论文部分内容阅读
[摘 要]抗菌药物β-内酰胺在临床中的使用
[关键词]抗菌药物 β-内酰胺 临床定位
中图分类号：R978.1+1 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2013）09-0268-01
根据我国细菌耐药性监测的资料，目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中，革兰阴性菌约占60%以上，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌为最常见。革兰阳性菌约占三分之一，且以耐药葡萄球菌为主。城市综合性教学医院中产青霉素酶的葡萄球菌可高达80%-90%，而耐甲氧西林的菌株也见明显增多，有的监护病房中占40%-90%。此外，尚有一定比例的真菌。各种细菌中，耐药菌、产酶菌的比例均见增高，出现了产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性菌，耐万古霉素肠球菌，耐青霉素肺炎球菌及嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等非发酵革兰阴性菌。
近年应用于临床的抗菌药新品种正针对临床病原菌的现状而开发的。居多的品种有β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类和其它β-内酰胺类）
（一）青霉素类
1.青霉素与青霉素Ⅴ
抗菌谱窄。对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽孢杆菌等所致感染。
2.耐酶青霉素
抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，用于产酶葡萄球菌所致各种感染。对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等青霉素敏感菌株有一定抗菌作用，但不如青霉素，一般不用于这些细菌所致感染。因药物难透过血脑屏障，不用于中枢神经系统感染。
3.氨基青霉素
抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具有良好抗菌活性。胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。主要用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。
4.广谱青霉素
抗菌谱广。除了对氨基青霉素敏感的细菌外，对绿脓杆菌在内各种革兰阴性杆菌均有良好抗菌作用。对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用。不单独用于厌氧菌感染，以免产生细菌耐药。广谱青霉素主要用于各種革兰阴性杆菌所致的感染。
5.抗革兰阴性菌青霉素
抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌有良好作用，但对绿脓杆菌等非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌无效。美西林用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。
（二）头孢菌素类
头孢菌素具有类似青霉素的药理特点，用于严重感染和免疫缺陷者感染，组织分布好，部分透过血脑屏障，适用于系统器官感染，毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。大多数头孢菌素对β-内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少；其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高。
头孢菌素抗菌谱虽广，对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三、四代头孢。
第一代头孢中突出的为头孢唑啉，用于感染较重病例。头孢拉定抗菌作用较弱，单药用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染。因其毒性低，不含钠，更适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血压等患者。第二代头孢菌素抗菌谱比第一代广。对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌作用稍次于第一代，对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。第三代头孢菌素主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对β-内酰胺酶稳定。头孢噻肟对肠杆菌细菌作用优于其它第三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差，体内代谢抗菌作用减弱，严重感染时用药剂量要加大。头孢他啶是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优药物，对部分不动杆菌属等也有一定作用；对某些免疫功能不全者感染发挥良好疗效。第四代头孢菌素对革兰阳性菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对革兰阴性菌的作用优于第三代头孢；头孢吡肟和头孢匹罗主要用于各种严重革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。
β-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β-内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。阿莫西林-克拉维酸（阿西诺）适用于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染。头孢哌酮-舒巴坦的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂可作为产ESBLs菌株感染的选用药。
[关键词]抗菌药物 β-内酰胺 临床定位
中图分类号：R978.1+1 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2013）09-0268-01
根据我国细菌耐药性监测的资料，目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中，革兰阴性菌约占60%以上，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌为最常见。革兰阳性菌约占三分之一，且以耐药葡萄球菌为主。城市综合性教学医院中产青霉素酶的葡萄球菌可高达80%-90%，而耐甲氧西林的菌株也见明显增多，有的监护病房中占40%-90%。此外，尚有一定比例的真菌。各种细菌中，耐药菌、产酶菌的比例均见增高，出现了产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性菌，耐万古霉素肠球菌，耐青霉素肺炎球菌及嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等非发酵革兰阴性菌。
近年应用于临床的抗菌药新品种正针对临床病原菌的现状而开发的。居多的品种有β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类和其它β-内酰胺类）
（一）青霉素类
1.青霉素与青霉素Ⅴ
抗菌谱窄。对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽孢杆菌等所致感染。
2.耐酶青霉素
抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，用于产酶葡萄球菌所致各种感染。对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等青霉素敏感菌株有一定抗菌作用，但不如青霉素，一般不用于这些细菌所致感染。因药物难透过血脑屏障，不用于中枢神经系统感染。
3.氨基青霉素
抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具有良好抗菌活性。胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。主要用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。
4.广谱青霉素
抗菌谱广。除了对氨基青霉素敏感的细菌外，对绿脓杆菌在内各种革兰阴性杆菌均有良好抗菌作用。对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用。不单独用于厌氧菌感染，以免产生细菌耐药。广谱青霉素主要用于各種革兰阴性杆菌所致的感染。
5.抗革兰阴性菌青霉素
抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌有良好作用，但对绿脓杆菌等非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌无效。美西林用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。
（二）头孢菌素类
头孢菌素具有类似青霉素的药理特点，用于严重感染和免疫缺陷者感染，组织分布好，部分透过血脑屏障，适用于系统器官感染，毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。大多数头孢菌素对β-内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少；其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高。
头孢菌素抗菌谱虽广，对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三、四代头孢。
第一代头孢中突出的为头孢唑啉，用于感染较重病例。头孢拉定抗菌作用较弱，单药用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染。因其毒性低，不含钠，更适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血压等患者。第二代头孢菌素抗菌谱比第一代广。对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌作用稍次于第一代，对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。第三代头孢菌素主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对β-内酰胺酶稳定。头孢噻肟对肠杆菌细菌作用优于其它第三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差，体内代谢抗菌作用减弱，严重感染时用药剂量要加大。头孢他啶是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优药物，对部分不动杆菌属等也有一定作用；对某些免疫功能不全者感染发挥良好疗效。第四代头孢菌素对革兰阳性菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对革兰阴性菌的作用优于第三代头孢；头孢吡肟和头孢匹罗主要用于各种严重革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。
β-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β-内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。阿莫西林-克拉维酸（阿西诺）适用于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染。头孢哌酮-舒巴坦的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂可作为产ESBLs菌株感染的选用药。