am J Cardiol. 1991，68（4）：392-5.
8. Weir CJ. Serum urate as an independent predictor of poor outcome and future vascular events after acute stroke [J]. Stroke. 2003，34（8）：1951-6.
9. Abuja PM. Ascorbate prevents prooxidant effect of urate in oxidation of human low density lipoprotein. FEBS lett， 1999，446（2-3）：305-308.
10. Kumral E， Karaman B， Orman M， et al. Association of uricacid and carotid artery disease in patients with ischemic stroke. Acta Neurol Scand， 2014，130（1）：11-7.
11. 胡玉婷，朱本亮，魏秀娥等. 同型半胱氨酸、血尿酸水平与不同分型急性脑梗死的相关性研究. 中风与神经疾病，2012，19（4）： 207-210.