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【中图分类号】R415 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0190-01
腹腔镜下胆囊切除手术由于损伤小，术后恢复快已在临床上广泛应用。有文献报道，尽管腹腔镜胆囊切除术后疼痛程度和持续时间没有开腹手术剧烈，但多数病人仍有中度以上的疼痛，特别是应用瑞芬太尼复合全凭静脉麻醉，由于瑞芬太尼在体内清除快，无蓄积，镇痛作用消失快，术毕早期病人由于痛觉迅速恢复常出现躁动。本研究拟将舒芬太尼诱导，瑞芬太尼维持应用于腹腔镜胆囊切除手术中，以观察其临床麻醉效果和术后麻醉恢复质量。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料选择我院2006年-2010年进行腹腔镜胆囊切除手术患者60例，年龄34～55岁，体重55～70kg，ASAⅠ～Ⅱ，所有患者随机分为瑞芬太尼组(A组，n=30)，单独采用瑞芬太尼麻醉；和舒芬太尼联合瑞芬太尼组(B组，n=30)，采用舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉。术前所有患者肝、肾功能正常，无高血压、冠心病病史。2组患者性别、年龄、体重、手术时间等比较均无统计学差异。
1.2 麻醉方法术前30min所有患者肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g（两组均使用广西威利方舟TCI-Ⅱ型微量泵）。患者入室后开放静脉，连续监测心电图（ECG）、收缩压（SBP） 、 心率（HR）、 经皮脉搏血氧饱和度（SPO2）。A组异丙酚输注方法采用短小手术的10-8-6方案，即首次静注1mg／kg后，马上开始持续输注10mg／(kg·h)，10min后减为8mg／(kg·h)，20min后减为6mg／(kg·h)至手术结束前20min停药；瑞芬太尼输注前设定患者体重，配药浓度(50μg/mL，即2mg瑞芬太尼稀释到40mL)，诱导0.5～1μg／kg(缓慢推注给药，时间不少于30s)，其后根据血流动力学变化调整给药速度，速度范围0.15～2μg／(kg·min)，直至手术结束前5min停药。
B组麻醉诱导异丙酚1.5mg／kg，芬太尼2～3μg／kg，吸入异氟醚1～2MAC维持。两组患者诱导均静注维库溴胺6mg，术中间隔45～60min追加维库溴胺2mg，手术结束前30min停用。
1.3 观察项目分别记录诱导前记录麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、切皮后(T3)、切皮后5min(T4)、切皮后30min(T5)，HR、BP变化以及苏醒时的咽喉反射恢复时间、睁眼时间和拔管时间。
1.4 统计学处理所有数据均采用均数±标准差（ x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、性别、体重、手术时间差异无统计学意义（p>0.05）。
2.2 血流动力学变化情况2组各时间点血流动力学变化情况的比较见表1。 从表1可以看出，两组患者麻醉诱导后SBP、DBP、HR有明显降低(P＜0.05或P＜0.01)。插管后、切皮后、切皮后5min和切皮后30min，B组SBP、DBP、HR较A组明显改变(P＜0.05或P＜0.01)(见表1)，B组手术结束患者睁眼和拔管所需时间较明显延长，两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.01)(见表2)。
表1 两组患者麻醉期间血流动力学变化(±s)
指标组别 例数T0 T1T2 T3T4T5
SBPA组30 117.2±20.183.25±17.3* 93.75±13.2*98.25±13.58*94.5±11.2* 99.2±10*
(mmHg) B组30 118.5±18.7 97.5±18.8 124±20.2# 134±27.3# 135±28.2# 126±18.4#
DBPA组30 75.6±16.5 53.2±9.8*57.2±11.2*58.5±15.5* 59.3±12.2*61.5±10*
(mmHg) B组30 84.3±15.854.3±11.3* 71.2±17.391.5±13.5# 93.8±15.3#87.8±18.2#
HR A组3084±1565±10 67±1465±1270±10 73±12
(次/分)B组 3085±1668±12 87±23# 95±20# 98±25#87±15
表2 两组患者全麻恢复期各项指标的比较(min, ±s)
组别例数 咽喉反射恢复时间 拔管时间 睁眼时间
A组30 4.3±1.7 7.3±4.8 5.4±2.1
B组3017.5±4.2△△27.4±3.6△△20.1±2.3△△
注:与A注比较，△△P<0.01
3 讨论
由于人工气腹和体位改变对人体生理的干扰，腹腔镜手术要求麻醉在术中提供良好的镇痛，保证循环的相对稳定。同时由于手术时间较短，要求病人术毕能恢复迅速，苏醒完全。作为第一个“超短效”阿片类药，瑞芬太尼具有起效迅速、清除快、持续输注半衰期(t1/2cs)短和长时间输注无蓄积等特点，通常来说，在麻醉诱导和术中机械通气大剂量使用时不会影响患者术后的正常苏醒，且瑞芬太尼的体内代谢不受肝肾功能的影呈正相关，病情越严重，GCS评分越低，其血糖值越高，镇痛强度是芬太尼的1.5～3倍，其时量－相关半衰期不受输注时间长短的影响，始终在3～5min左右，因此具有起效迅速，药效强，清除快，无蓄积等特点，停药后药效很快终止，因此非常适合于腹腔镜等短小手术的麻醉。复合瑞芬太尼麻醉尽管苏醒迅速，但因其镇痛作用消失也快，会导致术后疼痛而增加术后镇痛药的需要量。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，是目前最强的阿片类镇痛药，对μ1受体具有高度选择性，其消除半衰期较芬太尼短。故本研究根据舒芬太尼和瑞芬太尼的药代学特点设定以舒芬太尼诱导为主，瑞芬太尼和异丙酚静脉维持的麻醉方案。
本研究结果显示，两组病人气管插管时的SBP和HR与诱导前相比变化不大，B组手术结束患者睁眼和拔管所需时间较明显延长，说明舒芬太尼和瑞芬太尼均能很好地抑制气管插管时的心血管应激反应，维持血流动力学的平稳。由于舒芬太尼对μ1受体（镇痛）比μ2受体（呼吸抑制）具更高选择性，因此在麻醉苏醒期恢复自主通气后舒芬太尼依然有较强的镇痛镇静作用，能为病人麻醉恢复期提供一定程度的镇痛，可弥补由于瑞芬太尼作用消失而出现的疼痛和躁动，从而平稳度过术后恢复期。
综上所述，舒芬太尼诱导复合瑞芬太尼维持麻醉用于腹腔镜胆囊切除术中，既能满足一定的麻醉深度，维持围术期血流动力学的稳定，术后苏醒快，又能为病人在术后提供必要的镇痛，减轻病人的痛苦，具有良好的临床麻醉效果，值得推广应用。
参考文献
[1] 耿志宇,宋琳琳,许幸,等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志,2004,24
[2] 谢言虎,方才.瑞芬太尼的临床应用现状[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2005,26
作者单位：116033 大连市第三人民医院
腹腔镜下胆囊切除手术由于损伤小，术后恢复快已在临床上广泛应用。有文献报道，尽管腹腔镜胆囊切除术后疼痛程度和持续时间没有开腹手术剧烈，但多数病人仍有中度以上的疼痛，特别是应用瑞芬太尼复合全凭静脉麻醉，由于瑞芬太尼在体内清除快，无蓄积，镇痛作用消失快，术毕早期病人由于痛觉迅速恢复常出现躁动。本研究拟将舒芬太尼诱导，瑞芬太尼维持应用于腹腔镜胆囊切除手术中，以观察其临床麻醉效果和术后麻醉恢复质量。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料选择我院2006年-2010年进行腹腔镜胆囊切除手术患者60例，年龄34～55岁，体重55～70kg，ASAⅠ～Ⅱ，所有患者随机分为瑞芬太尼组(A组，n=30)，单独采用瑞芬太尼麻醉；和舒芬太尼联合瑞芬太尼组(B组，n=30)，采用舒芬太尼联合瑞芬太尼麻醉。术前所有患者肝、肾功能正常，无高血压、冠心病病史。2组患者性别、年龄、体重、手术时间等比较均无统计学差异。
1.2 麻醉方法术前30min所有患者肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g（两组均使用广西威利方舟TCI-Ⅱ型微量泵）。患者入室后开放静脉，连续监测心电图（ECG）、收缩压（SBP） 、 心率（HR）、 经皮脉搏血氧饱和度（SPO2）。A组异丙酚输注方法采用短小手术的10-8-6方案，即首次静注1mg／kg后，马上开始持续输注10mg／(kg·h)，10min后减为8mg／(kg·h)，20min后减为6mg／(kg·h)至手术结束前20min停药；瑞芬太尼输注前设定患者体重，配药浓度(50μg/mL，即2mg瑞芬太尼稀释到40mL)，诱导0.5～1μg／kg(缓慢推注给药，时间不少于30s)，其后根据血流动力学变化调整给药速度，速度范围0.15～2μg／(kg·min)，直至手术结束前5min停药。
B组麻醉诱导异丙酚1.5mg／kg，芬太尼2～3μg／kg，吸入异氟醚1～2MAC维持。两组患者诱导均静注维库溴胺6mg，术中间隔45～60min追加维库溴胺2mg，手术结束前30min停用。
1.3 观察项目分别记录诱导前记录麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、切皮后(T3)、切皮后5min(T4)、切皮后30min(T5)，HR、BP变化以及苏醒时的咽喉反射恢复时间、睁眼时间和拔管时间。
1.4 统计学处理所有数据均采用均数±标准差（ x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、性别、体重、手术时间差异无统计学意义（p>0.05）。
2.2 血流动力学变化情况2组各时间点血流动力学变化情况的比较见表1。 从表1可以看出，两组患者麻醉诱导后SBP、DBP、HR有明显降低(P＜0.05或P＜0.01)。插管后、切皮后、切皮后5min和切皮后30min，B组SBP、DBP、HR较A组明显改变(P＜0.05或P＜0.01)(见表1)，B组手术结束患者睁眼和拔管所需时间较明显延长，两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.01)(见表2)。
表1 两组患者麻醉期间血流动力学变化(±s)
指标组别 例数T0 T1T2 T3T4T5
SBPA组30 117.2±20.183.25±17.3* 93.75±13.2*98.25±13.58*94.5±11.2* 99.2±10*
(mmHg) B组30 118.5±18.7 97.5±18.8 124±20.2# 134±27.3# 135±28.2# 126±18.4#
DBPA组30 75.6±16.5 53.2±9.8*57.2±11.2*58.5±15.5* 59.3±12.2*61.5±10*
(mmHg) B组30 84.3±15.854.3±11.3* 71.2±17.391.5±13.5# 93.8±15.3#87.8±18.2#
HR A组3084±1565±10 67±1465±1270±10 73±12
(次/分)B组 3085±1668±12 87±23# 95±20# 98±25#87±15
表2 两组患者全麻恢复期各项指标的比较(min, ±s)
组别例数 咽喉反射恢复时间 拔管时间 睁眼时间
A组30 4.3±1.7 7.3±4.8 5.4±2.1
B组3017.5±4.2△△27.4±3.6△△20.1±2.3△△
注:与A注比较，△△P<0.01
3 讨论
由于人工气腹和体位改变对人体生理的干扰，腹腔镜手术要求麻醉在术中提供良好的镇痛，保证循环的相对稳定。同时由于手术时间较短，要求病人术毕能恢复迅速，苏醒完全。作为第一个“超短效”阿片类药，瑞芬太尼具有起效迅速、清除快、持续输注半衰期(t1/2cs)短和长时间输注无蓄积等特点，通常来说，在麻醉诱导和术中机械通气大剂量使用时不会影响患者术后的正常苏醒，且瑞芬太尼的体内代谢不受肝肾功能的影呈正相关，病情越严重，GCS评分越低，其血糖值越高，镇痛强度是芬太尼的1.5～3倍，其时量－相关半衰期不受输注时间长短的影响，始终在3～5min左右，因此具有起效迅速，药效强，清除快，无蓄积等特点，停药后药效很快终止，因此非常适合于腹腔镜等短小手术的麻醉。复合瑞芬太尼麻醉尽管苏醒迅速，但因其镇痛作用消失也快，会导致术后疼痛而增加术后镇痛药的需要量。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，是目前最强的阿片类镇痛药，对μ1受体具有高度选择性，其消除半衰期较芬太尼短。故本研究根据舒芬太尼和瑞芬太尼的药代学特点设定以舒芬太尼诱导为主，瑞芬太尼和异丙酚静脉维持的麻醉方案。
本研究结果显示，两组病人气管插管时的SBP和HR与诱导前相比变化不大，B组手术结束患者睁眼和拔管所需时间较明显延长，说明舒芬太尼和瑞芬太尼均能很好地抑制气管插管时的心血管应激反应，维持血流动力学的平稳。由于舒芬太尼对μ1受体（镇痛）比μ2受体（呼吸抑制）具更高选择性，因此在麻醉苏醒期恢复自主通气后舒芬太尼依然有较强的镇痛镇静作用，能为病人麻醉恢复期提供一定程度的镇痛，可弥补由于瑞芬太尼作用消失而出现的疼痛和躁动，从而平稳度过术后恢复期。
综上所述，舒芬太尼诱导复合瑞芬太尼维持麻醉用于腹腔镜胆囊切除术中，既能满足一定的麻醉深度，维持围术期血流动力学的稳定，术后苏醒快，又能为病人在术后提供必要的镇痛，减轻病人的痛苦，具有良好的临床麻醉效果，值得推广应用。
参考文献
[1] 耿志宇,宋琳琳,许幸,等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志,2004,24
[2] 谢言虎,方才.瑞芬太尼的临床应用现状[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2005,26
作者单位：116033 大连市第三人民医院