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【摘要】 目的 探讨老年人蛛网膜下腔出血的误诊原因。方法 对22例老年人蛛网膜下腔出血误诊患者进行回顾性分析。结果 本组22例蛛网膜下腔出血患者中，被误诊为血管性头痛7例，高血压病5例，脑出血2例，病毒性脑炎2例，癫痫2例，眩晕症2例，急性胃炎1例，癔症1例。结论 对临床表现不典型的老年患者，应做头颅CT检查，即使头颅CT检查阴性，也不能轻易除外蛛网膜下腔出血，应及早行腰穿检查，有条件可行DSA以明确病因。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；误诊
蛛网膜下腔出血(subaraehnoid hemorrhage，SAH)属于急性出血性脑血管疾病，约占所有脑卒中的5％～10％，年发病率为6～20/10万［1］。老年人蛛网膜下腔出血的临床表现不典型，起病缓慢，早期诊断困难，易被误诊为其他疾病。现收集我院老年人蛛网膜下腔出血误诊22例，进行临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例患者，男15例,女7例。年龄59～82岁,平均71.4岁。既往有高血压病史10例,糖尿病6例,脑梗死2例,偏头痛4例,癫痫1例。
1.2 临床表现 头痛11例,意识障碍6例,眩晕5例,抽搐2例,恶心呕吐1例，精神症状1例，脑膜刺激征阳性8例。
1.3 误诊情况 22例患者中，被误诊为血管性头痛7例，高血压病5例，脑出血2例，病毒性脑炎2例，癫痫2例，眩晕症2例，急性胃炎1例，癔症1例。
2 辅助检查
本组22例蛛网膜下腔出血患者中，16例经头颅CT检查确诊, 5例经腰椎穿刺抽出血性脑脊液确诊，1例行DSA确诊为大脑中动脉瘤。
3 治疗及转归
所有病例均经脱水降颅压、防治再止血及抗脑血管痉挛等治疗,13例治愈,6例好转,2例行手术治疗，1例死亡。
4 讨论
蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血，最常见的病因是颅内动脉瘤［1］。蛛网膜下腔出血临床表现包括突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、颈痛、畏光以及意识丧失,查体可见视网膜出血、脑膜刺激征、意识障碍和神经定位体征等。典型的蛛网膜下腔出血根据临床表现及头颅CT等检查，诊断并不困难。但老年蛛网膜下腔出血患者，头痛、脑膜刺激征等临床表现常不明显，容易被误诊为其他疾病。
本组22例蛛网膜下腔出血病例中，被误诊为血管性头痛7例，高血压病5例，脑出血2例，病毒性脑炎2例，癫痫2例，眩晕症2例，急性胃炎1例，癔症1例。田春光等［2］研究报道高血压和动脉粥样硬化占老年蛛网膜下腔出血病因的60%。误诊原因与老年人颅脑解剖的病理生理特点有关。老年人生理机能减退,疼痛阈值高,对神经刺激不敏感,加之脑动脉硬化,脑长期供血不足,脑细胞功能退化并萎缩,脑室及蛛网膜下腔扩大、出血占位效应小,故头痛及脑膜刺激征不明显。蛛网膜下腔出血后脑脊液中红细胞破坏释放出血管活性物质刺激内听动脉致血管痉挛。老年人脑动脉硬化重、侧支循环少、脑血流量不足,使脑神经细胞功能减退,对缺血、缺氧、耐受性差,再加上出血后可出现脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍,进一步加重了脑供血不足,因而出现意识障碍,故易误诊为脑炎或脑出血［3］。蛛网膜下腔出血可引起局限性或弥漫性血管痉挛,较大的畸形血管盗血使临近脑组织缺氧,都可导致神经元缺血、缺氧而引起痫性放电,故老年人既往无癫痫病史的,应高度怀疑SAH的可能［4］。
因此，为降低老年人蛛网膜下腔出血的误诊率，临床医生在工作中要做到以下两点：①收集病史要详细，体格检查要全面，神经系统阳性体征要准确；②对于出现不明原因的头痛、意识障碍、精神异常、抽搐、眩晕等症状的老年人，即使无典型的头痛、呕吐及脑膜刺激征，也不要轻易放弃蛛网膜下腔出血的诊断，应做头颅CT检查。CT目前仍然是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。关于头颅CT的阳性检出率，文献报道发病24 h以内为93％～95％，2 d后为76％～90％，5 d后仅为58％～80％，7 d后为50％［5］。所以，对头颅CT检查阴性而临床已高度怀疑蛛网膜下腔出血的患者，应及时行腰穿检查，如出现血性脑脊液，则可确诊。DSA检查是对自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断最好的方法-金标准。有条件者可做DSA检查，以便进行病因治疗。
参考文献
［1］ 吴江.神经病学.人民卫生出版社，2005：175.
［2］ 田春光，屈艳萍，李昕.老年人单发性蛛网膜下腔出血的临床研究.中华急救医学，2000,20:659.
［3］ 宋治洁,庞洪飞,谢学义.不典型蛛网膜下腔出血20例临床分析. 黑龙江医药科学, 2002, 23(2):80.
［4］ 罗蔚锋,邵国富.中风后癫痫研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册,1999,22(1):25.
［5］ 黄如训，苏镇培．脑卒中.人民卫生出版社，2001．152.
【关键词】 蛛网膜下腔出血；误诊
蛛网膜下腔出血(subaraehnoid hemorrhage，SAH)属于急性出血性脑血管疾病，约占所有脑卒中的5％～10％，年发病率为6～20/10万［1］。老年人蛛网膜下腔出血的临床表现不典型，起病缓慢，早期诊断困难，易被误诊为其他疾病。现收集我院老年人蛛网膜下腔出血误诊22例，进行临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例患者，男15例,女7例。年龄59～82岁,平均71.4岁。既往有高血压病史10例,糖尿病6例,脑梗死2例,偏头痛4例,癫痫1例。
1.2 临床表现 头痛11例,意识障碍6例,眩晕5例,抽搐2例,恶心呕吐1例，精神症状1例，脑膜刺激征阳性8例。
1.3 误诊情况 22例患者中，被误诊为血管性头痛7例，高血压病5例，脑出血2例，病毒性脑炎2例，癫痫2例，眩晕症2例，急性胃炎1例，癔症1例。
2 辅助检查
本组22例蛛网膜下腔出血患者中，16例经头颅CT检查确诊, 5例经腰椎穿刺抽出血性脑脊液确诊，1例行DSA确诊为大脑中动脉瘤。
3 治疗及转归
所有病例均经脱水降颅压、防治再止血及抗脑血管痉挛等治疗,13例治愈,6例好转,2例行手术治疗，1例死亡。
4 讨论
蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血，最常见的病因是颅内动脉瘤［1］。蛛网膜下腔出血临床表现包括突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、颈痛、畏光以及意识丧失,查体可见视网膜出血、脑膜刺激征、意识障碍和神经定位体征等。典型的蛛网膜下腔出血根据临床表现及头颅CT等检查，诊断并不困难。但老年蛛网膜下腔出血患者，头痛、脑膜刺激征等临床表现常不明显，容易被误诊为其他疾病。
本组22例蛛网膜下腔出血病例中，被误诊为血管性头痛7例，高血压病5例，脑出血2例，病毒性脑炎2例，癫痫2例，眩晕症2例，急性胃炎1例，癔症1例。田春光等［2］研究报道高血压和动脉粥样硬化占老年蛛网膜下腔出血病因的60%。误诊原因与老年人颅脑解剖的病理生理特点有关。老年人生理机能减退,疼痛阈值高,对神经刺激不敏感,加之脑动脉硬化,脑长期供血不足,脑细胞功能退化并萎缩,脑室及蛛网膜下腔扩大、出血占位效应小,故头痛及脑膜刺激征不明显。蛛网膜下腔出血后脑脊液中红细胞破坏释放出血管活性物质刺激内听动脉致血管痉挛。老年人脑动脉硬化重、侧支循环少、脑血流量不足,使脑神经细胞功能减退,对缺血、缺氧、耐受性差,再加上出血后可出现脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍,进一步加重了脑供血不足,因而出现意识障碍,故易误诊为脑炎或脑出血［3］。蛛网膜下腔出血可引起局限性或弥漫性血管痉挛,较大的畸形血管盗血使临近脑组织缺氧,都可导致神经元缺血、缺氧而引起痫性放电,故老年人既往无癫痫病史的,应高度怀疑SAH的可能［4］。
因此，为降低老年人蛛网膜下腔出血的误诊率，临床医生在工作中要做到以下两点：①收集病史要详细，体格检查要全面，神经系统阳性体征要准确；②对于出现不明原因的头痛、意识障碍、精神异常、抽搐、眩晕等症状的老年人，即使无典型的头痛、呕吐及脑膜刺激征，也不要轻易放弃蛛网膜下腔出血的诊断，应做头颅CT检查。CT目前仍然是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。关于头颅CT的阳性检出率，文献报道发病24 h以内为93％～95％，2 d后为76％～90％，5 d后仅为58％～80％，7 d后为50％［5］。所以，对头颅CT检查阴性而临床已高度怀疑蛛网膜下腔出血的患者，应及时行腰穿检查，如出现血性脑脊液，则可确诊。DSA检查是对自发性蛛网膜下腔出血的病因诊断最好的方法-金标准。有条件者可做DSA检查，以便进行病因治疗。
参考文献
［1］ 吴江.神经病学.人民卫生出版社，2005：175.
［2］ 田春光，屈艳萍，李昕.老年人单发性蛛网膜下腔出血的临床研究.中华急救医学，2000,20:659.
［3］ 宋治洁,庞洪飞,谢学义.不典型蛛网膜下腔出血20例临床分析. 黑龙江医药科学, 2002, 23(2):80.
［4］ 罗蔚锋,邵国富.中风后癫痫研究进展.国外医学神经病学神经外科学分册,1999,22(1):25.
［5］ 黄如训，苏镇培．脑卒中.人民卫生出版社，2001．152.