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关键词：静脉穿刺;成功率;液体外渗
静脉输液是指通过静脉输入大量无菌溶液或药物的治疗方法[1]，是临床治疗和疾病抢救中一项必不可少的基础护理操作。静脉穿刺的成功是静脉输液顺利完成的保障，穿刺成功率既是业务能力的体现也可增强护士与患者间的人文关怀并减少摩擦冲突。静脉输液过程中常见有液体外渗现象，这是由于输液管理疏忽造成液体进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。轻者局部组织疼痛、红、肿胀，重者组织溃疡、坏死，甚至造成残疾引发医疗护理纠纷。
如何减少反复穿刺，提高静脉穿刺成功率，降低液体外渗，是每一个护理工作者的永恒课题。现将个人多年体会总结如下：
（一）提高成人静脉穿刺成功率
1基础要点
1.1血管选择 一般选择粗、直、弹性好并避开关节的静脉。
1.2头皮针的选择 根据血管粗细选择适宜的头皮针型号。
1.3血管的固定 是穿刺成功的一个重要环节，当你用左手固定好血管后再用右手指腹波动一下血管，看它是否滑动，若血管滑动，请重新更换手势绷紧皮肤。穿刺前握拳是临床中静脉输液的常规方法，但目前研究资料认为采用背隆掌空杯状手和握指法更符合人体的生理学特点，此法利用术者左手握住病人穿刺手的手指，使病人手背皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧，形成前臂和手背、手背和手指两个弯曲，这样既克服了病人握拳时指掌关节高于手背皮肤妨碍穿刺进针角度的缺点，又有使血管充盈、显露、固定之优点，更易于穿刺成功[2]。
1.4护士心理 具备良好的心理状态，对提高静脉穿刺有很大作用，紧张、焦虑、烦躁、胆怯都是造成穿刺失败的不良心理因素。
1.5环境 空间宽敞，光线明亮，防止因他人碰撞或光线暗淡，导致穿刺失败。
1.6熟悉掌握浅静脉分布 对于水肿或肥胖患者，他们的血管肉眼无法看出，只有熟悉掌握血管分布，才可靠触摸法简便找准血管位置。
2提高穿刺成功率技巧
2.1胖人 皮下脂肪厚，血管深，穿刺时可先扎止血带，按解剖部位用手触摸血管有饱满感，掌握好深浅，看准、摸索进针，持针角度约40°，在进针之前可沿触摸到的血管走向用指甲划出一道痕迹，以做标记。
2.2瘦人 皮肤松弛，皮下脂肪少，血管明显暴露，但易滑动。选择手背浅静脉时，可采用握指法，左手握住病人穿刺手的手指，同时左拇指按压血管向下牵拉，持针角度约30°进针;若选择上肢或足背浅静脉，穿刺时可用左手拇指和食指分别固定于血管的上下两端，进针快而稳，见回血后将持针角度由30°降至10°再进少许即可。
2.3水肿 此类患者血管被组织液遮盖，根据静脉解剖位置选择粗直血管，用拇指沿血管走向进行按压，挤开组织液使血管暴露，再以30°进针。
2.4老年人 血管脆性大，固定时，若发现针尖翘起，切记勿按压针柄，防止针尖将血管戳破，可将左拇指放于针柄下，左食指放于针柄上，使针梗与皮肤保持一定的角度，避免针尖翘起，而造成穿刺失误，右手固定好针柄后，左拇指和食指方可离开。
2.5静脉充盈度差 血管扁，有时无回血，容易将血管穿透。如何提高血管的充盈度和进针时易见回血，我的体会如下：
2.5.1扎止血带时间宜在40秒至2分钟内，时间太短，血管不宜暴起，时间太长，血流不畅，皮肤发紫，患者有麻木、疼痛等不适。
2.5.2扎上止血带后，肘关节弯曲，左拇指沿着血管走向向上推压，也可轻轻拍打血管或热敷，必要时可用两条止血带，分别扎于血管上下方，从而提高血管充盈度。
2.5.3穿刺时进针角度约20°，刺后无阻力，有落空感，但未见回血时可反折头皮针管，利用负压原理，利于血液顺着头皮针管道流出。在进针前，可将调节器位于紧贴茂菲滴管的下端夹闭，穿刺易见回血;调节器如前法调高的同时，输液瓶低于穿刺点，这样头皮针斜面一进入血管，血液很容易回到针管内，见到回血;护士可将输液器下段反折，穿刺针进入皮下后立即松开反折处，刺入血管可马上见回血[3]。
2.6细血管 选择小号头皮针，角度20°，沿着血管走向直进针，见回血后再进少许，保证针尖斜面在血管内即可，防止扎穿血管。
2.7短血管 在进针前用针梗测量血管长短，角度20°，由血管下端皮肤直入血管。
2.8进针方法 分为直刺法和斜刺法。直刺法是指在欲穿刺的静脉上，针头与皮肤成10～45度角，针尖斜面向上，通过皮肤将针尖直接刺入静脉。斜刺法是在欲穿刺静脉的旁侧，距静脉约1～1.5厘米处，针头与皮肤成20～30度角，将针尖刺入皮下，然后在皮下潜行一段距离后再刺入静脉。静脉穿临床中直刺法常用，且穿刺成功率高[4]。
（二）降低液体外渗技巧
1针头固定 四条胶带固定法，第一条固定针翼，第二条固定穿刺点处，第三条从头皮针软管下面交叉胶带再次固定针翼，第四条固定头皮针软管。
2避免反复来回穿刺血管 反复来回穿刺，易造成血管破损，恢复慢，液体由针眼处渗入皮下。当血管扎穿后，先退出针头，摸准血管与针梗位置再次从第一次扎血管针眼上方进入血管，避免液体由扎穿针眼处漏出，穿刺补救失败后拔针重新穿刺。输液时应保护静脉，从远心端开始。
3血管选择 输入对血管有刺激性较大的药物时宜选用粗直弹性好的大血管，调慢液体滴速。
4多观察多询问 穿刺成功后看针尖是否翘起，询问患者针尖处是否有疼痛感，及时调好针尖斜面，防止患者稍微活动而造成液体外渗。
5健康教育 告知患者静脉输液注意事项，勿牵拉头皮针软管处;扎针处位置的活动范围，避免针尖斜面划出血管外或扎穿血管而造成液体外渗。
参考文献：
[1]李小寒，尚少梅.基础护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.284.
[2]蒋春霞，丁 琳，姚海燕.静脉输液时患者握拳方法的改进.解放军护理杂志，2005，（22）11：81
[3]钟华荪，李柳英.静脉输液治疗护理学.第3版.北京：人民军医出版社，2014.222.
[4]刘巧.静脉直刺法斜刺法临床应用的观察.中外健康文摘，2010，7（15）：69-70
静脉输液是指通过静脉输入大量无菌溶液或药物的治疗方法[1]，是临床治疗和疾病抢救中一项必不可少的基础护理操作。静脉穿刺的成功是静脉输液顺利完成的保障，穿刺成功率既是业务能力的体现也可增强护士与患者间的人文关怀并减少摩擦冲突。静脉输液过程中常见有液体外渗现象，这是由于输液管理疏忽造成液体进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。轻者局部组织疼痛、红、肿胀，重者组织溃疡、坏死，甚至造成残疾引发医疗护理纠纷。
如何减少反复穿刺，提高静脉穿刺成功率，降低液体外渗，是每一个护理工作者的永恒课题。现将个人多年体会总结如下：
（一）提高成人静脉穿刺成功率
1基础要点
1.1血管选择 一般选择粗、直、弹性好并避开关节的静脉。
1.2头皮针的选择 根据血管粗细选择适宜的头皮针型号。
1.3血管的固定 是穿刺成功的一个重要环节，当你用左手固定好血管后再用右手指腹波动一下血管，看它是否滑动，若血管滑动，请重新更换手势绷紧皮肤。穿刺前握拳是临床中静脉输液的常规方法，但目前研究资料认为采用背隆掌空杯状手和握指法更符合人体的生理学特点，此法利用术者左手握住病人穿刺手的手指，使病人手背皮肤上下左右四个方向被动牵拉绷紧，形成前臂和手背、手背和手指两个弯曲，这样既克服了病人握拳时指掌关节高于手背皮肤妨碍穿刺进针角度的缺点，又有使血管充盈、显露、固定之优点，更易于穿刺成功[2]。
1.4护士心理 具备良好的心理状态，对提高静脉穿刺有很大作用，紧张、焦虑、烦躁、胆怯都是造成穿刺失败的不良心理因素。
1.5环境 空间宽敞，光线明亮，防止因他人碰撞或光线暗淡，导致穿刺失败。
1.6熟悉掌握浅静脉分布 对于水肿或肥胖患者，他们的血管肉眼无法看出，只有熟悉掌握血管分布，才可靠触摸法简便找准血管位置。
2提高穿刺成功率技巧
2.1胖人 皮下脂肪厚，血管深，穿刺时可先扎止血带，按解剖部位用手触摸血管有饱满感，掌握好深浅，看准、摸索进针，持针角度约40°，在进针之前可沿触摸到的血管走向用指甲划出一道痕迹，以做标记。
2.2瘦人 皮肤松弛，皮下脂肪少，血管明显暴露，但易滑动。选择手背浅静脉时，可采用握指法，左手握住病人穿刺手的手指，同时左拇指按压血管向下牵拉，持针角度约30°进针;若选择上肢或足背浅静脉，穿刺时可用左手拇指和食指分别固定于血管的上下两端，进针快而稳，见回血后将持针角度由30°降至10°再进少许即可。
2.3水肿 此类患者血管被组织液遮盖，根据静脉解剖位置选择粗直血管，用拇指沿血管走向进行按压，挤开组织液使血管暴露，再以30°进针。
2.4老年人 血管脆性大，固定时，若发现针尖翘起，切记勿按压针柄，防止针尖将血管戳破，可将左拇指放于针柄下，左食指放于针柄上，使针梗与皮肤保持一定的角度，避免针尖翘起，而造成穿刺失误，右手固定好针柄后，左拇指和食指方可离开。
2.5静脉充盈度差 血管扁，有时无回血，容易将血管穿透。如何提高血管的充盈度和进针时易见回血，我的体会如下：
2.5.1扎止血带时间宜在40秒至2分钟内，时间太短，血管不宜暴起，时间太长，血流不畅，皮肤发紫，患者有麻木、疼痛等不适。
2.5.2扎上止血带后，肘关节弯曲，左拇指沿着血管走向向上推压，也可轻轻拍打血管或热敷，必要时可用两条止血带，分别扎于血管上下方，从而提高血管充盈度。
2.5.3穿刺时进针角度约20°，刺后无阻力，有落空感，但未见回血时可反折头皮针管，利用负压原理，利于血液顺着头皮针管道流出。在进针前，可将调节器位于紧贴茂菲滴管的下端夹闭，穿刺易见回血;调节器如前法调高的同时，输液瓶低于穿刺点，这样头皮针斜面一进入血管，血液很容易回到针管内，见到回血;护士可将输液器下段反折，穿刺针进入皮下后立即松开反折处，刺入血管可马上见回血[3]。
2.6细血管 选择小号头皮针，角度20°，沿着血管走向直进针，见回血后再进少许，保证针尖斜面在血管内即可，防止扎穿血管。
2.7短血管 在进针前用针梗测量血管长短，角度20°，由血管下端皮肤直入血管。
2.8进针方法 分为直刺法和斜刺法。直刺法是指在欲穿刺的静脉上，针头与皮肤成10～45度角，针尖斜面向上，通过皮肤将针尖直接刺入静脉。斜刺法是在欲穿刺静脉的旁侧，距静脉约1～1.5厘米处，针头与皮肤成20～30度角，将针尖刺入皮下，然后在皮下潜行一段距离后再刺入静脉。静脉穿临床中直刺法常用，且穿刺成功率高[4]。
（二）降低液体外渗技巧
1针头固定 四条胶带固定法，第一条固定针翼，第二条固定穿刺点处，第三条从头皮针软管下面交叉胶带再次固定针翼，第四条固定头皮针软管。
2避免反复来回穿刺血管 反复来回穿刺，易造成血管破损，恢复慢，液体由针眼处渗入皮下。当血管扎穿后，先退出针头，摸准血管与针梗位置再次从第一次扎血管针眼上方进入血管，避免液体由扎穿针眼处漏出，穿刺补救失败后拔针重新穿刺。输液时应保护静脉，从远心端开始。
3血管选择 输入对血管有刺激性较大的药物时宜选用粗直弹性好的大血管，调慢液体滴速。
4多观察多询问 穿刺成功后看针尖是否翘起，询问患者针尖处是否有疼痛感，及时调好针尖斜面，防止患者稍微活动而造成液体外渗。
5健康教育 告知患者静脉输液注意事项，勿牵拉头皮针软管处;扎针处位置的活动范围，避免针尖斜面划出血管外或扎穿血管而造成液体外渗。
参考文献：
[1]李小寒，尚少梅.基础护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.284.
[2]蒋春霞，丁 琳，姚海燕.静脉输液时患者握拳方法的改进.解放军护理杂志，2005，（22）11：81
[3]钟华荪，李柳英.静脉输液治疗护理学.第3版.北京：人民军医出版社，2014.222.
[4]刘巧.静脉直刺法斜刺法临床应用的观察.中外健康文摘，2010，7（15）：69-70