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德意志银行十分钟的悲剧
不要让流程吞噬责任
哲理的故事
2008年9月15日上午10∶00，拥有158年历史的美国第四大投资银行——雷曼兄弟公司向法院申请破产保护，消息转瞬间通过电视、广播和网络传遍地球的各个角落。令人匪夷所思的是，在如此明朗的情况下，德国国家发展银行在当天的10∶10，居然按照外汇掉期协议的交易，通过计算机自动付款系统，向雷曼即将冻结的银行账户转入了3亿欧元。毫无疑问，3亿欧元将是肉包子打狗有去无回。
转账风波曝光后，德国社会各界大为震惊，舆论哗然。因为此前一天，有关雷曼破产的消息已经满天飞，德国国家发展银行应该知道交易的巨大风险，并事先做好防范措施才对。
人们不禁要问，短短10分钟里，德国国家发展银行内部到底发生了什么事情，从而导致如此愚蠢的低级错误？一家法律事务所受财政部的委托，带着这个问题进驻银行进行全面调查。法律事务所的调查员先后询问了银行各个部门的数十名职员，几天后，他们向国会和财政部递交了一份调查报告，调查报告并不复杂深奥，只是一一记载了被询问人员在这10分钟内忙了些什么。
首席执行官乌尔里奇•施罗德：我知道今天要按照协议预先的约定转账，至于是否撤销这笔巨额交易，应该让董事会开会讨论决定。
董事长保卢斯：我们还没有得到风险评估报告，无法及时做出正确的决策。
董事会秘书史里芬：我打电话给国际业务部催要风险评估报告，可那里总是占线，我想还是隔一会儿再打吧。
国际业务部经理克鲁克：星期五晚上准备带上全家人去听音乐会，我得提前打电话预订门票。
国际业务部副经理伊梅尔曼：忙于其他事情，没有时间去关心雷曼的消息。
负责处理与雷曼业务的高级经理希特霍芬：我让文员上网浏览新闻，一旦有雷曼的消息就立即报告，现在我要去休息室喝杯咖啡了。
文员施特鲁克：10∶03，我在网上看到了雷曼向法院申请破产保护的新闻，马上就跑到希特霍芬的办公室，可是他不在，我就写了张便条放在办公桌上，他回来后会看到的。
结算部经理德尔布吕克：今天是协议规定的交易日子，我没有接到停止交易的指令，那就按照原计划转账吧。
结算部自动付款系统操作员曼斯坦因：德尔布吕克让我执行转账操作，我什么也没问就做了。
信贷部经理莫德尔：我在走廊里碰到了施特鲁克，他告诉我雷曼破产的消息，但是我相信希特霍芬和其他职员的专业素养，一定不会犯低级错误，因此也没必要提醒他们。
公关部经理贝克：雷曼破产是板上钉钉的事，我想跟乌尔里奇•施罗德谈谈这件事，但上午要会见几个克罗地亚客人，等下午再找他也不迟，反正不差这几个小时。
故事的哲理
90％×90％×90％×90％×90％=59%！一件事只要5个以上环节都没有做到位，整个系统就没有及格的机会了。1%的疏漏往往导致100%的悲剧。
没有流程不行，但“躲进”流程逃避责任，同样不行！战争是人类最残酷、最直观的社会行为，而美国西点军校校训的第一个词，恰恰正是“责任”。流程的价值，在于能规避一些人性的弱点；但拘泥流程，则同样会埋葬人性的光辉——责任感，以及基于责任才会迸发的判断力与行动力。管理
一盏台灯引发的悲剧
侥幸心理是万恶之源
哲理的故事
平静的海面上，一条极为先进的轮船正在渐渐沉没。这个时候，对死亡的恐惧，对亲人的思念，在船员的心中并不占主要位置，有一种刻骨铭心的悲痛压住了船员们的所有情感。在船长的提议下，船员们把这巨大的悲痛写了下来。
水手理查德写道：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信照明用。
二副德曼写道：我看见理查德拿着台灯回船，说了这个台灯底座轻，注意船晃的时候别让它倒下来，但没有干涉。
三副帕蒂写道：3月21日下午船离港，我发现救生筏释放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
水手戴维斯写道：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
二管轮安特尔写道：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
船长麦开姆写道：启航时工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔写道：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给斯特曼，要求换新的。
大管轮斯特曼写道：我说正忙着，等会拿给你们。
服务生斯科写道：3月23日13点到理查德的房间找他，他不在，坐了一会顺手开了他的台灯。
机电长科恩写道：3月23日14点，我发现跳闸了。由于以前也出现过这种情况，便没有多想，就将闸合上，没有去查原因。
三管轮马欣写道：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
管事泰斯写道：14点半，我召集所有不在岗的人到厨房做饭，晚上会餐。
单个看船员们的话语，是那样的简单和平常。可连在一起，却酿成了一场悲剧。
最后，船长麦开姆又写道：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，我们已经没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都着了火。我们每个人都犯了一点错误，从而酿成了船毁人亡的大错误。这些船员如果有一个不麻痹大意，如果有一个环节引起足够重视，那么……
写满检讨话语的纸条放在漂流瓶里，被随后赶来的救援船发现，但是船已经沉没，船员无一生还。
这是一个真实的故事。现在巴西海顺远洋运输公司门前就立着记载这件事的石碑。
故事的哲理
绝大部分事故的发生都源于小错误。而90%以上的小错误，其实都是“侥幸”心理造成的。每个人“脑子里”都知道心存侥幸不对，但往往不到切肤之痛甚至死不瞑目，我们“心里”都意识不到“侥幸”是多么可怕！多么可恶！
因此，在流程严谨的同时，每个人随时发现自身“侥幸心理”的存在，便是杜绝悲剧的切实办法。我们要不时去自问：我凭什么认为这个可以不说？我凭什么认为这个可以不做？……没有绝对根据的“自认为”，不是侥幸是什么？不是祸根，又是什么？管理
责任编辑：田瑞秋
不要让流程吞噬责任
哲理的故事
2008年9月15日上午10∶00，拥有158年历史的美国第四大投资银行——雷曼兄弟公司向法院申请破产保护，消息转瞬间通过电视、广播和网络传遍地球的各个角落。令人匪夷所思的是，在如此明朗的情况下，德国国家发展银行在当天的10∶10，居然按照外汇掉期协议的交易，通过计算机自动付款系统，向雷曼即将冻结的银行账户转入了3亿欧元。毫无疑问，3亿欧元将是肉包子打狗有去无回。
转账风波曝光后，德国社会各界大为震惊，舆论哗然。因为此前一天，有关雷曼破产的消息已经满天飞，德国国家发展银行应该知道交易的巨大风险，并事先做好防范措施才对。
人们不禁要问，短短10分钟里，德国国家发展银行内部到底发生了什么事情，从而导致如此愚蠢的低级错误？一家法律事务所受财政部的委托，带着这个问题进驻银行进行全面调查。法律事务所的调查员先后询问了银行各个部门的数十名职员，几天后，他们向国会和财政部递交了一份调查报告，调查报告并不复杂深奥，只是一一记载了被询问人员在这10分钟内忙了些什么。
首席执行官乌尔里奇•施罗德：我知道今天要按照协议预先的约定转账，至于是否撤销这笔巨额交易，应该让董事会开会讨论决定。
董事长保卢斯：我们还没有得到风险评估报告，无法及时做出正确的决策。
董事会秘书史里芬：我打电话给国际业务部催要风险评估报告，可那里总是占线，我想还是隔一会儿再打吧。
国际业务部经理克鲁克：星期五晚上准备带上全家人去听音乐会，我得提前打电话预订门票。
国际业务部副经理伊梅尔曼：忙于其他事情，没有时间去关心雷曼的消息。
负责处理与雷曼业务的高级经理希特霍芬：我让文员上网浏览新闻，一旦有雷曼的消息就立即报告，现在我要去休息室喝杯咖啡了。
文员施特鲁克：10∶03，我在网上看到了雷曼向法院申请破产保护的新闻，马上就跑到希特霍芬的办公室，可是他不在，我就写了张便条放在办公桌上，他回来后会看到的。
结算部经理德尔布吕克：今天是协议规定的交易日子，我没有接到停止交易的指令，那就按照原计划转账吧。
结算部自动付款系统操作员曼斯坦因：德尔布吕克让我执行转账操作，我什么也没问就做了。
信贷部经理莫德尔：我在走廊里碰到了施特鲁克，他告诉我雷曼破产的消息，但是我相信希特霍芬和其他职员的专业素养，一定不会犯低级错误，因此也没必要提醒他们。
公关部经理贝克：雷曼破产是板上钉钉的事，我想跟乌尔里奇•施罗德谈谈这件事，但上午要会见几个克罗地亚客人，等下午再找他也不迟，反正不差这几个小时。
故事的哲理
90％×90％×90％×90％×90％=59%！一件事只要5个以上环节都没有做到位，整个系统就没有及格的机会了。1%的疏漏往往导致100%的悲剧。
没有流程不行，但“躲进”流程逃避责任，同样不行！战争是人类最残酷、最直观的社会行为，而美国西点军校校训的第一个词，恰恰正是“责任”。流程的价值，在于能规避一些人性的弱点；但拘泥流程，则同样会埋葬人性的光辉——责任感，以及基于责任才会迸发的判断力与行动力。管理
一盏台灯引发的悲剧
侥幸心理是万恶之源
哲理的故事
平静的海面上，一条极为先进的轮船正在渐渐沉没。这个时候，对死亡的恐惧，对亲人的思念，在船员的心中并不占主要位置，有一种刻骨铭心的悲痛压住了船员们的所有情感。在船长的提议下，船员们把这巨大的悲痛写了下来。
水手理查德写道：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信照明用。
二副德曼写道：我看见理查德拿着台灯回船，说了这个台灯底座轻，注意船晃的时候别让它倒下来，但没有干涉。
三副帕蒂写道：3月21日下午船离港，我发现救生筏释放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
水手戴维斯写道：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
二管轮安特尔写道：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
船长麦开姆写道：启航时工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔写道：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给斯特曼，要求换新的。
大管轮斯特曼写道：我说正忙着，等会拿给你们。
服务生斯科写道：3月23日13点到理查德的房间找他，他不在，坐了一会顺手开了他的台灯。
机电长科恩写道：3月23日14点，我发现跳闸了。由于以前也出现过这种情况，便没有多想，就将闸合上，没有去查原因。
三管轮马欣写道：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
管事泰斯写道：14点半，我召集所有不在岗的人到厨房做饭，晚上会餐。
单个看船员们的话语，是那样的简单和平常。可连在一起，却酿成了一场悲剧。
最后，船长麦开姆又写道：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，我们已经没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都着了火。我们每个人都犯了一点错误，从而酿成了船毁人亡的大错误。这些船员如果有一个不麻痹大意，如果有一个环节引起足够重视，那么……
写满检讨话语的纸条放在漂流瓶里，被随后赶来的救援船发现，但是船已经沉没，船员无一生还。
这是一个真实的故事。现在巴西海顺远洋运输公司门前就立着记载这件事的石碑。
故事的哲理
绝大部分事故的发生都源于小错误。而90%以上的小错误，其实都是“侥幸”心理造成的。每个人“脑子里”都知道心存侥幸不对，但往往不到切肤之痛甚至死不瞑目，我们“心里”都意识不到“侥幸”是多么可怕！多么可恶！
因此，在流程严谨的同时，每个人随时发现自身“侥幸心理”的存在，便是杜绝悲剧的切实办法。我们要不时去自问：我凭什么认为这个可以不说？我凭什么认为这个可以不做？……没有绝对根据的“自认为”，不是侥幸是什么？不是祸根，又是什么？管理
责任编辑：田瑞秋