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【摘要】目的探讨肩部撞击综合征的普通X线表现。方法回顾性分析符合临床和X线诊断标准的28例肩部撞击综合征患者的肩关节正位片，冈上肌出口位（Y形位），腋位片，着重分析肩峰端形态，肩峰下间隙，肩峰，肱骨结节，冈上肌肌腱。结果扁平肩峰（1型）5例，2型（弧形肩峰）10例，3（钩形肩峰）型13例，肩峰下关节间隙减小20例，肱骨大转子硬化15例，囊变7例，肩峰下骨刺形成18例，冈上肌钙化3例，喙肩韧带钙化2例。结论对肩部撞击综合征患者进行普通X线检查，具有重要的参考价值，值得临床上进一步推广研究。
【关键词】肩峰；撞击综合征；X线
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.727文章编号：1004-7484（2013）-07-4103-02
肩部撞击综合症指病人肩关节外展活动时，位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头之间的软组织与肩峰、喙肩韧带撞击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛。笔者回顾性分析28例肩峰下撞击综合征的普通X线表现，旨在探讨该综合症引起的X线改变特点，提高其正确诊断率。
1资料与方法
1.1一般资料本院符合临床和影像诊断标准的尺骨撞击综合征患者资料28例，男11例，女17例，年龄26-75岁，平均46岁。其中24例由于肩关节疼痛就诊，4例由于肩关节受伤就诊，追问病史均有慢性肩关节疼痛史。
1.2方法28例均摄标准前后位，冈上肌出口位，腋位普通X线平片。根据Biglian肩峰分型标准进行分型，测量肱骨头与肩峰之间的间隙<10mm为狭窄，分析并记录肩锁关节、肱骨大结节（硬化、囊变、骨赘）、周围软组织（钙化）。
2结果
28例肩峰下撞击综合征中，肩峰形态：扁平肩峰（1型）5例，2型（弧形肩峰）10例，3（钩形肩峰）型13例，肩峰下关节间隙减小20例，肱骨大转子硬化15例，囊变7例，肩峰下骨刺形成18例，冈上肌钙化3例，喙肩韧带钙化2例。其中，扁平肩峰的X线表现为肩峰平直，下缘光整，见图1；弧形肩峰表现为：肩峰呈弧形，凸面向上，见图2；钩形肩峰表现为：肩峰尖端呈钩形，肩峰下表面有骨赘形成，见图3。
3讨论
肩关节疼痛是中老年人的常见疾病，有文献报道其中16%-23%整体人群和44%-60%主诉肩膀疼痛的病人属肩峰下撞击综合症[1]。导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形態问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。肩峰撞击综合征在年轻的运动员和中年人中比较常见，尤其是肩袖撕裂在40岁以上的肩痛患者中更为常见。患者大多由于急性创伤和经常性的过度运动而致病[2]。肩峰撞击综合征患者在临床上的主要表现为肩部疼痛，夜间疼痛，痛醒，影响睡眠质量，但难以指出明确的疼痛部位，且手臂举过头困难[3]。当该综合征患者出现肩袖撕裂时，无论其怎么用力，举向斜前上方的手臂则不能受控制，犹如患者的腋窝衣袖处受到紧拽。实际工作中，临床上对肩峰下撞击综合征的诊断，一般按照，Neer提出的肩峰下撞击综合症的概念进行，患者若满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合症：
3.1肩峰前外缘压痛。
3.2上肢外展时痛弧征阳性。
3.3与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。
3.4Neer撞击试验阳性。
3.5肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂对患者进行X线检查，一般取正位和冈上肌出口位（Y形位）、腋位、前后位和肩胛出口位，其中，前后位片用于评价盂肱关节、肩锁关节、各肱骨结节以及冈上肌钙化等病变情况；而冈上肌出口位片用于评价与判断肩峰、锁骨、肩峰端形态、退变以及肩峰下间隙等情况；腋位片用于评价肩峰、喙突形态以及喙肩韧带钙化。而冈上肌出口位像，对了解患者肩袖出口部的结构性狭窄是十分重要的，在冈上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺表现，通过观察冈上肌出口位摄片，能够提供患者肩峰分型的直接依据，此外，还可以观察肩峰下滑动间隙、肩峰端骨赘的存在情况以及冈上肌肌腱的钙化等，因此，对肩峰下撞击综合征的诊断具有病因学意义，并在一定程度上为骨科医生选择治疗方案提供了重要的影像依据。
3.6肩峰下撞击综合症分为消肿出血期、纤维变性及肌腱滑膜炎期以及肌腱断裂和骨性改变期，而X线以上三期撞击征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时对肩峰下撞击征诊断具有参考价值：①大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致一般发生于冈上肌止点嵴部；②肩峰过低及钩状肩峰；③肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘；④肩锁关节退变、增生形成向下突起的骨赘致使冈上肌出口狭窄；⑤肩峰-肱骨头间距（A-H间距）缩小，正常范围为1.2-1.5cm，≤1.0cm应为狭窄，≤0.5cm提示存在广泛性肩袖撕裂肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小；⑥前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵蚀、吸收；肱骨大结节脱钙被侵蚀和吸收或发生骨的致密变；⑦肱骨大结节圆钝化肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。其中1-3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验应考虑撞击征存在，而第4-7点X线征象属于撞击征晚期表现。
除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察，在出现撞击征的方向角度前举外展等运动观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性撞击征尤为重要。
综上所述，肩部撞击综合征主要表现为肩峰下关节间隙减少，肱骨大转子硬化，囊变，肩峰下骨刺，冈上肌钙化等特征，普通X线片对肩部撞击综合征的诊断具有重要的参考价值。
参考文献
[1]赵子俊，贾新改.肩峰下撞击综合征的研究现状分析[J].中国实用医药，2012，7（5）：27-28.
[2]张晓飞，赵宏光，戴苏华.直接数字X线摄影对肩峰下撞击综合征的诊断价值[J].实用医学影像杂志，2012，13（3）：153-154.
[3]顾延，戴克戎，侯筱魁.肩胛骨X线片在肩峰下撞击综合征诊断中的应用[J].中华骨科杂志，2002，22（3）：154-157.
[4]邓霞，许建荣.肩撞击综合征（SIS）影像诊断的进展[J].临床放射学杂志，2001，20（1）：129-131.
[5]杨桂华.肩撞击综合征影像学诊断进展（综述）[J].中国城乡企业卫生，2005，（5）：39-40.
【关键词】肩峰；撞击综合征；X线
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.727文章编号：1004-7484（2013）-07-4103-02
肩部撞击综合症指病人肩关节外展活动时，位于肩峰、喙肩韧带和肱骨头之间的软组织与肩峰、喙肩韧带撞击，造成这些软组织发生无菌性炎症并引起疼痛。笔者回顾性分析28例肩峰下撞击综合征的普通X线表现，旨在探讨该综合症引起的X线改变特点，提高其正确诊断率。
1资料与方法
1.1一般资料本院符合临床和影像诊断标准的尺骨撞击综合征患者资料28例，男11例，女17例，年龄26-75岁，平均46岁。其中24例由于肩关节疼痛就诊，4例由于肩关节受伤就诊，追问病史均有慢性肩关节疼痛史。
1.2方法28例均摄标准前后位，冈上肌出口位，腋位普通X线平片。根据Biglian肩峰分型标准进行分型，测量肱骨头与肩峰之间的间隙<10mm为狭窄，分析并记录肩锁关节、肱骨大结节（硬化、囊变、骨赘）、周围软组织（钙化）。
2结果
28例肩峰下撞击综合征中，肩峰形态：扁平肩峰（1型）5例，2型（弧形肩峰）10例，3（钩形肩峰）型13例，肩峰下关节间隙减小20例，肱骨大转子硬化15例，囊变7例，肩峰下骨刺形成18例，冈上肌钙化3例，喙肩韧带钙化2例。其中，扁平肩峰的X线表现为肩峰平直，下缘光整，见图1；弧形肩峰表现为：肩峰呈弧形，凸面向上，见图2；钩形肩峰表现为：肩峰尖端呈钩形，肩峰下表面有骨赘形成，见图3。
3讨论
肩关节疼痛是中老年人的常见疾病，有文献报道其中16%-23%整体人群和44%-60%主诉肩膀疼痛的病人属肩峰下撞击综合症[1]。导致撞击综合症的原因可以是肩峰的形態问题，也可以是肩峰下骨赘增生引起肩峰下间隙狭窄。也有人认为由于过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，间隙内组织发生磨损，反复磨损加剧组织炎症性反应，间隙压力增高，加重撞击，最终导致肩关节撞击综合症。肩峰撞击综合征在年轻的运动员和中年人中比较常见，尤其是肩袖撕裂在40岁以上的肩痛患者中更为常见。患者大多由于急性创伤和经常性的过度运动而致病[2]。肩峰撞击综合征患者在临床上的主要表现为肩部疼痛，夜间疼痛，痛醒，影响睡眠质量，但难以指出明确的疼痛部位，且手臂举过头困难[3]。当该综合征患者出现肩袖撕裂时，无论其怎么用力，举向斜前上方的手臂则不能受控制，犹如患者的腋窝衣袖处受到紧拽。实际工作中，临床上对肩峰下撞击综合征的诊断，一般按照，Neer提出的肩峰下撞击综合症的概念进行，患者若满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合症：
3.1肩峰前外缘压痛。
3.2上肢外展时痛弧征阳性。
3.3与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。
3.4Neer撞击试验阳性。
3.5肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂对患者进行X线检查，一般取正位和冈上肌出口位（Y形位）、腋位、前后位和肩胛出口位，其中，前后位片用于评价盂肱关节、肩锁关节、各肱骨结节以及冈上肌钙化等病变情况；而冈上肌出口位片用于评价与判断肩峰、锁骨、肩峰端形态、退变以及肩峰下间隙等情况；腋位片用于评价肩峰、喙突形态以及喙肩韧带钙化。而冈上肌出口位像，对了解患者肩袖出口部的结构性狭窄是十分重要的，在冈上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺表现，通过观察冈上肌出口位摄片，能够提供患者肩峰分型的直接依据，此外，还可以观察肩峰下滑动间隙、肩峰端骨赘的存在情况以及冈上肌肌腱的钙化等，因此，对肩峰下撞击综合征的诊断具有病因学意义，并在一定程度上为骨科医生选择治疗方案提供了重要的影像依据。
3.6肩峰下撞击综合症分为消肿出血期、纤维变性及肌腱滑膜炎期以及肌腱断裂和骨性改变期，而X线以上三期撞击征的诊断无特异性，但在具有下列X线征象时对肩峰下撞击征诊断具有参考价值：①大结节骨疣形成。因大结节与肩峰反复冲撞所致一般发生于冈上肌止点嵴部；②肩峰过低及钩状肩峰；③肩峰下面致密变、不规则或有骨赘形成。喙肩韧带受到冲撞或反复受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨赘；④肩锁关节退变、增生形成向下突起的骨赘致使冈上肌出口狭窄；⑤肩峰-肱骨头间距（A-H间距）缩小，正常范围为1.2-1.5cm，≤1.0cm应为狭窄，≤0.5cm提示存在广泛性肩袖撕裂肱二头肌长头腱完全断裂，失去向下压迫肱骨头的功能，或其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小；⑥前肩峰或肩锁关节下方骨质的侵蚀、吸收；肱骨大结节脱钙被侵蚀和吸收或发生骨的致密变；⑦肱骨大结节圆钝化肱骨头关节面与大结节之间界线消失，肱骨头变形。其中1-3点X线表现结合临床肩前痛症状和阳性撞击试验应考虑撞击征存在，而第4-7点X线征象属于撞击征晚期表现。
除了采用不同位置的静态X线摄片及测量外，还应做X线监视下的动态观察，在出现撞击征的方向角度前举外展等运动观察肱骨大结节与肩峰喙肩弓的相对解剖关系。动态观察法对于诊断动力性撞击征尤为重要。
综上所述，肩部撞击综合征主要表现为肩峰下关节间隙减少，肱骨大转子硬化，囊变，肩峰下骨刺，冈上肌钙化等特征，普通X线片对肩部撞击综合征的诊断具有重要的参考价值。
参考文献
[1]赵子俊，贾新改.肩峰下撞击综合征的研究现状分析[J].中国实用医药，2012，7（5）：27-28.
[2]张晓飞，赵宏光，戴苏华.直接数字X线摄影对肩峰下撞击综合征的诊断价值[J].实用医学影像杂志，2012，13（3）：153-154.
[3]顾延，戴克戎，侯筱魁.肩胛骨X线片在肩峰下撞击综合征诊断中的应用[J].中华骨科杂志，2002，22（3）：154-157.
[4]邓霞，许建荣.肩撞击综合征（SIS）影像诊断的进展[J].临床放射学杂志，2001，20（1）：129-131.
[5]杨桂华.肩撞击综合征影像学诊断进展（综述）[J].中国城乡企业卫生，2005，（5）：39-40.