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【中图分类号】R457.5【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）7
【摘要】目的 探讨急性胰腺炎的Balthager分级诊断及其应用价值。方法 回顾性分析2014年间我院40例临床确诊急性胰腺炎的CT增强扫描结果，并进行Balthager分类法分级。结果 40例病例中 CT表现为阴性2例，水肿型胰腺炎36例，出血坏死型胰腺炎2例，按Balthager分级为A级2例、B级17例、C级19例、D级1例、E级1例，其中A-D级均治愈，E级1例病人转院治疗。结论 CT增强扫描后的分级诊断对急性胰腺炎的病变范围、程度、坏死的定量、定性有更准确的诊断，对临床的治疗及预后有很好的指导意义。
【关键词】 急性胰腺炎；CT增强扫描；Balthager分级
The Value of CT Grading Diagnosis of Acute Pancreatitis
Zhong Jing，Department of Radiology，Beijing Huairou Hospital
【Abstract】Objective To investigate the value of CT grading diagnosis in clinical therapy of acute pancreati-
tis. Methods To be reviewed the enhancedCT scanning imaging of 40 patients who was diagnosisacute pancreatitis.Analyzed the images and made CT Balthager gr-ading diagnose. Results In 40 cases， the CT grading was as the following： grade A 2 cases， grade B 17 cases，grade C 19 cases，grade D 1 cases，and grade E 1 cases.Patients with grade A、B 、C and D were fully recovered.The patient in E grade were transferred to another hospital. Conclusion CT grading diagnosis of acute pancreatitis can correct diagnosis the range，extent， and the necrosis limits of disease，and It plays an important role in the clinical diagnosis and treatment of acute pancreatitis.
【Key words】Acute Pancreatitis；Enhanced CT scanning； Balthager Grading diagnosis
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）为临床常见急腹症之一，急性胰腺炎病因复杂，临床表现也多样，以腹痛为主要临床症状，伴有血清酶升高。患者以女性较多见，多发于青年人。病变程度轻重不等，预后也有很大差异。轻者胰腺水肿型，临床多见，预后良好。部分患者，胰腺出现出血坏死，发病急骤，病情凶险，病死率高，为重症胰腺炎，对于此类病症，及时、准确的诊断，对于指导临床治疗，预估预后有关键作用，增强CT（尤其是增强薄层多排CT）的分级诊断对判断急性胰腺炎严重程度及确认胰腺炎并发症有重要价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2014 年5月至2014 年10月期间，我院收治和诊断的40 例急性胰腺炎病人，女23例，男17例，年龄22～ 65岁，平均39岁。临床均表现为起病急骤，上腹部持续性疼痛，大部分患者有腹胀、恶心、呕吐等症状，部分患者有发热症状，1例患者出现低血压及休克表现。既往有胆囊炎或胆囊结石者17例，发病前有明确暴饮暴食史、饮酒者15例，高脂症血2例，特发性 6例。实验室检查提示血和尿淀粉酶及血清脂肪酶均明显升高， 28例白细胞计数升高。发病至行增强CT检查时间，均在48-72小时内。40 例病人均住院治疗，38非手术保守治疗后治愈，1例手术治疗， 1例转院治疗。
1.2 检查方法
全部病例均采用GE 64排螺旋CT机行腹+盆增强平扫，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘，采用5mm薄层扫描，增强扫描前患者空腹，采用非离子型造影剂碘海醇100ml经肘静脉高压注射，注射速度为2.5～3.0 ml/s，行三期扫描，包括动脉期（ 25～35 s） 、门静脉期（50 ～60 s） 及肝实质期（90 ～120 s） 扫描，每次扫描均在一次屏气中完成。
1.2Balthazar CT分级
Balthager CT分级是根据胰腺形态学改变及其邻近区域组织的受累程度，将AP的严重程度从輕到重分为A～E等5个级别。A、B、C级临床为轻症胰腺炎；D、E级为重症胰腺炎。据Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率为32.3%。许多学者认为Balthazar CT评分标准可相对科学地评价SAP预后，但因将腹膜后间隙和腹膜下间隙笼统地视为一个整体，从而不能够准确地反映SAP不同解剖间隙扩散所代表的病理意义上的轻重程度。
按照Balthager法分为5级
A 胰腺正常
B 胰腺局部或弥漫性肿大， （包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液），但无胰周侵犯。
C 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周侵犯，表现为胰周脂肪层模糊，呈网状或条索状水肿，或脂肪层密度增高。 D A+B+C+胰周一区单发性积液，通常局限于肾前间隙或有蜂窝织炎。
E A+B+C+胰周多区积液，胰腺内或胰周有气体或有脓肿形成
2 结果
40例急性胰腺炎中A级2例，CT表现阴性，经实验室检查及临床相关检查确诊，并治愈。B级17例，其中10例表现为胰腺弥漫性增大密度下降，以体尾部为著；4例表现为头沟炎，胰头部密度下降并局限性增大；3例胰腺轮廓模糊，密度下降伴胰管扩张；增强扫描，胰腺呈均匀一致性强化。17例皆临床治愈。C级19例，均有明显的胰腺弥漫性增大，轮廓模糊，表现为胰周脂肪层模糊，呈网状或条索状水肿，并见左侧肾前筋膜增厚；增强扫描胰腺均匀强化，未见明显出血坏死区域，全部临床治愈。D级1例处有与C级相似表现外，可见片状低密度灶，约占胰腺5%，增强扫描胰腺不均匀强化，低密度区未见强化，同时可见小网膜囊积液，经手术治疗后治愈。E级1例，胰腺明显增大，密度较正常胰腺减低，CT值低于40HU，且不均匀，可见片状更低密度造及斑片状高密度影，高密度影CT值到50-70HU，胰管扩张，腹腔可见大量积液及胸腔积液，增强后低密度区未见强化，约占胰腺体积20%，因患者出现低血压表现，病情危重，转院治疗。
3 讨论
3.1 急性胰腺炎的病因
AP是在致病因素作用下的一种胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症， AP发病诱因很多，胆源性疾病（胆石症） 、大量饮酒、高脂餐、暴饮暴食、胰管的先天性变异、十二指肠梗阻、感染、手术、药物等多种原因均可引起此病。本组资料中胆石症为首位病因，但往往在AP的发生发展过程中有多种因素共同参与。
3.2急性胰腺炎的诊断
AP的临床诊断需要根据病史、体征、临床表现及实验室检查所见，并结合CT扫描来确诊。在实验室检查中血清淀粉酶、尿淀粉酶升高；淀粉酶升高>3倍有诊断意义，部分病例中可不升高。因此如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛，血清酶水平低于正常值上限3倍，必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。此外，如果患者因急性或慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估，CT检查更显得尤为重要。
目前，增强CT检查被公认为诊断AP最基本的、首选的影像学检查方法，在评估胰腺坏死及炎症扩大程度时是必须的。2007年美国急性胰腺炎临床指南指出增强CT（尤其是增强薄层多排CT）是排除疑似胰腺炎病例、判断AP严重程度及确认胰腺炎并发症的最佳影像学检查。
3.3 急性胰腺炎的CT表现
3.3.1胰腺改变
胰腺体积增大是AP最早的改变，可以是弥漫性肿大，也可以是胰头、胰体、胰尾等部位的局限性肿大，CT表现为胰腺外形增大，胰体丰满、密实或出现疏散、羽毛状改变，当出现急性出血性坏死性胰腺炎体积将明显肿大，常为弥漫性， 轮廓不规则。胰腺体积增大与临床严重程度一致。
胰腺密度改变是AP分型的主要依据，急性单纯性胰腺炎密度一般较均匀或轻度减低，CT增强扫描胰腺均匀强化，但强化程度较正常有所下降。坏死性胰腺炎，胰腺整体密度不均匀，胰腺水肿的CT值低于正常胰腺（40-50HU），可见小片状不规则边界不清更低密度区，是坏死组织成分，多位于胰体、胰尾前缘包膜下，若见CT值约60～70HU的高密度灶代表出血灶。增强后坏死区无强化表现，与周围强化的胰腺组织形成明显的对比，而出血区高密度灶也无明显强化。胰腺实质的低密度坏死灶与高密度出血灶是急性坏死性胰腺炎的特征性表现。
3.3.2 胰周改变
胰腺炎侵犯胰周首先直接影响周围脂肪组织，表现为脂肪组织密度增高模糊，内见条絮状高密度影。炎症加重时往往伴有腹膜后积液和肾筋膜的受累，肾前筋膜增厚（左侧常见）为胰腺炎的重要标志，在胰腺本身改变不明显时，即可出现肾前筋膜的增厚。坏死性胰腺炎的胰周改变往往很明显，病变范围和程度变化很大。
3.3.3 胃肠道改变
炎症影响相邻胃壁造成灶性胃壁增厚，若波及肠道时可以肠道积气、积液，产生麻痹性肠胀气、肠梗阻等。
3.3.4 远处扩散
AP累及后腹膜，引起腹腔积液或腹膜增厚，向上可累及膈肌引起胸腔积液、胸膜增厚、肺炎。
3.4 CT分级诊断急性胰腺炎的临床意义
急性水肿性胰腺炎在CT分级上主要分布在A 、B 级和C级，急性出血坏死性胰腺炎主要分布在D 、E 级，随着C T 分级级别的增加，出血坏死的发生率也增加。而胰腺坏死的发生和范围是疾病严重性的最重要的指标，由此可见CT分级能更精确地反映AP的病变严重程度，为判断预后、制订治疗方案具有重要意义。
在临床症状出现24～48h 内，即可发生胰腺坏死，而在最初的12h 的CT 检查中仅能有可疑的征象发现，胰腺CT值有轻微的不均匀的减低（缺血） ，但胰腺轮廓正常。更可靠分级诊断结果是在急性胰腺炎发作后48～72h 作CT增强扫描时才能获得。
而在A 级AP中，其CT表现可以是无异常表现的，因此，不能因螺旋CT检查检结果阴性而否定胰腺炎。不过仅有少数AP在CT检查时无明显的异常征象出现，而出血坏死型AP 在CT增强检查时均可见到比较明显的表现，因此CT增强分级診断对AP的诊断和严重程度的评估仍具有相当高的敏感性和特异性，判断其炎症浸润范围、程度，及相关并发症、预后判断，并可动态观察其发生、发展及吸收、消退等情况。
4 参考文献
[1] 叶健 ， 莫显斌，CT分级诊断在急性胰腺炎临床治疗中的价值[J]，中国普外基础与临床杂志， 2O10； 17 （12）：1322-1325.
[2] 唐明 综述，陈楠 审校[J]，重症急性胰腺炎的CT各种分级评价及动态CT意义，临床消化病杂志，2009；21（6）：374-376.
[3] 韦菊临 综述， 邹世昌 审校， 急性胰腺炎的CT 诊断[J]， 医学综述，2011；17 （21）：3326-3329.
【摘要】目的 探讨急性胰腺炎的Balthager分级诊断及其应用价值。方法 回顾性分析2014年间我院40例临床确诊急性胰腺炎的CT增强扫描结果，并进行Balthager分类法分级。结果 40例病例中 CT表现为阴性2例，水肿型胰腺炎36例，出血坏死型胰腺炎2例，按Balthager分级为A级2例、B级17例、C级19例、D级1例、E级1例，其中A-D级均治愈，E级1例病人转院治疗。结论 CT增强扫描后的分级诊断对急性胰腺炎的病变范围、程度、坏死的定量、定性有更准确的诊断，对临床的治疗及预后有很好的指导意义。
【关键词】 急性胰腺炎；CT增强扫描；Balthager分级
The Value of CT Grading Diagnosis of Acute Pancreatitis
Zhong Jing，Department of Radiology，Beijing Huairou Hospital
【Abstract】Objective To investigate the value of CT grading diagnosis in clinical therapy of acute pancreati-
tis. Methods To be reviewed the enhancedCT scanning imaging of 40 patients who was diagnosisacute pancreatitis.Analyzed the images and made CT Balthager gr-ading diagnose. Results In 40 cases， the CT grading was as the following： grade A 2 cases， grade B 17 cases，grade C 19 cases，grade D 1 cases，and grade E 1 cases.Patients with grade A、B 、C and D were fully recovered.The patient in E grade were transferred to another hospital. Conclusion CT grading diagnosis of acute pancreatitis can correct diagnosis the range，extent， and the necrosis limits of disease，and It plays an important role in the clinical diagnosis and treatment of acute pancreatitis.
【Key words】Acute Pancreatitis；Enhanced CT scanning； Balthager Grading diagnosis
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）为临床常见急腹症之一，急性胰腺炎病因复杂，临床表现也多样，以腹痛为主要临床症状，伴有血清酶升高。患者以女性较多见，多发于青年人。病变程度轻重不等，预后也有很大差异。轻者胰腺水肿型，临床多见，预后良好。部分患者，胰腺出现出血坏死，发病急骤，病情凶险，病死率高，为重症胰腺炎，对于此类病症，及时、准确的诊断，对于指导临床治疗，预估预后有关键作用，增强CT（尤其是增强薄层多排CT）的分级诊断对判断急性胰腺炎严重程度及确认胰腺炎并发症有重要价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2014 年5月至2014 年10月期间，我院收治和诊断的40 例急性胰腺炎病人，女23例，男17例，年龄22～ 65岁，平均39岁。临床均表现为起病急骤，上腹部持续性疼痛，大部分患者有腹胀、恶心、呕吐等症状，部分患者有发热症状，1例患者出现低血压及休克表现。既往有胆囊炎或胆囊结石者17例，发病前有明确暴饮暴食史、饮酒者15例，高脂症血2例，特发性 6例。实验室检查提示血和尿淀粉酶及血清脂肪酶均明显升高， 28例白细胞计数升高。发病至行增强CT检查时间，均在48-72小时内。40 例病人均住院治疗，38非手术保守治疗后治愈，1例手术治疗， 1例转院治疗。
1.2 检查方法
全部病例均采用GE 64排螺旋CT机行腹+盆增强平扫，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘，采用5mm薄层扫描，增强扫描前患者空腹，采用非离子型造影剂碘海醇100ml经肘静脉高压注射，注射速度为2.5～3.0 ml/s，行三期扫描，包括动脉期（ 25～35 s） 、门静脉期（50 ～60 s） 及肝实质期（90 ～120 s） 扫描，每次扫描均在一次屏气中完成。
1.2Balthazar CT分级
Balthager CT分级是根据胰腺形态学改变及其邻近区域组织的受累程度，将AP的严重程度从輕到重分为A～E等5个级别。A、B、C级临床为轻症胰腺炎；D、E级为重症胰腺炎。据Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率为32.3%。许多学者认为Balthazar CT评分标准可相对科学地评价SAP预后，但因将腹膜后间隙和腹膜下间隙笼统地视为一个整体，从而不能够准确地反映SAP不同解剖间隙扩散所代表的病理意义上的轻重程度。
按照Balthager法分为5级
A 胰腺正常
B 胰腺局部或弥漫性肿大， （包括轮廓不规则、密度不均匀、胰管扩张、局限性积液），但无胰周侵犯。
C 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周侵犯，表现为胰周脂肪层模糊，呈网状或条索状水肿，或脂肪层密度增高。 D A+B+C+胰周一区单发性积液，通常局限于肾前间隙或有蜂窝织炎。
E A+B+C+胰周多区积液，胰腺内或胰周有气体或有脓肿形成
2 结果
40例急性胰腺炎中A级2例，CT表现阴性，经实验室检查及临床相关检查确诊，并治愈。B级17例，其中10例表现为胰腺弥漫性增大密度下降，以体尾部为著；4例表现为头沟炎，胰头部密度下降并局限性增大；3例胰腺轮廓模糊，密度下降伴胰管扩张；增强扫描，胰腺呈均匀一致性强化。17例皆临床治愈。C级19例，均有明显的胰腺弥漫性增大，轮廓模糊，表现为胰周脂肪层模糊，呈网状或条索状水肿，并见左侧肾前筋膜增厚；增强扫描胰腺均匀强化，未见明显出血坏死区域，全部临床治愈。D级1例处有与C级相似表现外，可见片状低密度灶，约占胰腺5%，增强扫描胰腺不均匀强化，低密度区未见强化，同时可见小网膜囊积液，经手术治疗后治愈。E级1例，胰腺明显增大，密度较正常胰腺减低，CT值低于40HU，且不均匀，可见片状更低密度造及斑片状高密度影，高密度影CT值到50-70HU，胰管扩张，腹腔可见大量积液及胸腔积液，增强后低密度区未见强化，约占胰腺体积20%，因患者出现低血压表现，病情危重，转院治疗。
3 讨论
3.1 急性胰腺炎的病因
AP是在致病因素作用下的一种胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症， AP发病诱因很多，胆源性疾病（胆石症） 、大量饮酒、高脂餐、暴饮暴食、胰管的先天性变异、十二指肠梗阻、感染、手术、药物等多种原因均可引起此病。本组资料中胆石症为首位病因，但往往在AP的发生发展过程中有多种因素共同参与。
3.2急性胰腺炎的诊断
AP的临床诊断需要根据病史、体征、临床表现及实验室检查所见，并结合CT扫描来确诊。在实验室检查中血清淀粉酶、尿淀粉酶升高；淀粉酶升高>3倍有诊断意义，部分病例中可不升高。因此如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛，血清酶水平低于正常值上限3倍，必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。此外，如果患者因急性或慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估，CT检查更显得尤为重要。
目前，增强CT检查被公认为诊断AP最基本的、首选的影像学检查方法，在评估胰腺坏死及炎症扩大程度时是必须的。2007年美国急性胰腺炎临床指南指出增强CT（尤其是增强薄层多排CT）是排除疑似胰腺炎病例、判断AP严重程度及确认胰腺炎并发症的最佳影像学检查。
3.3 急性胰腺炎的CT表现
3.3.1胰腺改变
胰腺体积增大是AP最早的改变，可以是弥漫性肿大，也可以是胰头、胰体、胰尾等部位的局限性肿大，CT表现为胰腺外形增大，胰体丰满、密实或出现疏散、羽毛状改变，当出现急性出血性坏死性胰腺炎体积将明显肿大，常为弥漫性， 轮廓不规则。胰腺体积增大与临床严重程度一致。
胰腺密度改变是AP分型的主要依据，急性单纯性胰腺炎密度一般较均匀或轻度减低，CT增强扫描胰腺均匀强化，但强化程度较正常有所下降。坏死性胰腺炎，胰腺整体密度不均匀，胰腺水肿的CT值低于正常胰腺（40-50HU），可见小片状不规则边界不清更低密度区，是坏死组织成分，多位于胰体、胰尾前缘包膜下，若见CT值约60～70HU的高密度灶代表出血灶。增强后坏死区无强化表现，与周围强化的胰腺组织形成明显的对比，而出血区高密度灶也无明显强化。胰腺实质的低密度坏死灶与高密度出血灶是急性坏死性胰腺炎的特征性表现。
3.3.2 胰周改变
胰腺炎侵犯胰周首先直接影响周围脂肪组织，表现为脂肪组织密度增高模糊，内见条絮状高密度影。炎症加重时往往伴有腹膜后积液和肾筋膜的受累，肾前筋膜增厚（左侧常见）为胰腺炎的重要标志，在胰腺本身改变不明显时，即可出现肾前筋膜的增厚。坏死性胰腺炎的胰周改变往往很明显，病变范围和程度变化很大。
3.3.3 胃肠道改变
炎症影响相邻胃壁造成灶性胃壁增厚，若波及肠道时可以肠道积气、积液，产生麻痹性肠胀气、肠梗阻等。
3.3.4 远处扩散
AP累及后腹膜，引起腹腔积液或腹膜增厚，向上可累及膈肌引起胸腔积液、胸膜增厚、肺炎。
3.4 CT分级诊断急性胰腺炎的临床意义
急性水肿性胰腺炎在CT分级上主要分布在A 、B 级和C级，急性出血坏死性胰腺炎主要分布在D 、E 级，随着C T 分级级别的增加，出血坏死的发生率也增加。而胰腺坏死的发生和范围是疾病严重性的最重要的指标，由此可见CT分级能更精确地反映AP的病变严重程度，为判断预后、制订治疗方案具有重要意义。
在临床症状出现24～48h 内，即可发生胰腺坏死，而在最初的12h 的CT 检查中仅能有可疑的征象发现，胰腺CT值有轻微的不均匀的减低（缺血） ，但胰腺轮廓正常。更可靠分级诊断结果是在急性胰腺炎发作后48～72h 作CT增强扫描时才能获得。
而在A 级AP中，其CT表现可以是无异常表现的，因此，不能因螺旋CT检查检结果阴性而否定胰腺炎。不过仅有少数AP在CT检查时无明显的异常征象出现，而出血坏死型AP 在CT增强检查时均可见到比较明显的表现，因此CT增强分级診断对AP的诊断和严重程度的评估仍具有相当高的敏感性和特异性，判断其炎症浸润范围、程度，及相关并发症、预后判断，并可动态观察其发生、发展及吸收、消退等情况。
4 参考文献
[1] 叶健 ， 莫显斌，CT分级诊断在急性胰腺炎临床治疗中的价值[J]，中国普外基础与临床杂志， 2O10； 17 （12）：1322-1325.
[2] 唐明 综述，陈楠 审校[J]，重症急性胰腺炎的CT各种分级评价及动态CT意义，临床消化病杂志，2009；21（6）：374-376.
[3] 韦菊临 综述， 邹世昌 审校， 急性胰腺炎的CT 诊断[J]， 医学综述，2011；17 （21）：3326-3329.