论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨腰椎穿刺脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床效果。方法： 回顾性分析81例外伤性蛛网膜下腔出血行腰穿患者，与同期相同诊断不愿行腰穿患者37例比较，随访半年，观测两组患者头疼，脑积水发生率。结果：半年后腰穿组头疼发生率为11.4%（16/81），未腰穿组头疼发生率为24.3%（9/37）。腰穿组脑积水患者4例,发生率4.9%；未腰穿组脑积水5例，发生率13.5%。随访半年腰穿组和未腰穿组的头疼和脑积水发生率有差异。结论：对于无禁忌证的外伤性蛛网膜下腔出血患者来说，腰椎穿刺置换脑脊液可以迅速缓解病情，改善预后，是值得考虑的治疗方案之一。
【关键词】腰椎穿刺；脑脊液置换；外伤性蛛网膜下腔出血
【中图分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0216-02
外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH)是急性颅脑损伤中常见的一种病理改变，近年来随着交通及工业的发展发病率呈逐步上升趋势，常发生脑血管痉挛, 且致残率及病死率均较高[1]，严重影响患者生命安全和生活质量，因此及时有效的治疗对于患者来说具有重要意义。腰椎穿刺脑脊液置换术可降低颅内压，有效改善症状。我们在常规治疗的基础上对患者给予腰椎穿刺脑脊液置换，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料我院神经外科自2008 年2月至2010年6月共收治601 例颅脑损伤住院患者，其中符合资料齐同性、有完整随访记录的tSAH118例，男性87例，女性31 例，年龄32～58 岁，平均( 39.25±12.56) 岁。包括交通事故伤73例、打击伤17例、高处坠落伤28例。脑挫伤83例、硬膜下或外血肿18 例、脑内血肿17 例、合并颅骨骨折18例。入选病例均有头痛症状。全部病例均经CT 扫描证实为tSAH。
1.2 方法与治疗 118例中根据，Ⅲ级患者48 例于入院后行急诊开颅血肿清除术和/或去骨瓣减压术,其中70例CT Fisher分级Ⅱ级患者行保守治疗。所有患者均常规使用脱水药、神经保护剂、抗生素、止血药，预防脑血管痉挛、抗癫痫及抗消化道出血等药物治疗。同时腰穿或腰穿置管引流脑脊液( 置管引流者平均置管时间2.7d)，当日给予尼莫地平0.03mg/kg， 持续微量泵静脉输注共5～11d。不同意腰穿者，其他治疗原则均相同。腰穿引流方法，用18号硬膜外穿刺针穿刺至腰大池蛛网膜下腔，通过针芯置入F8硬膜外麻醉导管于腰池。导管在椎管内深度约3cm。管尾端通过专用接头外接无菌引流袋。由于引流液常为血性，通常将引流袋置于低位持续引流，每日引流量控制在200～500ml，通过调整引流袋的高度控制流速和流量。每天更换引流袋，并作脑脊液（CSF）常规检查。拔管指征：CSF肉眼清亮，实验室检查示红细胞数少于10×106。置管时间不超过11天。
1.3 统计分析 采用SPSS10.0对腰穿组和为腰穿组的头疼、脑积水发生率行t检验，以P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
经过治疗，两组患者均有不同程度的恢复，临床症状均有不同程度的好转。半年后腰穿组头疼发生率为11.4%（16/81），未腰穿组头疼发生率为24.3%（9/37）。腰穿组脑积水患者4例,发生率4.9%；未腰穿组脑积水5例，发生率13.5%。二者比较， t=2.199， P＜0.05，腰穿组显示了更好的临床效果。
3 讨论
tSAH 是颅脑损伤患者，特别是脑挫裂伤常见的临床具体表现。外伤后颅内桥静脉及脑表面血管损伤造成。主要为脑挫伤造成蛛网膜破裂, 脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致, 出血多集聚于脑池内, 可弥散至全脑，常与脑挫裂伤、硬膜下血肿和脑内血肿相关。tSAH 对脑组织造成继发损害表现为多方面, 主要有：①tSAH 刺激及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等有害物质则引起脑血管痉挛(CVS), CVS 容易导致脑梗死, 且CVS使脑血流量(CBF)进一步下降, 加重脑水肿。②tSAH 致Ca2+通道开放, 从而破坏细胞内脂质和蛋白质的正常代谢, 严重者导致神经细胞死亡。③tSAH 可阻塞中脑导水管、第四脑室及基底池影响脑脊液循环, 同时血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔,晚期(2周后) 由于SAH 的分解产物尤其是含铁血黄素、胆红质的刺激造成蛛网膜的粘连阻碍了脑脊液的循环和吸收。
tSAH 的降解产物对脑组织有毒性作用。因此,尽快清除脑脊液中的积血,尤其是去除其有害的代谢产物,具有至关重要的作用。血性脑脊液的机械性刺激及颅内高压是早期tSAH 剧烈头痛的主要原因。后期由于血管活性物质释放, 强烈缩血管效应致脑组织缺血缺氧、变性坏死, 血液凝结并附着在脑表面、脑池及蛛网膜颗粒致脑脊液吸收障碍或脑脊液循环通路受阻, 临床上易并发非交通性脑积水。因此, 积极正确地处理tSAH 对减轻脑水肿、预防脑血管痉挛、防止脑积水十分重要。常用方法:①腰穿释放脑脊液；②颅内压控制下持续腰大池引流；③脑脊液置换法。
总结我们治疗的体会是:①积极的处理原发脑损伤,及时行开颅清除血肿及脑挫裂伤病灶, 术中止血要彻底, 蛛网膜下腔反复用0.9%氯化钠注射液冲洗, 要做到减除脑疝和脑组织充分减压( 必要时去大骨瓣减压)。②有脑室出血的尽可能行脑室穿刺外引流术。对已解除颅内高压的患者进行腰椎穿刺术或者腰穿置管持续外引流, 这样可以有效减轻脑膜刺激症状, 减少脑血管痉挛和脑积水的发生率。目前, 虽然tSAH与脑损伤的关系还不十分清楚,但国内外学者都认为它是严重脑损伤的一个标志和导致严重后果的直接原因。因此只有早期有效清除蛛网膜下腔出血对提高颅脑损伤患者的预后具有重要意义。
参考文献
[1] Armin SS, Colohan AR, Zhang JH. Traumatic subarachnoid hemorrhage：our current understanding and its evolution over the past half century. Neurol Res, 2006, 28: 445-452
[2] Kakarieka A, Bayer AG. Review on traumatic subarachnoid hemorrhage. Neurol Res, 2006, 19: 230
[3] 王硕．脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J]．中国卒中杂志，2008，5(3)：357-359
[4] Servadei F, Murray GD, TeasdaleGM, et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage: demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries [J]. Neurosurgery, 2002, 50 (2):261-263
[5] 凌云志, 张小鹏, 涂兰波, 等.早期腰大池脑脊液持续外引流治疗外伤性出血[J].广东医学,2002,1(23):54-55
作者单位：014010 内蒙古医学院第三附属医院；内蒙古包钢医院
【关键词】腰椎穿刺；脑脊液置换；外伤性蛛网膜下腔出血
【中图分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0216-02
外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage, tSAH)是急性颅脑损伤中常见的一种病理改变，近年来随着交通及工业的发展发病率呈逐步上升趋势，常发生脑血管痉挛, 且致残率及病死率均较高[1]，严重影响患者生命安全和生活质量，因此及时有效的治疗对于患者来说具有重要意义。腰椎穿刺脑脊液置换术可降低颅内压，有效改善症状。我们在常规治疗的基础上对患者给予腰椎穿刺脑脊液置换，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料我院神经外科自2008 年2月至2010年6月共收治601 例颅脑损伤住院患者，其中符合资料齐同性、有完整随访记录的tSAH118例，男性87例，女性31 例，年龄32～58 岁，平均( 39.25±12.56) 岁。包括交通事故伤73例、打击伤17例、高处坠落伤28例。脑挫伤83例、硬膜下或外血肿18 例、脑内血肿17 例、合并颅骨骨折18例。入选病例均有头痛症状。全部病例均经CT 扫描证实为tSAH。
1.2 方法与治疗 118例中根据，Ⅲ级患者48 例于入院后行急诊开颅血肿清除术和/或去骨瓣减压术,其中70例CT Fisher分级Ⅱ级患者行保守治疗。所有患者均常规使用脱水药、神经保护剂、抗生素、止血药，预防脑血管痉挛、抗癫痫及抗消化道出血等药物治疗。同时腰穿或腰穿置管引流脑脊液( 置管引流者平均置管时间2.7d)，当日给予尼莫地平0.03mg/kg， 持续微量泵静脉输注共5～11d。不同意腰穿者，其他治疗原则均相同。腰穿引流方法，用18号硬膜外穿刺针穿刺至腰大池蛛网膜下腔，通过针芯置入F8硬膜外麻醉导管于腰池。导管在椎管内深度约3cm。管尾端通过专用接头外接无菌引流袋。由于引流液常为血性，通常将引流袋置于低位持续引流，每日引流量控制在200～500ml，通过调整引流袋的高度控制流速和流量。每天更换引流袋，并作脑脊液（CSF）常规检查。拔管指征：CSF肉眼清亮，实验室检查示红细胞数少于10×106。置管时间不超过11天。
1.3 统计分析 采用SPSS10.0对腰穿组和为腰穿组的头疼、脑积水发生率行t检验，以P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
经过治疗，两组患者均有不同程度的恢复，临床症状均有不同程度的好转。半年后腰穿组头疼发生率为11.4%（16/81），未腰穿组头疼发生率为24.3%（9/37）。腰穿组脑积水患者4例,发生率4.9%；未腰穿组脑积水5例，发生率13.5%。二者比较， t=2.199， P＜0.05，腰穿组显示了更好的临床效果。
3 讨论
tSAH 是颅脑损伤患者，特别是脑挫裂伤常见的临床具体表现。外伤后颅内桥静脉及脑表面血管损伤造成。主要为脑挫伤造成蛛网膜破裂, 脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致, 出血多集聚于脑池内, 可弥散至全脑，常与脑挫裂伤、硬膜下血肿和脑内血肿相关。tSAH 对脑组织造成继发损害表现为多方面, 主要有：①tSAH 刺激及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等有害物质则引起脑血管痉挛(CVS), CVS 容易导致脑梗死, 且CVS使脑血流量(CBF)进一步下降, 加重脑水肿。②tSAH 致Ca2+通道开放, 从而破坏细胞内脂质和蛋白质的正常代谢, 严重者导致神经细胞死亡。③tSAH 可阻塞中脑导水管、第四脑室及基底池影响脑脊液循环, 同时血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔,晚期(2周后) 由于SAH 的分解产物尤其是含铁血黄素、胆红质的刺激造成蛛网膜的粘连阻碍了脑脊液的循环和吸收。
tSAH 的降解产物对脑组织有毒性作用。因此,尽快清除脑脊液中的积血,尤其是去除其有害的代谢产物,具有至关重要的作用。血性脑脊液的机械性刺激及颅内高压是早期tSAH 剧烈头痛的主要原因。后期由于血管活性物质释放, 强烈缩血管效应致脑组织缺血缺氧、变性坏死, 血液凝结并附着在脑表面、脑池及蛛网膜颗粒致脑脊液吸收障碍或脑脊液循环通路受阻, 临床上易并发非交通性脑积水。因此, 积极正确地处理tSAH 对减轻脑水肿、预防脑血管痉挛、防止脑积水十分重要。常用方法:①腰穿释放脑脊液；②颅内压控制下持续腰大池引流；③脑脊液置换法。
总结我们治疗的体会是:①积极的处理原发脑损伤,及时行开颅清除血肿及脑挫裂伤病灶, 术中止血要彻底, 蛛网膜下腔反复用0.9%氯化钠注射液冲洗, 要做到减除脑疝和脑组织充分减压( 必要时去大骨瓣减压)。②有脑室出血的尽可能行脑室穿刺外引流术。对已解除颅内高压的患者进行腰椎穿刺术或者腰穿置管持续外引流, 这样可以有效减轻脑膜刺激症状, 减少脑血管痉挛和脑积水的发生率。目前, 虽然tSAH与脑损伤的关系还不十分清楚,但国内外学者都认为它是严重脑损伤的一个标志和导致严重后果的直接原因。因此只有早期有效清除蛛网膜下腔出血对提高颅脑损伤患者的预后具有重要意义。
参考文献
[1] Armin SS, Colohan AR, Zhang JH. Traumatic subarachnoid hemorrhage：our current understanding and its evolution over the past half century. Neurol Res, 2006, 28: 445-452
[2] Kakarieka A, Bayer AG. Review on traumatic subarachnoid hemorrhage. Neurol Res, 2006, 19: 230
[3] 王硕．脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J]．中国卒中杂志，2008，5(3)：357-359
[4] Servadei F, Murray GD, TeasdaleGM, et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage: demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries [J]. Neurosurgery, 2002, 50 (2):261-263
[5] 凌云志, 张小鹏, 涂兰波, 等.早期腰大池脑脊液持续外引流治疗外伤性出血[J].广东医学,2002,1(23):54-55
作者单位：014010 内蒙古医学院第三附属医院；内蒙古包钢医院