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摘要：目的：对通过直肠下端粘膜环形利用吻合器切除，脱垂性内痔采用肛垫悬吊治疗是否安全可行进行分析与探讨。
方法：对三度、四度环形脱垂内痔患者12例行该术治疗，男性患者9例，女性患者3例，平均年龄64岁，平均11年内痔脱垂病史，其中3例患者曾接受外剥内扎手术，7例患者曾注射硬化剂。
结果：患者中，9例吻合后内痔完全回缩，3例手术后第二天完全回缩。无肛门部出血及水肿，7例尿储留，4例术后诉肛门部疼痛。手术两周后无复发与大便失禁症状，痔核萎缩。
结论：对治疗三度、四度环形脱垂性内痔采用直肠下端环形粘膜切除，降低手术后并发症发生率，缩短住院时间、疗效显著，能够帮助患者及早恢复正常生活。
关键词：外科手术 切除 内痔
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.153
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0111-01
外剥内扎是三、四期脱垂性痔的常用的治疗方法，但该方法较为传统，具有发生并发症率高等缺点，例如：术后肛管狭窄、大便失禁、创面愈合慢、肛门部位疼痛时间长等。针对传统方法的弊端，研发了有效治疗三期、四期脱垂内痔的方法，即直肠下端粘膜环形切除法，疗效显著，值得临床推广，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。12例脱垂性内痔患者作为研究对象，其中，男性患者9例，女性患者3例，年龄56岁至77岁。患者2年至24年的内痔病史，其中，3例患者曾接受外剥内扎手术，7例患者曾局部注射硬化剂，12例患者平均脱垂长度为3.0cm，均为环形脱出。
1.2 手术方法。行手术前一天，为进行肠道机械性准备，12例患者口服1500ml温开水及50%100ml硫酸镁溶液。手术取膀光结石位，采用腰麻。直肠腔与会阴部皮肤的消毒采用常规0.5%洗必泰液。在三个母痔处，用无创伤钳夹住肛缘处皮肤，避免引起出血，不得夹住痔核，并轻度外翻直肠下端粘膜与痔核。在肛管内插入透明的环形肛管扩张器，将内栓取出，在肛管扩张器内插入肛门镜缝扎器。通过旋转缝扎器在齿状线上大约四厘米位置顺时针缝合一圈粘膜下荷包，对于脱垂严重患者，可另做一个荷包缝合于第一个荷包线下方一厘米处。再将肛门镜缝扎器取出，张开到痔疮吻合器的最大限度，其头端经过肛管扩张器向环扎处上端伸入，将缝线收紧并打结。通过痔疮吻合器侧孔道，采用配套的持线器拉出缝线，并将结扎线适当牵引，吻合器套管中置入脱垂的粘膜，切除及缝合直肠下端粘膜，与此同时收紧并激发痔疮吻合器。击发吻合器后，为预防出血，在封闭状态下，关闭20秒钟。再部分打开、并轻轻拔出痔疮吻合器，对吻合环部位是否出血状况进行检查，若发生出血现象，将丝线加于局部，以缝合的方式进行止血。手术结束当日，给患者提供抗生素和静脉补液，手术结束次日可口服甲硝唑，并进流食。
2 结果
12例患者吻合均一次成功，直肠下端肠壁通过吻合器切除后均呈环形。手术后，通过病理学检查，荷包结扎部位的肠壁切除深度要深于其他部位，5例患者该部位肌层组织可见，而粘膜下层肠壁以及粘膜为切除组织的主要部分。在12例患者中，再拔出吻合器后，点状出血发生于吻合口部位的患者有3例，采取丝线局部加缝后停止出血，而术后出血均未发生。手术过程中，9例患者在吻合器拔出后，脱出内痔完全、立即回缩至钢管内。手术前脱垂严重3例患者仅缝合一个荷包，在吻合后，肛管外仍保留有部分內痔，至手术结束后第二天于肛管内完全回缩。
3 讨论
根据近些年来对发生内痔机理的重新认识，针对治疗脱垂性内痔提出了直肠下端粘膜环形切除的治疗方法。通过环形切除齿状线上方直肠粘膜以及该粘膜的下层组织，手术向上悬吊了肛管部位的组织及肛垫，使其不再发生脱垂和下移，该手术方法对于治疗严重脱垂环形内痔特别适合。手术后肛垫供血减少是因为供给肛垫的血管被齿状线上方粘膜以及粘膜下层切断所致，因此，患者行该手术两周后，痔核始变小及萎缩。本研究中，12例患者吻合均一次成功，直肠下端肠壁通过吻合器切除后均呈环形。手术后，通过病理学检查，荷包结扎部位的肠壁切除深度要深于其他部位，5例患者该部位肌层组织可见，而粘膜下层肠壁以及粘膜为切除组织的主要部分。在12例患者中，再拔出吻合器后，点状出血发生于吻合口部位的患者有3例，采取丝线局部加缝后停止出血，而术后出血均未发生。手术过程中，9例患者在吻合器拔出后，脱出内痔完全、立即回缩至钢管内。手术前脱垂严重3例患者仅缝合一个荷包，在吻合后，肛管外仍保留有部分内痔，至手术结束后第二天于肛管内完全回缩。行该手术值得注意问题如下：①为防止损伤女性患者阴道后壁，直肠前臂应避免牵拉线；②在粘膜下层控制缝合荷包的深度，缝合过于深会对肠壁基层造成损伤，而过浅会容易撕裂粘膜；③不宜过紧地缝线结扎，避免向下牵拉牵拉线受到影响，这是由于缝线结扎过紧时，吻合圈中心杆上捆绑肠壁过紧所致；④两个荷包线之间的距离、荷包缝合数量、向下牵拉缝线程度、切除肠壁环形上下宽度等有着必然的关系，对切除严重脱垂患者时，可以将荷包做2个，放宽切除的宽度，并加深向吻合器内牵引的深度。相对于外剥内扎传统手术，本手术的优势在于：首先未切除痔核及肛门部皮肤，肛门部皮肤以及肛管未产生创面，术后没有如肛门狭窄、水肿、肛门部位疼痛等外剥内扎传统手术常见的并发症；其次，手术后患者的精细控便能力不会受到影响，原因在于其不对肛垫进行切除。
综上所述，治疗混合痔以及严重脱垂性内痔采用直肠下端粘膜以及粘膜下层组织环形切除术从降低并发症发生率等方面而言，疗效显著优于外剥内扎传统手术，因此，值得临床推广与应用。
参考文献
[1] 施展，王建东，陈平，等.吻合器痔环切术治疗环状脱垂性内痔吻合口部位选择的临床价值[J].国际外科学杂志，2010，11（5）：106-108
[2] 包耀喜.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗高龄患者Ⅲ～Ⅳ期内痔69例临床观察[J].海南医学，2012，18（17）268-270
[3] 许辉，邹文俊，邓昌林，等.直肠黏膜套扎术在南海守礁官兵69例内痔患者中的疗效观察[J].实用医学杂志，2011，8（15）：37-39
[4] 穆云，姚健，王顺和，等.内痔段错落式结扎、肛缘多形性组合切口术治疗环状混合痔的临床观察[J].结直肠肛门外科，2011，12（4）：384-388
方法：对三度、四度环形脱垂内痔患者12例行该术治疗，男性患者9例，女性患者3例，平均年龄64岁，平均11年内痔脱垂病史，其中3例患者曾接受外剥内扎手术，7例患者曾注射硬化剂。
结果：患者中，9例吻合后内痔完全回缩，3例手术后第二天完全回缩。无肛门部出血及水肿，7例尿储留，4例术后诉肛门部疼痛。手术两周后无复发与大便失禁症状，痔核萎缩。
结论：对治疗三度、四度环形脱垂性内痔采用直肠下端环形粘膜切除，降低手术后并发症发生率，缩短住院时间、疗效显著，能够帮助患者及早恢复正常生活。
关键词：外科手术 切除 内痔
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.153
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0111-01
外剥内扎是三、四期脱垂性痔的常用的治疗方法，但该方法较为传统，具有发生并发症率高等缺点，例如：术后肛管狭窄、大便失禁、创面愈合慢、肛门部位疼痛时间长等。针对传统方法的弊端，研发了有效治疗三期、四期脱垂内痔的方法，即直肠下端粘膜环形切除法，疗效显著，值得临床推广，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。12例脱垂性内痔患者作为研究对象，其中，男性患者9例，女性患者3例，年龄56岁至77岁。患者2年至24年的内痔病史，其中，3例患者曾接受外剥内扎手术，7例患者曾局部注射硬化剂，12例患者平均脱垂长度为3.0cm，均为环形脱出。
1.2 手术方法。行手术前一天，为进行肠道机械性准备，12例患者口服1500ml温开水及50%100ml硫酸镁溶液。手术取膀光结石位，采用腰麻。直肠腔与会阴部皮肤的消毒采用常规0.5%洗必泰液。在三个母痔处，用无创伤钳夹住肛缘处皮肤，避免引起出血，不得夹住痔核，并轻度外翻直肠下端粘膜与痔核。在肛管内插入透明的环形肛管扩张器，将内栓取出，在肛管扩张器内插入肛门镜缝扎器。通过旋转缝扎器在齿状线上大约四厘米位置顺时针缝合一圈粘膜下荷包，对于脱垂严重患者，可另做一个荷包缝合于第一个荷包线下方一厘米处。再将肛门镜缝扎器取出，张开到痔疮吻合器的最大限度，其头端经过肛管扩张器向环扎处上端伸入，将缝线收紧并打结。通过痔疮吻合器侧孔道，采用配套的持线器拉出缝线，并将结扎线适当牵引，吻合器套管中置入脱垂的粘膜，切除及缝合直肠下端粘膜，与此同时收紧并激发痔疮吻合器。击发吻合器后，为预防出血，在封闭状态下，关闭20秒钟。再部分打开、并轻轻拔出痔疮吻合器，对吻合环部位是否出血状况进行检查，若发生出血现象，将丝线加于局部，以缝合的方式进行止血。手术结束当日，给患者提供抗生素和静脉补液，手术结束次日可口服甲硝唑，并进流食。
2 结果
12例患者吻合均一次成功，直肠下端肠壁通过吻合器切除后均呈环形。手术后，通过病理学检查，荷包结扎部位的肠壁切除深度要深于其他部位，5例患者该部位肌层组织可见，而粘膜下层肠壁以及粘膜为切除组织的主要部分。在12例患者中，再拔出吻合器后，点状出血发生于吻合口部位的患者有3例，采取丝线局部加缝后停止出血，而术后出血均未发生。手术过程中，9例患者在吻合器拔出后，脱出内痔完全、立即回缩至钢管内。手术前脱垂严重3例患者仅缝合一个荷包，在吻合后，肛管外仍保留有部分內痔，至手术结束后第二天于肛管内完全回缩。
3 讨论
根据近些年来对发生内痔机理的重新认识，针对治疗脱垂性内痔提出了直肠下端粘膜环形切除的治疗方法。通过环形切除齿状线上方直肠粘膜以及该粘膜的下层组织，手术向上悬吊了肛管部位的组织及肛垫，使其不再发生脱垂和下移，该手术方法对于治疗严重脱垂环形内痔特别适合。手术后肛垫供血减少是因为供给肛垫的血管被齿状线上方粘膜以及粘膜下层切断所致，因此，患者行该手术两周后，痔核始变小及萎缩。本研究中，12例患者吻合均一次成功，直肠下端肠壁通过吻合器切除后均呈环形。手术后，通过病理学检查，荷包结扎部位的肠壁切除深度要深于其他部位，5例患者该部位肌层组织可见，而粘膜下层肠壁以及粘膜为切除组织的主要部分。在12例患者中，再拔出吻合器后，点状出血发生于吻合口部位的患者有3例，采取丝线局部加缝后停止出血，而术后出血均未发生。手术过程中，9例患者在吻合器拔出后，脱出内痔完全、立即回缩至钢管内。手术前脱垂严重3例患者仅缝合一个荷包，在吻合后，肛管外仍保留有部分内痔，至手术结束后第二天于肛管内完全回缩。行该手术值得注意问题如下：①为防止损伤女性患者阴道后壁，直肠前臂应避免牵拉线；②在粘膜下层控制缝合荷包的深度，缝合过于深会对肠壁基层造成损伤，而过浅会容易撕裂粘膜；③不宜过紧地缝线结扎，避免向下牵拉牵拉线受到影响，这是由于缝线结扎过紧时，吻合圈中心杆上捆绑肠壁过紧所致；④两个荷包线之间的距离、荷包缝合数量、向下牵拉缝线程度、切除肠壁环形上下宽度等有着必然的关系，对切除严重脱垂患者时，可以将荷包做2个，放宽切除的宽度，并加深向吻合器内牵引的深度。相对于外剥内扎传统手术，本手术的优势在于：首先未切除痔核及肛门部皮肤，肛门部皮肤以及肛管未产生创面，术后没有如肛门狭窄、水肿、肛门部位疼痛等外剥内扎传统手术常见的并发症；其次，手术后患者的精细控便能力不会受到影响，原因在于其不对肛垫进行切除。
综上所述，治疗混合痔以及严重脱垂性内痔采用直肠下端粘膜以及粘膜下层组织环形切除术从降低并发症发生率等方面而言，疗效显著优于外剥内扎传统手术，因此，值得临床推广与应用。
参考文献
[1] 施展，王建东，陈平，等.吻合器痔环切术治疗环状脱垂性内痔吻合口部位选择的临床价值[J].国际外科学杂志，2010，11（5）：106-108
[2] 包耀喜.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗高龄患者Ⅲ～Ⅳ期内痔69例临床观察[J].海南医学，2012，18（17）268-270
[3] 许辉，邹文俊，邓昌林，等.直肠黏膜套扎术在南海守礁官兵69例内痔患者中的疗效观察[J].实用医学杂志，2011，8（15）：37-39
[4] 穆云，姚健，王顺和，等.内痔段错落式结扎、肛缘多形性组合切口术治疗环状混合痔的临床观察[J].结直肠肛门外科，2011，12（4）：384-388