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自Radowan(1976年)首次报道皮肤软组织扩张术以来，因其可提供质地、色泽、厚度和感觉等与受区相近的额外皮肤，减少供区损伤等特点而广泛应用于瘢痕、畸形、缺损等创伤修复领域[1]。但同时扩张器在临床应用过程中的并发症也屡见报道。其中与扩张器注射壶相关的并发症常见的有：注射壶皮下位置不清、注水过程中注射壶移位、反转等，尤其对于儿童患者，由于注水次数多，患儿的恐惧心理增加，往往无法很好地完成注水过程，从而直接影响到二期手术的效果。2007年5月～2008年5月我科采用皮肤软组织扩张术治疗烧伤后遗畸形患者15例，均采用注射壶外置[2]的手术方式，经过我们积极观察及有效的护理措施，术后扩张过程顺利，并在扩张器二期术后，取得了满意的效果。现将护理体会报道如下。
1临床资料
本组患儿15例（男10例、女5例），年龄6～11岁，共埋置扩张器48个，平均每个患儿（3±1.4）个；埋置部位分别为：面颈部15个，躯干26个，肢体7个。手术方法：手术均在全麻下进行，在修复区与预扩张区交界做3～5cm瘢痕内切口，于深筋膜浅层剥离预置腔隙，充分止血后将扩张器置入，分三层缝合切口：①深筋膜浅层与深部组织封闭埋植腔；②浅筋膜层对位缝合，减轻切口张力；③皮肤切口全层缝合。注射壶导管经层①②之间潜行约2cm后，与扩张器切口上段穿出皮肤，以碘伏纱布包绕注射壶。
2结果
本组15例患儿，扩张器注水时间（45±5）日，所有病例扩张过程顺利，患儿依从性好，扩张皮肤完整，色泽良好，均按期行二期手术治疗，并取得了满意的效果。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术区皮肤准备：术前1天备皮洗澡，将术区皮肤特别是瘢痕凹凸不平部位彻底清洗干净，用0.1%苯扎溴胺消毒，检查埋置扩张器部位皮肤区有无疖痈、溃疡、感染，否则需先控制感染。头部应将头发剪去，便于清洗和消毒，减少感染的发生率。
3.1.2心理护理：术前向患者及家属介绍皮肤软组织扩张术的原理，手术的目的、方法及术后可能出现的症状现象，讲明置人扩张器后要进行注水所需时间，大约需4～8周，注水时可能有一定的胀痛，但能忍受，不要害怕，渐进的注水、局部皮肤膨胀影响美观；当皮肤扩展达到一定的需要量后，停止注水，进行二期手术取出扩张器，修复邻近组织病变。告知患者做好自我保护，不要碰淹、压迫，防锐器刺伤皮肤扩张部位，防止扩张囊破裂造成感染和手术失败，让患儿及家属积极配合，取得手术的成功[3]。
3.1.3扩张器的检查：根据所缺皮肤面积选择合适容量和形状的一次性硅胶扩张器，仔细检查扩张器有无漏气、裂缝。
3.2术后护理
3.2.1引流管的护理：放置引流管可及早发现活动性出血，及时排除积血，指导治疗，是防治出血和血肿形成的简单有效措施。若引流液呈红色、量突然增加，伤口局部肿胀、有波动感，可能是皮下血肿，必须立即处理，清除积血并保持引流通畅。术后3～4天引流量减少时可拔除引流管，拔管时应维持负压，以利残余积血排出。
3.2.2注水过程中的护理：注水的过程是向扩张器内注入生理盐水使皮肤扩张的过程。首先根据伤口愈合的情况决定注水时间和量，一般术后10～14天伤愈合良好即可开始注水，注水量为扩张器容量的10%左右，2～3天注射1次，持续4～8周。注水时必须密切观察皮肤张力和患儿对胀痛的耐受程度，根据患儿情况决定注水量。注水后要严密观察局部皮肤颜色、温度、血运的情况，患儿有无剧痛，能否耐受，扩张器有无外露，皮肤有无裂开，扩张器各部位有无漏水[3]。
3.2.3外置注射壶的护理：术后3～4天换药时观察局部情况，更换包绕注射壶的碘伏纱布。注水期间外置的导管及注射壶每日用75%的酒精环形消毒，防止感染。
3.2.4扩张局部皮瓣的护理：扩张皮瓣的质量是整个治疗的关键，决定手术的效果。正确的局部皮瓣护理可减少感染发生。有溃疡者应按时换药，经常洗头、洗澡，保持局部清洁。清洗时应防止水通过外置导管渗人扩张器内。若发现伤口局部红肿、疼痛、发热、分泌物增加或有脓性分泌物，为扩张器感染，应立即停止注水，行抗感染、引流，若无效则应取出扩张器。随着注水量的增加，其扩张容量不断增加，被扩张的皮瓣逐渐变薄，对外界的抵抗力下降，故应保持扩张皮肤免受磨擦、碰撞和持续压迫，避免造成皮瓣缺血坏死[4]。
3.2.5疼痛护理：由于个体的差异，患儿对手术的反应程度不同，部分患儿会出现过敏反应或疼痛，必须进行对症处理。对于术后或扩张皮瓣过程中出现难以耐受的疼痛，应适当止痛，缓解患者痛苦，并找出致痛原因。
3.2.6皮肤扩张期自我保护：注意保护扩张器埋置的部位，医务人员避免在该部位进行任何有损扩张器的操作，并嘱患者自我保护，保持局部清洁。如沐浴、洗头时勿烫伤或用力擦揉及挤压该部位，平时也应避免去人群多的地方，避免局部挤压、碰撞、锐器刺破，以免损伤扩张器影响扩张效果。
通过对本组15例患者的成功治疗护理，我们认为：针对于儿童患者，在应用扩张器进行畸形的修复手术时，采取注射壶外置的方式，不仅可以有效地避免相关并发症的发生，同时对依从性差的儿童而言，消除了其对打针的恐惧，减少了患儿在治疗过程中的痛苦，为其顺利地进行二期手术提供了保证。
[参考文献]
[1]王 炜，鲁开化，马 奇，等. 整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999:434.
[2]鲁开化，郭树忠，艾玉峰，等.皮肤扩张器20年临床应用的回顾[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16：209-210.
[3]张为欣.皮肤软组织扩张术及护理[J].医学文选，2006，25（3）：555-557.
[4]胡安军.烧伤整形进展[M].香港：科技联合出版社，2000：355-356.
[收稿日期]2008-08-20[修回日期]2008-09-10
编辑/何志斌
1临床资料
本组患儿15例（男10例、女5例），年龄6～11岁，共埋置扩张器48个，平均每个患儿（3±1.4）个；埋置部位分别为：面颈部15个，躯干26个，肢体7个。手术方法：手术均在全麻下进行，在修复区与预扩张区交界做3～5cm瘢痕内切口，于深筋膜浅层剥离预置腔隙，充分止血后将扩张器置入，分三层缝合切口：①深筋膜浅层与深部组织封闭埋植腔；②浅筋膜层对位缝合，减轻切口张力；③皮肤切口全层缝合。注射壶导管经层①②之间潜行约2cm后，与扩张器切口上段穿出皮肤，以碘伏纱布包绕注射壶。
2结果
本组15例患儿，扩张器注水时间（45±5）日，所有病例扩张过程顺利，患儿依从性好，扩张皮肤完整，色泽良好，均按期行二期手术治疗，并取得了满意的效果。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术区皮肤准备：术前1天备皮洗澡，将术区皮肤特别是瘢痕凹凸不平部位彻底清洗干净，用0.1%苯扎溴胺消毒，检查埋置扩张器部位皮肤区有无疖痈、溃疡、感染，否则需先控制感染。头部应将头发剪去，便于清洗和消毒，减少感染的发生率。
3.1.2心理护理：术前向患者及家属介绍皮肤软组织扩张术的原理，手术的目的、方法及术后可能出现的症状现象，讲明置人扩张器后要进行注水所需时间，大约需4～8周，注水时可能有一定的胀痛，但能忍受，不要害怕，渐进的注水、局部皮肤膨胀影响美观；当皮肤扩展达到一定的需要量后，停止注水，进行二期手术取出扩张器，修复邻近组织病变。告知患者做好自我保护，不要碰淹、压迫，防锐器刺伤皮肤扩张部位，防止扩张囊破裂造成感染和手术失败，让患儿及家属积极配合，取得手术的成功[3]。
3.1.3扩张器的检查：根据所缺皮肤面积选择合适容量和形状的一次性硅胶扩张器，仔细检查扩张器有无漏气、裂缝。
3.2术后护理
3.2.1引流管的护理：放置引流管可及早发现活动性出血，及时排除积血，指导治疗，是防治出血和血肿形成的简单有效措施。若引流液呈红色、量突然增加，伤口局部肿胀、有波动感，可能是皮下血肿，必须立即处理，清除积血并保持引流通畅。术后3～4天引流量减少时可拔除引流管，拔管时应维持负压，以利残余积血排出。
3.2.2注水过程中的护理：注水的过程是向扩张器内注入生理盐水使皮肤扩张的过程。首先根据伤口愈合的情况决定注水时间和量，一般术后10～14天伤愈合良好即可开始注水，注水量为扩张器容量的10%左右，2～3天注射1次，持续4～8周。注水时必须密切观察皮肤张力和患儿对胀痛的耐受程度，根据患儿情况决定注水量。注水后要严密观察局部皮肤颜色、温度、血运的情况，患儿有无剧痛，能否耐受，扩张器有无外露，皮肤有无裂开，扩张器各部位有无漏水[3]。
3.2.3外置注射壶的护理：术后3～4天换药时观察局部情况，更换包绕注射壶的碘伏纱布。注水期间外置的导管及注射壶每日用75%的酒精环形消毒，防止感染。
3.2.4扩张局部皮瓣的护理：扩张皮瓣的质量是整个治疗的关键，决定手术的效果。正确的局部皮瓣护理可减少感染发生。有溃疡者应按时换药，经常洗头、洗澡，保持局部清洁。清洗时应防止水通过外置导管渗人扩张器内。若发现伤口局部红肿、疼痛、发热、分泌物增加或有脓性分泌物，为扩张器感染，应立即停止注水，行抗感染、引流，若无效则应取出扩张器。随着注水量的增加，其扩张容量不断增加，被扩张的皮瓣逐渐变薄，对外界的抵抗力下降，故应保持扩张皮肤免受磨擦、碰撞和持续压迫，避免造成皮瓣缺血坏死[4]。
3.2.5疼痛护理：由于个体的差异，患儿对手术的反应程度不同，部分患儿会出现过敏反应或疼痛，必须进行对症处理。对于术后或扩张皮瓣过程中出现难以耐受的疼痛，应适当止痛，缓解患者痛苦，并找出致痛原因。
3.2.6皮肤扩张期自我保护：注意保护扩张器埋置的部位，医务人员避免在该部位进行任何有损扩张器的操作，并嘱患者自我保护，保持局部清洁。如沐浴、洗头时勿烫伤或用力擦揉及挤压该部位，平时也应避免去人群多的地方，避免局部挤压、碰撞、锐器刺破，以免损伤扩张器影响扩张效果。
通过对本组15例患者的成功治疗护理，我们认为：针对于儿童患者，在应用扩张器进行畸形的修复手术时，采取注射壶外置的方式，不仅可以有效地避免相关并发症的发生，同时对依从性差的儿童而言，消除了其对打针的恐惧，减少了患儿在治疗过程中的痛苦，为其顺利地进行二期手术提供了保证。
[参考文献]
[1]王 炜，鲁开化，马 奇，等. 整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999:434.
[2]鲁开化，郭树忠，艾玉峰，等.皮肤扩张器20年临床应用的回顾[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16：209-210.
[3]张为欣.皮肤软组织扩张术及护理[J].医学文选，2006，25（3）：555-557.
[4]胡安军.烧伤整形进展[M].香港：科技联合出版社，2000：355-356.
[收稿日期]2008-08-20[修回日期]2008-09-10
编辑/何志斌