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【摘要】探讨胆管空肠Roux-en-Y吻合术的利弊，从胆管空肠Roux-en-Y吻合术的适应症、术式的选择、手术操作及并发症等方面进行探讨，评价该术式的优点及缺点，以便临床医生掌握该术式的并发症，选择和应用好该术式。
【关键词】胆管空肠 Roux-en-Y 吻合術；适应症；并发症
【中图分类号】R656.6【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0127-02
胆管空肠Roux-en-Y吻合术在临床治疗胆道良、恶性病变引起的胆道梗阻，重建胆汁引流通道等方面起着非常重要的作用，是一种重建胆肠通道的有效方法，但该术式破坏了人体正常的胆道解剖和生理结构，导致oddis括约肌功能丧失、胆汁永久性改道、胆管癌和肠道细菌易位等近期与远期并发症。探讨其术式的利弊，以便能更好掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术，充分发挥其在胆道外科中的应用。
1胆管空肠Roux-en-Y 吻合术的适应症及禁忌症
1.1适应症①肝外胆管肿瘤、胆道损伤、医源性胆道狭窄等切除或修复手术后胆管缺损过大，不能行对端吻合者；②先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等疾病，手术切除囊肿、部分胆管后，不能行对端吻合者；③晚期壶腹周围、胰头恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸者；④ 胰十二指肠切除术后，胆管空肠端-侧吻合，重建消化道；⑤因结石嵌顿、外伤、肿瘤及其他原因致Oddis括约肌功能受损时[1]，抗返流机制消失，重建消化道，起抗返流作用。
1.2禁忌①年老、衰弱不能耐受手术者；②吻合口上端胆管有严重狭窄不能解除者，行胆管空肠Roux-en-Y 吻合不能达到引流胆汁、改善肝脏功能作用者。
2手术方式
2.1切开取石及切除囊肿、肿瘤经右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口均可， 显露和切开肝外胆管，探查并取净结石，解除狭窄或显露肝外胆管切除囊肿和肿瘤等，冲洗、清理胆管。
2.2空肠"Y"襻的制备在十二指肠空肠韧带下方20～30 cm处，选择适当的空肠系膜血管弓切断，结扎相应的血管，横断空肠。游离空肠Y襻，以不影响Y形襻的血供与胆管吻合无张力为原则。在Y襻40～50 cm处横向切开半周与近端（十二指肠端）空肠行端侧吻合。缝合封闭系膜空隙，并将近端空肠与Y形襻空肠并拢缝合8 cm左右。
2.3胆管空肠吻合横断胆总管，缝合封闭远端，将近端胆管与空肠端-侧吻合。缝合封闭空肠襻断端。另切开空肠对系膜缘的侧壁与胆管吻合。必要时将胆管从断端适当纵行剖开，保证足够大的吻合口。一般多采用小圆针细线一层间断吻合，如果吻合切口足够大也可用吸收线连续吻合。必要时可将空肠的浆肌层与胆管周围组织加固缝合。
2.4皮下空肠盲襻的设置及放置T管封闭空肠襻断端，离断端8～10cm处对系膜缘纵行切开空肠襻与胆管吻合，将空肠襻的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置引流夹标志。胆管内放置F22～F24号T管，长臂经吻合口从空肠襻引出。放置腹腔引流于肝下或吻合口附近。
3并发症及防治
3.1胆肠吻合口狭窄为最常见的后期并发症，与许多原因有关，可见于任何吻合方式，但多见于端侧吻合。常见原因有胆管壁血运受损、术中吻合口制作太小、黏膜内翻过多、吻合口张力过大、病灶未清除、逆行性感染等[2]。有文献[3]报道3例胆管空肠对端吻合病人，再手术时发现胆肠吻合口狭窄如针尖样大小。也有文献[4]报道高位胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后吻合口狭窄再手术的病例。预防的方法是保护胆管血运、尽量作低位大口径吻合，吻合时应注意黏膜对黏膜，用可吸收的细线间断缝合并注意针距均匀和松紧适度。
3.2返流性胆管炎临床上较常见，处理较困难。其发生可能与吻合口自身的缺陷、胆管盲管端较长以及Roux-en-Y 空肠袢的旷置长度不够长及抗返流作用不足有关。预防的方法包括延长Roux-en-Y 胆支肠袢长度、矩形瓣膜成形、人工乳头、Y形肠袢半周端侧吻合等。失去功能的空肠袢长度以40cm为宜已成为共识。过长会造成失去功能的肠袢较多，冗长易扭曲、胆汁淤滞，过短则易发生返流。Y形肠袢半周端侧吻合能使空肠袢成Y形而减少返流，已成为目前胆肠Roux -en-Y 吻合术的主流术式[5]，其余防返流术式如矩形瓣膜成形、人工乳头等，手术复杂，远期效果均不佳[6]，不建议使用。
3.3胆瘘及胆肠吻合口瘘为较常见且严重的并发症，原因为胆管空肠吻合通常为较稀疏的间断缝合，特别是高位胆管的缝合，管壁薄、易撕裂，缝合不严实，打结不规范造成结松弛，术后容易发生胆汁渗漏及胆肠吻合口瘘。缝合时尽量不损伤胆管壁，缝合不要过于稀疏，打结要牢固。
3.4消化性溃疡出血小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触，十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发和加重溃疡。防范应注意其适应症的选择，对于消化性溃疡高危患者可另选人工乳头式间接空肠胆管十二直肠吻合。
3.5胆道感染目前认为其主要原因与胆道引流不畅和胆肠返流相关。有研究报告，胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后胆道感染的发生率较低；胆道引流不畅是胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后发生胆道感染的主要原因，而吻合口狭窄是术后胆道引流不畅的重要因素[7]。故吻合时，缝合不要过于密，从而降低吻合口狭窄的发生。
3.6结石复发为后期主要并发症之一。胆道感染和产生结石的诱因包括胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄、胆汁引流不畅、胆汁淤积等。防治肝胆管结石的根本原则是去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流 [8]。
3.7其他并发症还有肠瘘、腹腔感染、肠梗阻、膈下感染、肿瘤复发与转移等。
4结语
胆肠空肠Roux-en-Y 吻合术，操作简便，引流效果良好，该术式能明显改善肝功能而降低术后并发症及胆道感染[9]。 改良后的胆管空肠Roux-en-Y 吻合术破坏了人体正常的胆道解剖和生理结构，导致 oddis 括约肌功能丧失，胆汁永久性改道，胆管癌和肠道细菌易位等近期与远期并发症发生率增加。不规范的Roux-en-Y 吻合术所造成的再手术和出血的病例明显增加[10-12]。
因此，应当权衡胆管空肠Roux-en-Y吻合术的利弊，严格掌握其适应证，联合应用精细的吻合技术及肝外科技术，预防并降低并发症的发生，才能充分发挥胆管空肠Roux-en-Y 吻合术在胆道外科中的治疗功效。
参考文献
[1]窦科峰，杨雁灵.胆道再次手术（胆肠吻合）的指征及术式选择[J].中国实用外科杂志， 2006，4（3）：232.
[2]劳景茂.胆管空肠Roux-en-Y 吻合术的临床应用[J].中国实用医药， 2009， 4 （21）： 243-246.
[3]易为民，田秉璋，杨平洲，等，医源性胆道损伤手术修复方式的探讨[J].中华普通外科杂志， 2005， 20（2）： 73-75.
[4]於恩桥，刘建夏，秦磊，等.高位胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术后吻合口狭窄再手术15例诊疗体会[J].临床肝胆病杂志， 2011， 28（1）：26-28.
[5]梁力建，李绍强.对胆肠吻合术的再认识[J].中国实用外科杂志， 2008， 28（6）： 450-452.
[6]张延龄.选用反流性胆管炎概率较小的胆肠内引流术[J].肝胆胰外科杂志， 2011， 23（5）： 184-185.
[7]邓漾，韩天权，吴卫泽，等，胆管空肠Roux-en-Y吻合术后胆道感染发生的原因[J].肝胆胰外科杂志，2007， 19（5）： 281-284.
[8]李忠廉，崔乃强，赵二鹏，等，胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术后远期并发症的治疗.中华肝胆外科杂志， 2005， 11（3）： 197-198.
[9]孫杰，倪克梁.胆肠 Roux-en-Y 吻合术后继发胆道感染的研究[J].中国伤残医学， 2011，19（7）： 27-29.
[10]高志清，付由池，刘卫辉，等，不规范的胆肠吻合术11例分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版）， 2011， 5（2）： 192-196.
[11]王伟，孙权.不规范胆肠吻合术后再手术23例分析[J].湖北科技学院学报（医学版）， 2012， 26（6）： 501-504.
[12] 汤礼军，田伏洲，崔建峰，等，肝胆管结石病人皮下永久性胆管通路建立及其应用价值分析[J].中国实用外科杂志， 2009，29（ 7） ： 568-570.
（收稿日期：2015.01.09）
【关键词】胆管空肠 Roux-en-Y 吻合術；适应症；并发症
【中图分类号】R656.6【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0127-02
胆管空肠Roux-en-Y吻合术在临床治疗胆道良、恶性病变引起的胆道梗阻，重建胆汁引流通道等方面起着非常重要的作用，是一种重建胆肠通道的有效方法，但该术式破坏了人体正常的胆道解剖和生理结构，导致oddis括约肌功能丧失、胆汁永久性改道、胆管癌和肠道细菌易位等近期与远期并发症。探讨其术式的利弊，以便能更好掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术，充分发挥其在胆道外科中的应用。
1胆管空肠Roux-en-Y 吻合术的适应症及禁忌症
1.1适应症①肝外胆管肿瘤、胆道损伤、医源性胆道狭窄等切除或修复手术后胆管缺损过大，不能行对端吻合者；②先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等疾病，手术切除囊肿、部分胆管后，不能行对端吻合者；③晚期壶腹周围、胰头恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸者；④ 胰十二指肠切除术后，胆管空肠端-侧吻合，重建消化道；⑤因结石嵌顿、外伤、肿瘤及其他原因致Oddis括约肌功能受损时[1]，抗返流机制消失，重建消化道，起抗返流作用。
1.2禁忌①年老、衰弱不能耐受手术者；②吻合口上端胆管有严重狭窄不能解除者，行胆管空肠Roux-en-Y 吻合不能达到引流胆汁、改善肝脏功能作用者。
2手术方式
2.1切开取石及切除囊肿、肿瘤经右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口均可， 显露和切开肝外胆管，探查并取净结石，解除狭窄或显露肝外胆管切除囊肿和肿瘤等，冲洗、清理胆管。
2.2空肠"Y"襻的制备在十二指肠空肠韧带下方20～30 cm处，选择适当的空肠系膜血管弓切断，结扎相应的血管，横断空肠。游离空肠Y襻，以不影响Y形襻的血供与胆管吻合无张力为原则。在Y襻40～50 cm处横向切开半周与近端（十二指肠端）空肠行端侧吻合。缝合封闭系膜空隙，并将近端空肠与Y形襻空肠并拢缝合8 cm左右。
2.3胆管空肠吻合横断胆总管，缝合封闭远端，将近端胆管与空肠端-侧吻合。缝合封闭空肠襻断端。另切开空肠对系膜缘的侧壁与胆管吻合。必要时将胆管从断端适当纵行剖开，保证足够大的吻合口。一般多采用小圆针细线一层间断吻合，如果吻合切口足够大也可用吸收线连续吻合。必要时可将空肠的浆肌层与胆管周围组织加固缝合。
2.4皮下空肠盲襻的设置及放置T管封闭空肠襻断端，离断端8～10cm处对系膜缘纵行切开空肠襻与胆管吻合，将空肠襻的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置引流夹标志。胆管内放置F22～F24号T管，长臂经吻合口从空肠襻引出。放置腹腔引流于肝下或吻合口附近。
3并发症及防治
3.1胆肠吻合口狭窄为最常见的后期并发症，与许多原因有关，可见于任何吻合方式，但多见于端侧吻合。常见原因有胆管壁血运受损、术中吻合口制作太小、黏膜内翻过多、吻合口张力过大、病灶未清除、逆行性感染等[2]。有文献[3]报道3例胆管空肠对端吻合病人，再手术时发现胆肠吻合口狭窄如针尖样大小。也有文献[4]报道高位胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后吻合口狭窄再手术的病例。预防的方法是保护胆管血运、尽量作低位大口径吻合，吻合时应注意黏膜对黏膜，用可吸收的细线间断缝合并注意针距均匀和松紧适度。
3.2返流性胆管炎临床上较常见，处理较困难。其发生可能与吻合口自身的缺陷、胆管盲管端较长以及Roux-en-Y 空肠袢的旷置长度不够长及抗返流作用不足有关。预防的方法包括延长Roux-en-Y 胆支肠袢长度、矩形瓣膜成形、人工乳头、Y形肠袢半周端侧吻合等。失去功能的空肠袢长度以40cm为宜已成为共识。过长会造成失去功能的肠袢较多，冗长易扭曲、胆汁淤滞，过短则易发生返流。Y形肠袢半周端侧吻合能使空肠袢成Y形而减少返流，已成为目前胆肠Roux -en-Y 吻合术的主流术式[5]，其余防返流术式如矩形瓣膜成形、人工乳头等，手术复杂，远期效果均不佳[6]，不建议使用。
3.3胆瘘及胆肠吻合口瘘为较常见且严重的并发症，原因为胆管空肠吻合通常为较稀疏的间断缝合，特别是高位胆管的缝合，管壁薄、易撕裂，缝合不严实，打结不规范造成结松弛，术后容易发生胆汁渗漏及胆肠吻合口瘘。缝合时尽量不损伤胆管壁，缝合不要过于稀疏，打结要牢固。
3.4消化性溃疡出血小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触，十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发和加重溃疡。防范应注意其适应症的选择，对于消化性溃疡高危患者可另选人工乳头式间接空肠胆管十二直肠吻合。
3.5胆道感染目前认为其主要原因与胆道引流不畅和胆肠返流相关。有研究报告，胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后胆道感染的发生率较低；胆道引流不畅是胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后发生胆道感染的主要原因，而吻合口狭窄是术后胆道引流不畅的重要因素[7]。故吻合时，缝合不要过于密，从而降低吻合口狭窄的发生。
3.6结石复发为后期主要并发症之一。胆道感染和产生结石的诱因包括胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄、胆汁引流不畅、胆汁淤积等。防治肝胆管结石的根本原则是去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流 [8]。
3.7其他并发症还有肠瘘、腹腔感染、肠梗阻、膈下感染、肿瘤复发与转移等。
4结语
胆肠空肠Roux-en-Y 吻合术，操作简便，引流效果良好，该术式能明显改善肝功能而降低术后并发症及胆道感染[9]。 改良后的胆管空肠Roux-en-Y 吻合术破坏了人体正常的胆道解剖和生理结构，导致 oddis 括约肌功能丧失，胆汁永久性改道，胆管癌和肠道细菌易位等近期与远期并发症发生率增加。不规范的Roux-en-Y 吻合术所造成的再手术和出血的病例明显增加[10-12]。
因此，应当权衡胆管空肠Roux-en-Y吻合术的利弊，严格掌握其适应证，联合应用精细的吻合技术及肝外科技术，预防并降低并发症的发生，才能充分发挥胆管空肠Roux-en-Y 吻合术在胆道外科中的治疗功效。
参考文献
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[5]梁力建，李绍强.对胆肠吻合术的再认识[J].中国实用外科杂志， 2008， 28（6）： 450-452.
[6]张延龄.选用反流性胆管炎概率较小的胆肠内引流术[J].肝胆胰外科杂志， 2011， 23（5）： 184-185.
[7]邓漾，韩天权，吴卫泽，等，胆管空肠Roux-en-Y吻合术后胆道感染发生的原因[J].肝胆胰外科杂志，2007， 19（5）： 281-284.
[8]李忠廉，崔乃强，赵二鹏，等，胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术后远期并发症的治疗.中华肝胆外科杂志， 2005， 11（3）： 197-198.
[9]孫杰，倪克梁.胆肠 Roux-en-Y 吻合术后继发胆道感染的研究[J].中国伤残医学， 2011，19（7）： 27-29.
[10]高志清，付由池，刘卫辉，等，不规范的胆肠吻合术11例分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版）， 2011， 5（2）： 192-196.
[11]王伟，孙权.不规范胆肠吻合术后再手术23例分析[J].湖北科技学院学报（医学版）， 2012， 26（6）： 501-504.
[12] 汤礼军，田伏洲，崔建峰，等，肝胆管结石病人皮下永久性胆管通路建立及其应用价值分析[J].中国实用外科杂志， 2009，29（ 7） ： 568-570.
（收稿日期：2015.01.09）