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【摘 要】目的：观察局部注射地塞米松，预防下颌阻生第三磨牙拔除术后颌面部肿胀的临床疗效。方法：选择320例下颌阻生第三磨牙随机分成两组，实验组局部麻醉时加入地塞米松1ml（5mg），对照组局部麻醉时加入生理盐水1ml，分别记录术后第1＼2＼3＼5d面部肿胀情况进行临床疗效观察，并进行统计学分析。结果：术后用药组颌面部肿胀百分率与对照组对比有显著性差异（P<0.01）。结论：下颌阻生第三磨牙拔除时，局部注射地塞米松能明显减轻术后颌面部的肿胀。
【关键词】地塞米松；下颌阻生第三磨牙；拔除；预防
【中图分类号】R782.11 【文献标识码】A
下颌第三磨牙阻生是口腔颌面外科常见病之一，可引起第三磨牙冠周炎反复发作；食物嵌塞，导致第二磨牙齲坏；甚至诱发颞下颌关节紊乱综合症。拔除阻生第三磨牙是根本的治疗方法。但拔除阻生第三磨牙由于手术复杂、时间长、创伤大、术后反应和并发症较多，尤其是低位阻生第三磨牙拔除术，创伤大，更易产生较严重的并发症 [1]。本文章通过地塞米松注射液与局部麻药配伍局部注射应用， 观察其对减轻阻生第三磨牙拔除术后颌面部水肿等并发症的效果。
1 临床资料
1.1 文本统计
取洛阳市第三人民医院口腔科手术治疗的下颌阻生第三磨牙320例，其中随机抽取160例做治疗组，160例做对照组。每组年龄为19-59岁不等，患者无急、慢性疾病；术前两组病例均无面部肿胀，局部无疼痛，张口度大于3cm。两组选择对象均为低位阻生的下颌第三磨牙，包括：低位近中阻生，低位垂直阻生和低位水平阻生。均属于较难拔除和比较容易出现术后并发症的病例。
1.2 治疗方法
治疗组用7号针头抽吸2%利多卡因4ml， 地塞米松注射液1ml（含5mg），注射于下颌阻生智齿颊侧及远中软组织内，拔除方法为去骨、劈冠、增隙等常规方法。术后常规处理拔牙创面，酌情给消炎药，均不给止痛药，1＼2＼3＼5d天复诊。对照组术前抽吸2%利多卡因4ml加生理盐水1ml，不加入地塞米松局麻下注射，其余处置同治疗组。所有病例均由同一医生治疗和观察。
1.3 观察指标
肿胀值的测量：患侧肿胀程度采用医生主观判断和线测量法相结合，用线测量拔牙侧术前术后耳垂下经颏部至健侧耳垂下距离的值，两者相减再算出面部肿胀增加值。为了客观衡量阻生智齿拔除术后的反应，设定肿胀评定标准：肿胀百分率=术后测量值﹣术前测量值/术前测量值（以第三天肿胀值为标准）。按照肿胀百分率分组：基本正常：面部肿胀百分率小于或等于3%；轻度肿胀：面部肿胀百分率大于3%，但小于或等于6%；中度肿胀：面部肿胀百分率大于6%，但小于或等于12%；重度肿胀：局部皮肤光亮，面部肿胀百分率大于12%。
1.4 数据统计学分析
治疗组与对照组均按时复诊、检查、咨询术后情况，并作记录，数据通过SPSS统计学软件t检验处理。
2 结果
经过320例临床患者疗效分析，使用地塞米松患者颌面部肿胀基本正常者，治疗组明显高于对照组；轻度与中度肿胀者，地塞米松治疗组明显低于对照组（表1）。同时结果显示术后全部病例均发生肿胀，第三天最明显并达到高峰，第三天开始肿胀随时间呈缓解趋势。经.SPSS统计软件t检验分析：两组比较基木正常、轻度、中度肿胀均有显著性差异，p值<0.01。（表2）。实验组术后面部肿胀程度明显低于对照组，实验组病人术后感觉更舒适。两组肿胀增加值对比差异有统计学意义（p值<0.01）。
3 讨论
下颌阻生第三磨牙拔除术是牙槽外科较复杂的手术。拔牙术后的疼痛、水肿多半是由创伤反应引起，属于非感染性肿胀[2]。下颌阻生第三磨牙拔除后局部肿胀的发生与其阻生类型及拔牙的方法、操作的时间、拔牙时创伤的大小以及术者的经验、患者的年龄和身体状况等有关。为防止拔牙后的局部肿胀，拔牙前应摄片检查（如全景片或下颌根尖片），充分了解其阻生情况及类型后再行拔除。下颌阻生第三磨牙拔除后肿胀的发生一般在术后第2天，多为局部创伤所致。一般对人体无害，但过大肿胀反应会引起组织缺氧、代谢降低，影响伤口愈合，增加感染机会[3]。下颌阻生第三磨牙拔除时，会对邻近组织造成损伤，刺激白细胞、血小板、巨噬细胞和肥大细胞生成，或释放前列腺素等组织源性炎症介质，形成致痛作用。组织损伤时释放的组胺，以及血管活性肽和pH降低等，都能增高血管壁通透性而引起舒张血管和增高微血管通透性，血浆蛋白自毛细血管渗出至组织间，造成组织液中胶体渗透压升高，加重了毛细血管外渗的程度，继而回流减少，导致组织内瘀滞液体过多，软组织肿胀明显。此外，手术切开损伤软组织内毛细淋巴管也会导致淋巴回流受阻从而加重肿胀的程度[4]。
地塞米松是一种糖皮质激素，具有抗炎作用，它能稳定溶酶体膜，抑制前列腺素等致炎物质的产生，从而减轻疼痛；并通过增加大细胞颗粒的稳定性，减少组胺的释放，从而减轻血管扩张并降低毛细血管通透性，达到抗水肿作用[4]。地塞米松作用时间长，可维持24-72h，与拔牙术后疼痛，水肿高峰期24-72h相一致。地塞米松能增加细胞能量代谢，稳定细胞膜，转运血中氧到组织中去，参与中转细胞代谢，减少组织缺氧；还能刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增多，能使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间，有助于血凝块形成，起到保护牙槽窝的作用[5]。本研究结果显示术后全部病例均发生肿胀，第三天最明显并达到高峰，第三天开始肿胀随时间呈缓解趋势。实验组术后面部肿胀程度明显低于对照组，实验组病人术后感觉更舒适。但两组肿胀增加值对比差异有统计学意义（p值<0.01）。
下颌阻生第三磨牙拔除术后常出现不同程度的面部肿胀、疼痛及张口困难。这些并发症是困扰口腔颁面外科医生的难题。预防下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀反应，首先应减少手术创伤，缩短手术时间，但由于下领阻生智齿拔除时常存在骨、邻牙及软组织阻力，难免创伤较大，且磨牙后三角区及颊侧组织较疏松，术后易发生创伤性水肿，并波及咀嚼肌引起张口受限。局部肿胀与否和拔除时是否翻瓣、凿骨、劈开等术式有较密切的关系。因此首先要求术者有较好的临床拔牙技术，操作轻巧，尽量减少手术创伤，缩短手术时间[6]。手术复杂的下颌阻生牙拔除术，无论技术怎样精湛，操作如何精细，都不可能完全消除患者术后肿胀不适或疼痛。传统的治疗方法往往从全身用药着手，全身应用激素和抗生素，尽管可取得一定疗效，但仍达不到医生和患者的满意，并且可能出现因全身用药带来的副作用。利用皮质激素抗炎等作用，可以减轻阻生牙拔除后的并发症。 預防性注射地塞米松作为下颌阻生智齿拔除术的常规用药，对阻生智齿拔除时所造成的血管通透性升高；淋巴回流受阻；神经体液渗出等均有明显的改善作用。因此预防性注射地塞米松减轻术后拔牙创面的水肿，减少术后面部肿胀疗效是肯定的。
参考文献：
[1] 张旭综述.下颌智齿拔除肿胀预防[J].国外医学口腔分册，1981，3：13712.
[2] 王海花，黄林江.局部注射地塞米松预防下颌阻生智齿拔除术后肿胀. [J].口腔颌面外科杂志，1999，9：763.
[3] 杨小民.局部注射地塞米松预防阻生齿拔除术后并发症比例. [J].华西口腔医学杂志，1991，2（11）：93.
[4] Laureano Filho JR， Maurette PE， Allais M， Cotinho M， Fernandes C. Clinical comparative study of the effectiveness of two dosages of Dexamethasone to control postoperative swelling， trismus and pain after the surgical extraction of mandibular impacted third molars. [J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Feb 1；13（2）：E129-32.
[5] Grossi GB， Maiorana C， Garramone RA， Borgonovo A， Beretta M， Farronato D， Santoro F.Effect of submucosal injection of dexamethasone on postoperative discomfort after third molar surgery： a prospective study. [J]. Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov；65（11）：2218-26.
[6] Markovic A， Todorovic Lj. Effectiveness of dexamethasone and low-power laser in minimizing oedema after third molar surgery： a clinical trial. Int [J].Oral Maxillofac Surg. 2007 Mar；36（3）：226-9.
【关键词】地塞米松；下颌阻生第三磨牙；拔除；预防
【中图分类号】R782.11 【文献标识码】A
下颌第三磨牙阻生是口腔颌面外科常见病之一，可引起第三磨牙冠周炎反复发作；食物嵌塞，导致第二磨牙齲坏；甚至诱发颞下颌关节紊乱综合症。拔除阻生第三磨牙是根本的治疗方法。但拔除阻生第三磨牙由于手术复杂、时间长、创伤大、术后反应和并发症较多，尤其是低位阻生第三磨牙拔除术，创伤大，更易产生较严重的并发症 [1]。本文章通过地塞米松注射液与局部麻药配伍局部注射应用， 观察其对减轻阻生第三磨牙拔除术后颌面部水肿等并发症的效果。
1 临床资料
1.1 文本统计
取洛阳市第三人民医院口腔科手术治疗的下颌阻生第三磨牙320例，其中随机抽取160例做治疗组，160例做对照组。每组年龄为19-59岁不等，患者无急、慢性疾病；术前两组病例均无面部肿胀，局部无疼痛，张口度大于3cm。两组选择对象均为低位阻生的下颌第三磨牙，包括：低位近中阻生，低位垂直阻生和低位水平阻生。均属于较难拔除和比较容易出现术后并发症的病例。
1.2 治疗方法
治疗组用7号针头抽吸2%利多卡因4ml， 地塞米松注射液1ml（含5mg），注射于下颌阻生智齿颊侧及远中软组织内，拔除方法为去骨、劈冠、增隙等常规方法。术后常规处理拔牙创面，酌情给消炎药，均不给止痛药，1＼2＼3＼5d天复诊。对照组术前抽吸2%利多卡因4ml加生理盐水1ml，不加入地塞米松局麻下注射，其余处置同治疗组。所有病例均由同一医生治疗和观察。
1.3 观察指标
肿胀值的测量：患侧肿胀程度采用医生主观判断和线测量法相结合，用线测量拔牙侧术前术后耳垂下经颏部至健侧耳垂下距离的值，两者相减再算出面部肿胀增加值。为了客观衡量阻生智齿拔除术后的反应，设定肿胀评定标准：肿胀百分率=术后测量值﹣术前测量值/术前测量值（以第三天肿胀值为标准）。按照肿胀百分率分组：基本正常：面部肿胀百分率小于或等于3%；轻度肿胀：面部肿胀百分率大于3%，但小于或等于6%；中度肿胀：面部肿胀百分率大于6%，但小于或等于12%；重度肿胀：局部皮肤光亮，面部肿胀百分率大于12%。
1.4 数据统计学分析
治疗组与对照组均按时复诊、检查、咨询术后情况，并作记录，数据通过SPSS统计学软件t检验处理。
2 结果
经过320例临床患者疗效分析，使用地塞米松患者颌面部肿胀基本正常者，治疗组明显高于对照组；轻度与中度肿胀者，地塞米松治疗组明显低于对照组（表1）。同时结果显示术后全部病例均发生肿胀，第三天最明显并达到高峰，第三天开始肿胀随时间呈缓解趋势。经.SPSS统计软件t检验分析：两组比较基木正常、轻度、中度肿胀均有显著性差异，p值<0.01。（表2）。实验组术后面部肿胀程度明显低于对照组，实验组病人术后感觉更舒适。两组肿胀增加值对比差异有统计学意义（p值<0.01）。
3 讨论
下颌阻生第三磨牙拔除术是牙槽外科较复杂的手术。拔牙术后的疼痛、水肿多半是由创伤反应引起，属于非感染性肿胀[2]。下颌阻生第三磨牙拔除后局部肿胀的发生与其阻生类型及拔牙的方法、操作的时间、拔牙时创伤的大小以及术者的经验、患者的年龄和身体状况等有关。为防止拔牙后的局部肿胀，拔牙前应摄片检查（如全景片或下颌根尖片），充分了解其阻生情况及类型后再行拔除。下颌阻生第三磨牙拔除后肿胀的发生一般在术后第2天，多为局部创伤所致。一般对人体无害，但过大肿胀反应会引起组织缺氧、代谢降低，影响伤口愈合，增加感染机会[3]。下颌阻生第三磨牙拔除时，会对邻近组织造成损伤，刺激白细胞、血小板、巨噬细胞和肥大细胞生成，或释放前列腺素等组织源性炎症介质，形成致痛作用。组织损伤时释放的组胺，以及血管活性肽和pH降低等，都能增高血管壁通透性而引起舒张血管和增高微血管通透性，血浆蛋白自毛细血管渗出至组织间，造成组织液中胶体渗透压升高，加重了毛细血管外渗的程度，继而回流减少，导致组织内瘀滞液体过多，软组织肿胀明显。此外，手术切开损伤软组织内毛细淋巴管也会导致淋巴回流受阻从而加重肿胀的程度[4]。
地塞米松是一种糖皮质激素，具有抗炎作用，它能稳定溶酶体膜，抑制前列腺素等致炎物质的产生，从而减轻疼痛；并通过增加大细胞颗粒的稳定性，减少组胺的释放，从而减轻血管扩张并降低毛细血管通透性，达到抗水肿作用[4]。地塞米松作用时间长，可维持24-72h，与拔牙术后疼痛，水肿高峰期24-72h相一致。地塞米松能增加细胞能量代谢，稳定细胞膜，转运血中氧到组织中去，参与中转细胞代谢，减少组织缺氧；还能刺激骨髓造血机能，使红细胞和血红蛋白含量增多，能使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间，有助于血凝块形成，起到保护牙槽窝的作用[5]。本研究结果显示术后全部病例均发生肿胀，第三天最明显并达到高峰，第三天开始肿胀随时间呈缓解趋势。实验组术后面部肿胀程度明显低于对照组，实验组病人术后感觉更舒适。但两组肿胀增加值对比差异有统计学意义（p值<0.01）。
下颌阻生第三磨牙拔除术后常出现不同程度的面部肿胀、疼痛及张口困难。这些并发症是困扰口腔颁面外科医生的难题。预防下颌阻生第三磨牙拔除术后肿胀反应，首先应减少手术创伤，缩短手术时间，但由于下领阻生智齿拔除时常存在骨、邻牙及软组织阻力，难免创伤较大，且磨牙后三角区及颊侧组织较疏松，术后易发生创伤性水肿，并波及咀嚼肌引起张口受限。局部肿胀与否和拔除时是否翻瓣、凿骨、劈开等术式有较密切的关系。因此首先要求术者有较好的临床拔牙技术，操作轻巧，尽量减少手术创伤，缩短手术时间[6]。手术复杂的下颌阻生牙拔除术，无论技术怎样精湛，操作如何精细，都不可能完全消除患者术后肿胀不适或疼痛。传统的治疗方法往往从全身用药着手，全身应用激素和抗生素，尽管可取得一定疗效，但仍达不到医生和患者的满意，并且可能出现因全身用药带来的副作用。利用皮质激素抗炎等作用，可以减轻阻生牙拔除后的并发症。 預防性注射地塞米松作为下颌阻生智齿拔除术的常规用药，对阻生智齿拔除时所造成的血管通透性升高；淋巴回流受阻；神经体液渗出等均有明显的改善作用。因此预防性注射地塞米松减轻术后拔牙创面的水肿，减少术后面部肿胀疗效是肯定的。
参考文献：
[1] 张旭综述.下颌智齿拔除肿胀预防[J].国外医学口腔分册，1981，3：13712.
[2] 王海花，黄林江.局部注射地塞米松预防下颌阻生智齿拔除术后肿胀. [J].口腔颌面外科杂志，1999，9：763.
[3] 杨小民.局部注射地塞米松预防阻生齿拔除术后并发症比例. [J].华西口腔医学杂志，1991，2（11）：93.
[4] Laureano Filho JR， Maurette PE， Allais M， Cotinho M， Fernandes C. Clinical comparative study of the effectiveness of two dosages of Dexamethasone to control postoperative swelling， trismus and pain after the surgical extraction of mandibular impacted third molars. [J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Feb 1；13（2）：E129-32.
[5] Grossi GB， Maiorana C， Garramone RA， Borgonovo A， Beretta M， Farronato D， Santoro F.Effect of submucosal injection of dexamethasone on postoperative discomfort after third molar surgery： a prospective study. [J]. Oral Maxillofac Surg. 2007 Nov；65（11）：2218-26.
[6] Markovic A， Todorovic Lj. Effectiveness of dexamethasone and low-power laser in minimizing oedema after third molar surgery： a clinical trial. Int [J].Oral Maxillofac Surg. 2007 Mar；36（3）：226-9.