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【摘 要】目的：回顾性分析十二指肠乳头括约肌切开后大球囊扩张治疗胆总管结石的有效性与安全性。 方法：38 例MRCP证实大于10mm 的胆总管单发或多发结石行乳头切开后以10-15 mm 球囊扩张后取石。结果：完全取石率94.7% （36/38），术后并发症胰腺炎5.6%无出血及死亡病例。 结论：十二指肠乳头括约肌切开后大球囊扩张治疗胆总管大结石安全有效。
【关键词】十二指肠乳头括约肌切开； 大球囊扩张术； 胆总管结石
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0184—01
引言
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST） 是胆总管结石的基础治疗手段， 但该技术存在着出血、穿孔及胰腺炎等严重并发症， 虽然镜下乳头气囊扩张术（EPBD） 减少了出血、穿孔发生率， 但由于球囊对十二指肠乳头或胰管开口的压迫导致十二指肠乳头周围水肿或oddi括约肌痉挛导致胰腺炎发生率更高，而EST 后结合大球囊扩张 获得了良好疗效且并发症低， 报道如下：
1 材料与方法
1.1 病例选择2011-03-01 至2013-2-8 间共有38例胆胆总管结石患者， 经MRCP 证实结石在10mm 以上单发或多发者38 例（男57， 女82， 年龄36 ～ 71 岁， 平均年龄67.2 岁） EST后行球囊扩张。结石数目2 枚以上29例。胆囊切除术后8 例， 胆囊结石合并胆总管结石9例。
材料： Olympus JF240 十二指肠镜， 上海辛菖TF 气囊导管（10-15 mm × 40 mm）， ERBE VIO 300S 高频电发生器。
1.2 方法胆胆总管插管成功后保留导丝。造影确定结石数量及大小，用ENDOCUT2根据结合乳头情况及切开方向切开乳头，如果乳头较大切开方向在11点方向可行中切开，如果乳头较小或憩室内乳头或乳头旁憩室以及切开方向在2-3点方向可行小切开。根据胆总管宽度以及结石大小置入10 ～ 15 mm 扩张球囊，在X线监视下缓慢注入稀释的照影剂扩张，直至X线下腰线消失，并保持60秒， 扩张后撤出球囊并继续保留导丝，循导丝行取石网篮取出结石，如果结石直径在15 mm以上必须碎石最后常规取石球囊清理胆道。常规留置鼻胆引流管，术后观察出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等近期并发症。
2 结果
36 例完全取石（94.7%），平均治疗时间30.3 分钟，4例因结石较大而多发行2次取石。2例因结石较大并且胆总管下段狭窄较长未行扩张而改为手术取石，38例均放置鼻胆引流管。36例取石患者均无出血、穿孔并发症。胰腺炎2例，经抗炎、补液、抑制胰酶分泌、抑制胰蛋白酶活性等对症治疗3天后症状均缓解。
3 讨论
乳头括约肌切开术是治疗胆总管结石的标准治疗方法， 但由于存在出血、穿孔等严重并发症， 且切口越大风险越大。部分有功能性或解剖性异常如凝血机制异常、乳头旁憩室、胃大部毕Ⅱ式术后等患者不宜行EST。1983 年Staritz 等[1]首先报道了球囊扩张术治疗胆总管结石及乳头末端窄，且保留了乳头括约肌功能。由于EPBD可能避免出血、穿孔等近期并发症且保留了乳头括约肌功能从而减少出现的远期并发症的可能性，所以EPBD一度受到热情追捧，但是随着一些严重的术后胰腺炎的出现，在治疗胆总管结石中几乎被摒弃，究其原因，可能由于球囊对十二指肠乳头或胰管开口的压迫导致十二指肠乳头周围水肿或oddi括约肌痉挛导致胰腺炎发生率更高，近年来由学者[2]提出先行EST后再行ESBD可提高清除大结石的便利性和成功率， 同时降低术后感染、出血等并发症的风险。乳头切开后胆管和胰管开口相互分离， 同时胆管留置导丝后气囊扩张可以相对避开胰管方向扩张，可以减少胰管开口的损伤、水肿， 减少术后胰腺炎的发生。 本组中胰腺炎发生率5.6%，更重要的是没有重症胰腺炎发生，而发生的2例胰腺炎均为小切开，行中切開者无胰腺炎发生，所以乳头的切开以及切开的程度对避免胰腺炎很重要，故我们的经验是如果乳头条件好并且切开方向好可尽量行中切开然后再行扩张。另外我们认为只要胆总管有结石并且较大，无论年龄大小可均切开后行大球囊扩张，胆总管括约肌无需保留，因为十二指肠相对胆总管内为负压，导致胆总管内逆行感染的可能性很小。本组中无严重出血发生，仅有少数几例乳头渗血并自行止血，说明对于出血这个近期并发症乳头扩张是很安全的，并且文献报道扩张时间如果少于60秒出血的可能性增加。本组中无穿孔并发症的发生，可能与依据胆总管末端情况选择合适的球囊，并且未选择>15 mm的球囊有关。虽然文献报道可应用到20mm球囊，但穿孔可能性增加。故我们建议对于18-20 mm的球囊应谨慎使用。另外我们认为扩张后留置导丝对于预防穿孔也很重要，尤其较大的气囊扩张后括约肌撕裂严重，导致胆总管末端较薄，如果暴力进入网篮可能导致穿孔，留置导丝后可起到引导网篮进入的作用，并且如果遇到其他紧急情况可循导丝留置鼻胆引流管。本组中无胆管炎发生，可能与术后均留置鼻胆管引流管有关，我们认为每个操作后留置鼻胆管引流管可大大增加安全性。
总之，十二指肠乳头括约肌切开后大球囊扩张较单纯行EST可减少出血穿孔的并发症的发生率[3，4]，尤其对于胆总管大结石、凝血功能障碍、乳头较小或憩室内乳头或乳头旁憩室以及切开方向偏离11点方向，效果尤其明显，值得临床推广。
参考文献：
[1] Staritz E， Ewe K， Meyer Z，et al。 Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis [J] . Endoscopy， 1983，15：197-198.
[2] 龚彪 改良内镜下乳头气囊扩张术应用的可行性研究[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23（6）：407-409
[3] Kim HG， Cheon YK， Cho YD， Moon JH， Park do H，Lee TH， Choi HJ， Park SH， Lee JS， Lee MS. Smallsphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation versus sphincterotomy.World J Gastroenterol 2009； 15： 4298-4304
[4] Lee JH， Kang DH， Park JH， Kim MD， Yoon KT，Choi CW， Kim HW， Cho M. Endoscopic removal of a bile-duct stone using sphincterotomy and a largeballoon dilator in a patient with situs inversus totalis.Gut Liver 2010； 4： 110-113
【关键词】十二指肠乳头括约肌切开； 大球囊扩张术； 胆总管结石
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0184—01
引言
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST） 是胆总管结石的基础治疗手段， 但该技术存在着出血、穿孔及胰腺炎等严重并发症， 虽然镜下乳头气囊扩张术（EPBD） 减少了出血、穿孔发生率， 但由于球囊对十二指肠乳头或胰管开口的压迫导致十二指肠乳头周围水肿或oddi括约肌痉挛导致胰腺炎发生率更高，而EST 后结合大球囊扩张 获得了良好疗效且并发症低， 报道如下：
1 材料与方法
1.1 病例选择2011-03-01 至2013-2-8 间共有38例胆胆总管结石患者， 经MRCP 证实结石在10mm 以上单发或多发者38 例（男57， 女82， 年龄36 ～ 71 岁， 平均年龄67.2 岁） EST后行球囊扩张。结石数目2 枚以上29例。胆囊切除术后8 例， 胆囊结石合并胆总管结石9例。
材料： Olympus JF240 十二指肠镜， 上海辛菖TF 气囊导管（10-15 mm × 40 mm）， ERBE VIO 300S 高频电发生器。
1.2 方法胆胆总管插管成功后保留导丝。造影确定结石数量及大小，用ENDOCUT2根据结合乳头情况及切开方向切开乳头，如果乳头较大切开方向在11点方向可行中切开，如果乳头较小或憩室内乳头或乳头旁憩室以及切开方向在2-3点方向可行小切开。根据胆总管宽度以及结石大小置入10 ～ 15 mm 扩张球囊，在X线监视下缓慢注入稀释的照影剂扩张，直至X线下腰线消失，并保持60秒， 扩张后撤出球囊并继续保留导丝，循导丝行取石网篮取出结石，如果结石直径在15 mm以上必须碎石最后常规取石球囊清理胆道。常规留置鼻胆引流管，术后观察出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等近期并发症。
2 结果
36 例完全取石（94.7%），平均治疗时间30.3 分钟，4例因结石较大而多发行2次取石。2例因结石较大并且胆总管下段狭窄较长未行扩张而改为手术取石，38例均放置鼻胆引流管。36例取石患者均无出血、穿孔并发症。胰腺炎2例，经抗炎、补液、抑制胰酶分泌、抑制胰蛋白酶活性等对症治疗3天后症状均缓解。
3 讨论
乳头括约肌切开术是治疗胆总管结石的标准治疗方法， 但由于存在出血、穿孔等严重并发症， 且切口越大风险越大。部分有功能性或解剖性异常如凝血机制异常、乳头旁憩室、胃大部毕Ⅱ式术后等患者不宜行EST。1983 年Staritz 等[1]首先报道了球囊扩张术治疗胆总管结石及乳头末端窄，且保留了乳头括约肌功能。由于EPBD可能避免出血、穿孔等近期并发症且保留了乳头括约肌功能从而减少出现的远期并发症的可能性，所以EPBD一度受到热情追捧，但是随着一些严重的术后胰腺炎的出现，在治疗胆总管结石中几乎被摒弃，究其原因，可能由于球囊对十二指肠乳头或胰管开口的压迫导致十二指肠乳头周围水肿或oddi括约肌痉挛导致胰腺炎发生率更高，近年来由学者[2]提出先行EST后再行ESBD可提高清除大结石的便利性和成功率， 同时降低术后感染、出血等并发症的风险。乳头切开后胆管和胰管开口相互分离， 同时胆管留置导丝后气囊扩张可以相对避开胰管方向扩张，可以减少胰管开口的损伤、水肿， 减少术后胰腺炎的发生。 本组中胰腺炎发生率5.6%，更重要的是没有重症胰腺炎发生，而发生的2例胰腺炎均为小切开，行中切開者无胰腺炎发生，所以乳头的切开以及切开的程度对避免胰腺炎很重要，故我们的经验是如果乳头条件好并且切开方向好可尽量行中切开然后再行扩张。另外我们认为只要胆总管有结石并且较大，无论年龄大小可均切开后行大球囊扩张，胆总管括约肌无需保留，因为十二指肠相对胆总管内为负压，导致胆总管内逆行感染的可能性很小。本组中无严重出血发生，仅有少数几例乳头渗血并自行止血，说明对于出血这个近期并发症乳头扩张是很安全的，并且文献报道扩张时间如果少于60秒出血的可能性增加。本组中无穿孔并发症的发生，可能与依据胆总管末端情况选择合适的球囊，并且未选择>15 mm的球囊有关。虽然文献报道可应用到20mm球囊，但穿孔可能性增加。故我们建议对于18-20 mm的球囊应谨慎使用。另外我们认为扩张后留置导丝对于预防穿孔也很重要，尤其较大的气囊扩张后括约肌撕裂严重，导致胆总管末端较薄，如果暴力进入网篮可能导致穿孔，留置导丝后可起到引导网篮进入的作用，并且如果遇到其他紧急情况可循导丝留置鼻胆引流管。本组中无胆管炎发生，可能与术后均留置鼻胆管引流管有关，我们认为每个操作后留置鼻胆管引流管可大大增加安全性。
总之，十二指肠乳头括约肌切开后大球囊扩张较单纯行EST可减少出血穿孔的并发症的发生率[3，4]，尤其对于胆总管大结石、凝血功能障碍、乳头较小或憩室内乳头或乳头旁憩室以及切开方向偏离11点方向，效果尤其明显，值得临床推广。
参考文献：
[1] Staritz E， Ewe K， Meyer Z，et al。 Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis [J] . Endoscopy， 1983，15：197-198.
[2] 龚彪 改良内镜下乳头气囊扩张术应用的可行性研究[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23（6）：407-409
[3] Kim HG， Cheon YK， Cho YD， Moon JH， Park do H，Lee TH， Choi HJ， Park SH， Lee JS， Lee MS. Smallsphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation versus sphincterotomy.World J Gastroenterol 2009； 15： 4298-4304
[4] Lee JH， Kang DH， Park JH， Kim MD， Yoon KT，Choi CW， Kim HW， Cho M. Endoscopic removal of a bile-duct stone using sphincterotomy and a largeballoon dilator in a patient with situs inversus totalis.Gut Liver 2010； 4： 110-113