咳嗽当心肺梗
　　□上海肺科医院胸外科主任医师 张雷
　　
　　【病例】毛大爷今年61岁了，平时身体一直很好，只是血脂偏高，不太爱活动。这两天他感觉嗓子不舒服，总想咳嗽。开始毛大爷并不在意，但没想到越咳越厉害，有时还感到一阵阵的呼吸困难和胸痛。社区医生怀疑是肺部炎症，做了胸部X线检查，却没有发现明显异常，血常规和体温也都正常，于是就开了点止咳药让他回去吃。
　　然而不但咳嗽没有好转，左边小腿也渐渐肿了起来。毛大爷赶紧坐车来到长海医院，找了个有经验的呼吸科医生。医生看了病历，又做了些相关检查，建议他去看血管外科。血管外科医生听了毛大爷的病情介绍，仔细检查了他肿起来的左腿，并做了下肢彩超，诊断为左下肢深静脉血栓形成、肺梗可能。
　　【点评】深静脉血栓是一种血管外科常见病.主要是由于血液的高凝，瘀积于下肢，堵塞了血管，导致下肢静脉形成血栓，腿部肿胀不适。更为严重的是，在血栓形成的早期，刚形成的不稳定血栓容易在血流的冲击下脱落。从体循环进入肺循环，最终栓塞于肺动脉的主干或分支上，引起肺部的相应症状，医学上称之为肺动脉栓塞，简称为肺梗。大面积的肺梗可能造成猝死。
　　肺梗虽然是深静脉血栓的重要并发症之一，但因为症状上分属两个不同的二级学科，常常造成误诊。最初发生于小腿静脉丛的外周型深静脉血栓，因为血栓尚未堵塞下肢静脉主干，下肢肿胀症状并不明显而最易误诊。毛大爷最初就是外周型的深静脉血栓，但腿部症状还未出现时，静脉血栓就已经脱落，堵塞了肺动脉的细小分支，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难等肺部症状。等到小腿静脉丛的血栓延伸到了下肢静脉主干，左腿出现肿胀之后，医生才想起下肢深静脉血栓这种疾病。
　　其实，只要充分认识肺梗的发病经过，就可以最大限度的减少误诊的出现。对于原因不明的咳嗽、胸痛、呼吸困难甚至咯血，应及时检查下肢情况，必要时行下肢静脉彩超，确认有无静脉血栓形成。还可以抽血检查D-2聚体以辅助诊断，它的明显升高对静脉血栓形成特异性较高，具有很好的诊断价值。
　　肺梗是一种很凶险的疾病，严重的可导致患者猝死。但对于大多数患者来说，肺梗的发生常常是悄悄地来，悄悄地走。因为大多数的肺梗只发生在很末端的肺动脉分支上，只占整个肺脏的很小一部分，所以常常毫无症状，有时只是咳嗽几下。甚至连咳嗽都免了。病情严重、危及呼吸的只占很少一部分。因此，无论是下肢深静脉血栓的患者，还是偶尔伤风感冒咳嗽两声的朋友，都不必疑神疑鬼。只有像毛大爷那样，有了明显的呼吸系统症状而查不出明显原因的。才要考虑肺梗的可能。 （摘自《家庭医学》）
　　
　　“慢胆”警惕胆心综合征
　　□魏开敏
　　
　　张师傅患有慢性胆囊炎多年，近日在饱餐后感到上腹部钝痛，偶尔向肩部放射，与此同时还感到有些胸闷不适、心悸等。张师傅去医院检查，结果显示慢性胆囊炎合并感染，并有心电图异常，表现为房性期前收缩和ST-T段改变。张师傅担心又患了心脏病，而主治医生告诉他并非合并心脏病，而是慢性胆囊炎引发胆心综合征。
　　胆心综合征在慢性胆囊炎患者并不少见，特别是在慢性胆囊炎合并感染时尤为常见，有关报道表明，其发生率可达50%～70%左右。这是因为心脏和胆囊均由植物神经支配，并且在胸4～5神经处有交叉现象，故而胆囊有病时可互相影响，反射性引起心肌缺血、缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常。当慢性胆囊炎合并感染时，由于炎症使得胆囊排空障碍，胆汁瘀积，同时产生心脏抑制因子和其他炎症介质，招致心脏供血不足，从而引发或加重心律失常及心电图异常。
　　慢性胆囊炎引发的胆心综合征，在临床上具有特征性：①患者大多有明确的慢性胆囊病变史；②胸闷、心悸症状主要发生于饱餐或大量脂肪餐后，夜间比较显著；③疼痛部位多在右上腹部，向右肩部或右背部放射，且疼痛持续时间长，达数十分钟或数小时。这些特征也是与冠心病的主要区别点。
　　主治医生告诉张师傅和在场的患者，患有慢性胆囊炎而出现胸闷、心悸等症状时，不仅要考虑冠心病的可能，也要警惕胆心综合征的可能，需要做好鉴别诊断，以得到合理治疗。针对慢性胆囊炎引发的胆心综合征，其治疗重在控制胆囊炎，合并感染要以控制感染为主，如果胆囊瘀积则要以利胆为主，伴有胆石症或胆囊炎反复发作者要考虑切除胆囊。总之，随着胆囊疾病的好转或祛除，心脏症状随之消失，心电图随之恢复正常。
　　（摘自《天津老年时报》）