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【摘 要】：目的探讨颅脑损伤术中脑膨出的原因及治疗对策。方法对我院2003年1月～2008年12月收治的39例颅脑损伤术中发生脑膨出患者的临床资料进行回顾性总结。结果本组病人术中发生急性脑膨出的原因包括广泛严重性脑挫裂伤.急性脑肿胀（20例），迟发性颅内血肿（15例），晚期脑疝.血肿压迫时间过长（2例），创伤性休克和术中低血压导致脑组织缺血.缺氧（2例）。出院时按GOS评定预后：良好2例，中残3例，重残5例，植物生存3例，死亡26例。结论急性脑肿胀.迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出的主要原因，明确颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因，尽早采取相应措施，以取得较好疗效，降低患者死亡率。
【关键词】：颅脑损伤 开颅手术 脑膨出 脑肿胀 迟发性颅内血肿
【Abstract】：Objective To explore the causes and therapeutic tactics of intraoperative acute encephalocele in the patients with craniocerebral injury. Method The clinical data of 39 patients with craniocerebral injury，who suffered from actue encephalocele during the operation from Jan，2003 to Dec，2008，were analyzed retrospectively. Results The cause of intraoperative acute encephalocele in 39 the paitents with extensive and severe brain contusion and brain swelling（20 cases），craniocerebral injury included delayed intracranial hematomas（15 cases），long-time pressure upon the brain by the late cerebral herniation and hematoma（2 cases），cerebral ischemia and hypoxia due to dyspnea，traumatic shock and intraoperative hypotension（2 cases）.According to Glasgow Outcome Score （GOS） on discharge from hospital，of 39 patients，2 were recovered well，3 moderately disabled，5 severly disabled，3 vegetatively survived，and 26 died.Conclusion The main reasons of acute encephalocele are actue brain swelling and delayed intracranial hematoma，understanding the causes and active treatment of intraoperative acute encephalocele can improve the prognosis and decrease the mortality in the patients with craniocerebral injury.
【Key Words】： Craniocerebral injury；Craniotomy；Encephalocele； Brain swelling ；Delayed intracranial hematoma
急性脑膨出在重型颅脑损伤开颅手术中常见，处理比较棘手，如何正确处理此问题是能否成功救治病员的关键因素。我院2003年1月至2008年12月颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出39例，现将其发生原因及救治对策总结如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料 本组39例，男29例，女10例，年龄18～73岁，平均45.3岁。致伤原因：通事故31例，高处坠落伤6例，打击伤2例。
1.2临床表现 入院时GCS评分9～12分2例，6～8分18例，3～5分19例，入院时病员烦躁2例，伤后持续昏迷35例，有中间清醒期者2例，一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大10例。其中出现创伤性休克.术中术后低血压2例，双侧瞳孔散大发生脑疝时间超过4小时2例。术中均表现为脑组织迅速膨出.脑张力高.脑搏动消失。头颅CT表现：急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤19例，额颞叶广泛脑挫裂伤10例， 脑挫裂伤伴脑内血肿4例， ：急性硬膜外血肿合并脑挫裂伤2例，双侧急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤.血肿4例；中线移位明显者29例，侧脑室受压消失者33例，环池受压消失22例；颅骨骨折28例。
1.3治疗方法 本组病例均采取综合治疗，保持呼吸道通畅，及时行气管插管或气管切开术，纠正休克，应用脱水剂及激素等降低颅内压。术中出现脑膨出，根据病史及术前CT检查情况作综合判定给予相应处理，其中7例采取直接探查邻近可能出血部位发现血肿后清除血肿，脑膨出缓解；对术前有创伤性休克及术中低血压的2例给予纠正休克及低血压等措施后脑膨出有所缓解；其余30例术中出现脑膨出的原因，难以判断，暂予无菌包扎，在气管插管人工气囊辅助呼吸的情况下急诊行头部CT检查，发现同侧脑内血肿3例，对侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤3例，对侧脑内血肿2例，立即于迟发血肿部位行血肿清除+去骨瓣减压术；另22例中线移位明显而无血肿占位效应，同侧环池.第三脑室及侧脑室均有不同程度受压或消失，给予20%甘露醇脱水.应用激素.过度换气.间断性降低全身动脉压（将收缩控制在60～90mmHg）等处理，并行相应非功能区如额极颞极切除内减压，5例脑膨出缓解；17例效果不明显，予以切除挫伤坏死及其水肿的脑组织和脑叶切除。 2结果
本组病人术中发生急性脑膨出的原因包括广泛严重性脑挫裂伤.急性脑肿胀（20例），迟发性颅内血肿（15例），晚期脑疝.血肿压迫时间过长（2例），创伤性休克和术中低血压导致脑组织缺血.缺氧（2例）。出院时按GOS评定预后：良好2例，中残3例，重残5例，植物生存3例，死亡26例。
3讨论
颅脑损伤开颅术中急性脑膨出，病情危重，若处理不当多预后不良[1.2]，病死率在50%～70%，本组病死率66.7%；脑膨出有两种情况：一是切开硬膜后迅速出现脑膨出，二是切开硬膜在清除血肿或挫伤脑组织时渐进式出现脑膨出[3]；术中急性脑膨出原因很多，其主要原因为急性脑肿胀. 迟发性颅内血肿，其次为与血管麻痹.低氧血症.低血压等有关。
3.1急性弥漫性脑肿胀：急性脑肿胀是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因，占本组患者的51.3%。目前大多数学者认为是脑血管运动中枢麻痹所致，外伤后中枢神经微循环调节紊乱，多处于高血流动力状态，大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑.中脑和延脑，旋转外力产生的剪应力损伤其结构或功能，可使脑血管麻痹和自动调节功能丧失，引起血管扩张，导致急性脑血管充血；颅内压急骤增高，静脉窦及回流静脉受压，血液回流受阻，加重脑功能损害及脑水肿，由此形成弥漫性脑肿胀；脑挫裂伤后多种化学物质的释放可引起脑血管扩张，导致血管源性脑水肿，脑挫裂伤区出血.水肿.硬膜下血肿.蛛网膜下隙出血，造成恶性循环，进一步加重脑缺血，导致脑肿胀；术中去掉骨瓣.剪开硬膜.清除血肿后，颅内压急骤下降，血管外压力突然降低，脑血管进一步被动扩张，脑灌注压增大，脑血流量及血容量又急剧增大，脑组织进一步肿胀，产生急性脑膨出。急性脑肿胀常常发生在血肿和脑挫裂伤的同侧，多表现为术中切开硬膜后迅速出现脑膨出，该类病员在术前CT扫描特点是血肿量较少产生的占位效应不明显或佷小但中线移位明显，同侧基底池.环池.三脑室及侧脑室均有不同程度的受压或消失。对于此类脑膨出病员处理最为困难，采取强力脱水剂和过度换气，控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在60～90mmHg2～4分钟后再恢复至血压的原有水平，如此反复数次直到脑血管自动调节功能恢复，一般15～30分钟后脑压均有不同程度下降，同时行相应非功能区如额极颞极切除内减压，必要时加行对侧去骨瓣减压，赵津雪等[4]认为双侧平衡去骨瓣减压术更是挽救此类病人最有希望的救治措施；只有以上所有措施无效时，才考虑行脑组织及脑叶切除；膨出脑组织切除是最后选择。
3.2迟发性颅内血肿：术中迟发性颅内血肿也是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因， 占本组患者38.5%。迟发性颅内血肿的产生主要与压力填塞效应的减轻或消失有关[1.2]。在颅脑损伤过程中，脑内挫伤小血管及桥静脉的损伤，冲击部位骨折，板障和破裂的硬膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿引起颅内压增高的压迫，不能形成或仅能形成小血肿，当骨瓣去除.血肿清除，硬膜剪开或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破裂的硬膜血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的挫伤小血管也因血管内外压力差突发增加而破裂出血，产生迟发性血肿，导致术中脑膨出。术中迟发性颅内血肿所致急性脑膨出是神经外科医生能通过手术处理的，如处理得当，往往有较好的预后，故在临床工作中应高度重视。总结本组15例迟发性颅内血肿的临床资料并结合CT分析，我们认为下列情况易出现脑膨出：（1）术前合并非手术区脑挫裂伤或脑内小血肿，或对侧硬膜外或硬膜下血肿；（2）受伤机制多为减速性损伤；（3）对侧颅骨骨折线宽度>3mm，并与脑膜中动脉及其分支走行交叉。因此在开颅血肿清除术中，发现颅内压增高，脑膨出，应考虑到迟发性颅内血肿的可能，不能盲目强行关颅，应保护好膨出的脑组织，并结合术前CT影像.受伤机制和手术中脑压及脑搏动情况综合分析，判定其可能产生血肿部位，对怀疑为邻近手术区部位血肿可采取直接手术探查清除血肿，其余病员则无菌包扎保护切口，带气管导管入CT室急诊行头颅CT扫描，明确出血部位后立即行血肿清除术，从而改善脑膨出。
3.3长时间脑疝：长时间脑疝致脑干受压，其功能受损，脑血管麻痹，造成脑血流量和脑血容量迅速增加，引起弥漫性脑肿胀，脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉.大脑内静脉等，造成颅底及基底节脑组织血流受阻，加重脑膨出。一旦脑疝发展到晚期，无论给予何种处理，效果均差，本组2例均死亡；在临床上如何避免脑疝特别是晚期脑疝发生是救治患者成功的关键。
3.4创伤性休克和术中低血压：合并有休克病员紧急开颅手术，由于较长时间低血压，使脑血供减少，加之脑血管受压.血管收缩痉挛，引起大面积脑梗死，更加重脑水肿。低血压等改变可对脑组织造成二次损伤，能明显加重原发性脑损伤和创伤性脑水肿的病理过程，从而导致急性脑膨出，并与脑损伤的预后有密切关系[5]。脑组织缺血缺氧常常导致脑组织大片或广泛低密度的水肿，造成脑膨出。在临床上要及时有效补足血容量.纠正休克.低血压，尽可能避免脑缺血缺氧。如同时合并胸部和（或）腹部损伤所致休克，则须同时手术，才能纠正休克。
总之， 急性弥漫性脑肿胀引起脑膨出处理困难，病死率极高，迟发性颅内血肿只要处理及时恰当，预后较好。针对不同病因采取相应的综合性治疗方案，可以提高急性脑膨出的疗效，但是急性脑膨出死亡率仍然很高，如何降低病死率.提高生存质量，还需要更多更广泛的研究工作。
参考文献
[1]杨瑞生.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出20例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：105～106
[2]陶志强，丁胜鸿，吴亦，等.颅脑损伤术中急性脑膨出原因63床分析[J].实用神经疾病杂志，2004，2（5）：2～3
[3]徐伦山，许民辉，陈广鑫，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验[J].创伤外科杂志，2008，9（1）：13～14
[4]赵津雪，田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（6）：365～367
[5]章翔.加强对弥漫性脑损伤的基础与应用研究[J].中华创伤杂志，200319（3）：137
作者简介
汤秉洪，男，1974年11月生，汉族， 四川 双流，主治医师，从事神经外科临床工作 联系电话13679076295（最好能安排在论著栏目）
【关键词】：颅脑损伤 开颅手术 脑膨出 脑肿胀 迟发性颅内血肿
【Abstract】：Objective To explore the causes and therapeutic tactics of intraoperative acute encephalocele in the patients with craniocerebral injury. Method The clinical data of 39 patients with craniocerebral injury，who suffered from actue encephalocele during the operation from Jan，2003 to Dec，2008，were analyzed retrospectively. Results The cause of intraoperative acute encephalocele in 39 the paitents with extensive and severe brain contusion and brain swelling（20 cases），craniocerebral injury included delayed intracranial hematomas（15 cases），long-time pressure upon the brain by the late cerebral herniation and hematoma（2 cases），cerebral ischemia and hypoxia due to dyspnea，traumatic shock and intraoperative hypotension（2 cases）.According to Glasgow Outcome Score （GOS） on discharge from hospital，of 39 patients，2 were recovered well，3 moderately disabled，5 severly disabled，3 vegetatively survived，and 26 died.Conclusion The main reasons of acute encephalocele are actue brain swelling and delayed intracranial hematoma，understanding the causes and active treatment of intraoperative acute encephalocele can improve the prognosis and decrease the mortality in the patients with craniocerebral injury.
【Key Words】： Craniocerebral injury；Craniotomy；Encephalocele； Brain swelling ；Delayed intracranial hematoma
急性脑膨出在重型颅脑损伤开颅手术中常见，处理比较棘手，如何正确处理此问题是能否成功救治病员的关键因素。我院2003年1月至2008年12月颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出39例，现将其发生原因及救治对策总结如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料 本组39例，男29例，女10例，年龄18～73岁，平均45.3岁。致伤原因：通事故31例，高处坠落伤6例，打击伤2例。
1.2临床表现 入院时GCS评分9～12分2例，6～8分18例，3～5分19例，入院时病员烦躁2例，伤后持续昏迷35例，有中间清醒期者2例，一侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大10例。其中出现创伤性休克.术中术后低血压2例，双侧瞳孔散大发生脑疝时间超过4小时2例。术中均表现为脑组织迅速膨出.脑张力高.脑搏动消失。头颅CT表现：急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤19例，额颞叶广泛脑挫裂伤10例， 脑挫裂伤伴脑内血肿4例， ：急性硬膜外血肿合并脑挫裂伤2例，双侧急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤.血肿4例；中线移位明显者29例，侧脑室受压消失者33例，环池受压消失22例；颅骨骨折28例。
1.3治疗方法 本组病例均采取综合治疗，保持呼吸道通畅，及时行气管插管或气管切开术，纠正休克，应用脱水剂及激素等降低颅内压。术中出现脑膨出，根据病史及术前CT检查情况作综合判定给予相应处理，其中7例采取直接探查邻近可能出血部位发现血肿后清除血肿，脑膨出缓解；对术前有创伤性休克及术中低血压的2例给予纠正休克及低血压等措施后脑膨出有所缓解；其余30例术中出现脑膨出的原因，难以判断，暂予无菌包扎，在气管插管人工气囊辅助呼吸的情况下急诊行头部CT检查，发现同侧脑内血肿3例，对侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤3例，对侧脑内血肿2例，立即于迟发血肿部位行血肿清除+去骨瓣减压术；另22例中线移位明显而无血肿占位效应，同侧环池.第三脑室及侧脑室均有不同程度受压或消失，给予20%甘露醇脱水.应用激素.过度换气.间断性降低全身动脉压（将收缩控制在60～90mmHg）等处理，并行相应非功能区如额极颞极切除内减压，5例脑膨出缓解；17例效果不明显，予以切除挫伤坏死及其水肿的脑组织和脑叶切除。 2结果
本组病人术中发生急性脑膨出的原因包括广泛严重性脑挫裂伤.急性脑肿胀（20例），迟发性颅内血肿（15例），晚期脑疝.血肿压迫时间过长（2例），创伤性休克和术中低血压导致脑组织缺血.缺氧（2例）。出院时按GOS评定预后：良好2例，中残3例，重残5例，植物生存3例，死亡26例。
3讨论
颅脑损伤开颅术中急性脑膨出，病情危重，若处理不当多预后不良[1.2]，病死率在50%～70%，本组病死率66.7%；脑膨出有两种情况：一是切开硬膜后迅速出现脑膨出，二是切开硬膜在清除血肿或挫伤脑组织时渐进式出现脑膨出[3]；术中急性脑膨出原因很多，其主要原因为急性脑肿胀. 迟发性颅内血肿，其次为与血管麻痹.低氧血症.低血压等有关。
3.1急性弥漫性脑肿胀：急性脑肿胀是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因，占本组患者的51.3%。目前大多数学者认为是脑血管运动中枢麻痹所致，外伤后中枢神经微循环调节紊乱，多处于高血流动力状态，大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑.中脑和延脑，旋转外力产生的剪应力损伤其结构或功能，可使脑血管麻痹和自动调节功能丧失，引起血管扩张，导致急性脑血管充血；颅内压急骤增高，静脉窦及回流静脉受压，血液回流受阻，加重脑功能损害及脑水肿，由此形成弥漫性脑肿胀；脑挫裂伤后多种化学物质的释放可引起脑血管扩张，导致血管源性脑水肿，脑挫裂伤区出血.水肿.硬膜下血肿.蛛网膜下隙出血，造成恶性循环，进一步加重脑缺血，导致脑肿胀；术中去掉骨瓣.剪开硬膜.清除血肿后，颅内压急骤下降，血管外压力突然降低，脑血管进一步被动扩张，脑灌注压增大，脑血流量及血容量又急剧增大，脑组织进一步肿胀，产生急性脑膨出。急性脑肿胀常常发生在血肿和脑挫裂伤的同侧，多表现为术中切开硬膜后迅速出现脑膨出，该类病员在术前CT扫描特点是血肿量较少产生的占位效应不明显或佷小但中线移位明显，同侧基底池.环池.三脑室及侧脑室均有不同程度的受压或消失。对于此类脑膨出病员处理最为困难，采取强力脱水剂和过度换气，控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在60～90mmHg2～4分钟后再恢复至血压的原有水平，如此反复数次直到脑血管自动调节功能恢复，一般15～30分钟后脑压均有不同程度下降，同时行相应非功能区如额极颞极切除内减压，必要时加行对侧去骨瓣减压，赵津雪等[4]认为双侧平衡去骨瓣减压术更是挽救此类病人最有希望的救治措施；只有以上所有措施无效时，才考虑行脑组织及脑叶切除；膨出脑组织切除是最后选择。
3.2迟发性颅内血肿：术中迟发性颅内血肿也是颅脑损伤术中发生急性脑膨出的主要原因， 占本组患者38.5%。迟发性颅内血肿的产生主要与压力填塞效应的减轻或消失有关[1.2]。在颅脑损伤过程中，脑内挫伤小血管及桥静脉的损伤，冲击部位骨折，板障和破裂的硬膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿引起颅内压增高的压迫，不能形成或仅能形成小血肿，当骨瓣去除.血肿清除，硬膜剪开或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破裂的硬膜血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的挫伤小血管也因血管内外压力差突发增加而破裂出血，产生迟发性血肿，导致术中脑膨出。术中迟发性颅内血肿所致急性脑膨出是神经外科医生能通过手术处理的，如处理得当，往往有较好的预后，故在临床工作中应高度重视。总结本组15例迟发性颅内血肿的临床资料并结合CT分析，我们认为下列情况易出现脑膨出：（1）术前合并非手术区脑挫裂伤或脑内小血肿，或对侧硬膜外或硬膜下血肿；（2）受伤机制多为减速性损伤；（3）对侧颅骨骨折线宽度>3mm，并与脑膜中动脉及其分支走行交叉。因此在开颅血肿清除术中，发现颅内压增高，脑膨出，应考虑到迟发性颅内血肿的可能，不能盲目强行关颅，应保护好膨出的脑组织，并结合术前CT影像.受伤机制和手术中脑压及脑搏动情况综合分析，判定其可能产生血肿部位，对怀疑为邻近手术区部位血肿可采取直接手术探查清除血肿，其余病员则无菌包扎保护切口，带气管导管入CT室急诊行头颅CT扫描，明确出血部位后立即行血肿清除术，从而改善脑膨出。
3.3长时间脑疝：长时间脑疝致脑干受压，其功能受损，脑血管麻痹，造成脑血流量和脑血容量迅速增加，引起弥漫性脑肿胀，脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉.大脑内静脉等，造成颅底及基底节脑组织血流受阻，加重脑膨出。一旦脑疝发展到晚期，无论给予何种处理，效果均差，本组2例均死亡；在临床上如何避免脑疝特别是晚期脑疝发生是救治患者成功的关键。
3.4创伤性休克和术中低血压：合并有休克病员紧急开颅手术，由于较长时间低血压，使脑血供减少，加之脑血管受压.血管收缩痉挛，引起大面积脑梗死，更加重脑水肿。低血压等改变可对脑组织造成二次损伤，能明显加重原发性脑损伤和创伤性脑水肿的病理过程，从而导致急性脑膨出，并与脑损伤的预后有密切关系[5]。脑组织缺血缺氧常常导致脑组织大片或广泛低密度的水肿，造成脑膨出。在临床上要及时有效补足血容量.纠正休克.低血压，尽可能避免脑缺血缺氧。如同时合并胸部和（或）腹部损伤所致休克，则须同时手术，才能纠正休克。
总之， 急性弥漫性脑肿胀引起脑膨出处理困难，病死率极高，迟发性颅内血肿只要处理及时恰当，预后较好。针对不同病因采取相应的综合性治疗方案，可以提高急性脑膨出的疗效，但是急性脑膨出死亡率仍然很高，如何降低病死率.提高生存质量，还需要更多更广泛的研究工作。
参考文献
[1]杨瑞生.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出20例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：105～106
[2]陶志强，丁胜鸿，吴亦，等.颅脑损伤术中急性脑膨出原因63床分析[J].实用神经疾病杂志，2004，2（5）：2～3
[3]徐伦山，许民辉，陈广鑫，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验[J].创伤外科杂志，2008，9（1）：13～14
[4]赵津雪，田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（6）：365～367
[5]章翔.加强对弥漫性脑损伤的基础与应用研究[J].中华创伤杂志，200319（3）：137
作者简介
汤秉洪，男，1974年11月生，汉族， 四川 双流，主治医师，从事神经外科临床工作 联系电话13679076295（最好能安排在论著栏目）