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摘要：目的：总结12例胸部肿瘤患者PICC导管相关血栓的处理方法，为胸部肿瘤PICC患者保留导管安全继续使用提供、科学依据。方法：将2019年1月至2021年08月确诊的PICC置管的胸部肿瘤12例患者采取溶栓、抗凝、悬吊臂、抓握等综合治疗。结果：患肢导管相关血栓有效的溶解、血管再通。结论：胸部肿瘤患者PICC置管后发生并发症导管相关性血栓，及时并有效处理能防止血栓的进一步展、满足患者治疗需要，提高临床护士对胸部肿瘤患者PICC的维护专业水平和，加强病人对PICC的自护管理和出院后的延续性护理.
关键词：中心静脉导管;导管相关性静脉血栓;健康教育
PICC是指经外周静脉置入中心静脉导管，经肘前外周静脉穿刺置入上腔静脉处、锁骨下静脉，用于长期静脉输液治疗，肿瘤化疗等患者[1]。PICC临床使用过程中，如果维护使用不当，会导致相关并发症发生，其中比较严重的有静脉血栓形，血栓一旦脱落会并发肺栓塞、脑栓塞，患者生命受到威胁。据相关文献报道，肿瘤患者PICC相关静脉血栓的发生率为19.81%[2]，其中PICC相关深静脉血栓的发生率2%-75%[3-4]，部分深08月收治的12例发生PICC导管相关血栓的胸部肿瘤患者进行溶栓、抗凝、悬吊臂、抓握等综合治疗，取得满意的效果汇报如下：
1.病历资料
12例患者均为胸部肿瘤患者，其中食管癌患者3例、肺癌患者8例、纵膈肿瘤患者1例，所有患者均行PICC置管，留置时间为2-11个月。其中2 例患者置管期间发生完全血栓性导管堵塞，10例患者为不完全堵塞。判定PICC导管堵塞标准[5]，完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。
2.方法
2.1 溶栓治療：0.9%生理盐水加入尿激酶，配置好的尿激酶溶液浓度为5000 U/ mL。预充三通开关后，一段连接尿激酶盐水，关闭开关，一段接先用10ml注射器抽出PICC导管中的封管液，三通关闭，再连接打开抽吸尿激酶的10ml注射器，使尿激酶利用管腔中负压缓慢进入导管。药液在导管内保留30分钟后，用空注射器回抽出导管内残留的凝血，丢弃抽出有凝血的注射器。若未再通，重复上述方法直至导管回抽到回血。
2.2 抗凝治疗：患者皮下注射低分子肝素钙4100单位，Q12H。
2.3肢体吊臂：患者肿胀肢体吊臂抬高120°以上，每2小时放平10分钟。悬吊臂期间指导上肢血栓形成的病人大关节制动，每日手部进行抓握拳活3-4次，每次用力握持8-10秒，每次完成30个。
3.护理
3.1.并发症观察：观察患者有无胸痛、咳嗽咳痰、咯血等肺栓塞的表现，当患者突然出现了胸部剧烈疼痛、呼吸困难、咯血、紫绀、烦躁不安等症状时，要考虑肺栓塞发生，肢体肿胀疼痛、肢体温度降低，发凉考虑静脉血栓发生，需立即报告医生及时处理。
3.2溶栓护理
3.2.1：患者使用低分子肝素钙，密切监测患者的凝血功能，关注有无皮下出血、牙龈出血、大小便出血等出血表现，尤其重点关注患者有无疼痛等脑出血表现。告知患者避免碰撞，使用软毛牙刷。患者排便不能用力，避免脑出血。
3.2.2溶栓治疗时患肢严格制动，禁止按摩，禁止抓握运动，防血栓脱落;患肢坡形抬高患肢30°，避免受压，病人减轻水肿和疼痛。
3.3患肢护理
3.3.1观察肿胀的部位、发生时间、范围、程度，肿胀处皮肤颜色、温度;观察肿胀肢体有无感觉障碍，有无活动障碍，有无麻木感。
3.3.2每班定点（肘上10cm）、定位、定尺测量患肢、健肢同一水平臂围，对比肿胀消退情况，在肢体肿胀明显处做好监测标记。
3.3.3外界环境的寒冷和潮湿可刺激血管的收缩而影响静脉的回流，因此患者应做好保暖措施。
3.4.导管护理：导管穿刺处如有渗血，出汗较多应及时更换，关注渗血，贴膜完整情况，及时调整抗凝治疗。
3.5咳嗽咳痰护理：患者由于频繁咳嗽咳痰，导致胸腔压力增高，指导患者咳嗽时用手按压胸部，减低咳嗽导致的胸腔压力增高，指导患者正确服用止咳化痰药物。
3.6心理护理 该患者由于置管后并发血栓不能用药情绪非常紧张，每日由责任护士观察手臂肿胀情况、测量记录;臂围，疼痛评分实施干预护理措施，评价实施后的效果，增强患者的信心。专科静疗护士每日床边安慰缓解患者焦虑情绪。
3.6饮食指导 协助患者多饮水，有效减少肠道对于胆固醇的吸收，指导进高蛋白、高维生素、易消化、低脂饮食，忌辛辣油腻食物，避免增加血液黏稠度。指导进食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便，发生血栓脱落。
4.小结
血液高凝状态的胸部肿瘤患者，加上PICC穿刺置管所致血管内膜损伤，血流缓慢，导管对血管内膜的刺激、肺癌患者咳嗽胸腔压力增高，食管癌患者放疗导致局部皮肤损伤等均可导致血栓形成风险增加[6]。在置入PICC前应对患者发生静脉血栓的危险因素进行评估。另外，置管护士应查看患者血浆-D二聚体检验结果、血管B超检查显示右侧深静脉走向等情况后再进行置管。置管后护理人员需加强导管的护理与观察，需熟练掌握PICC规范使用和维护，提高封管技术、熟悉药物的配伍禁忌、使用高浓度药物后及时冲洗导管、输液完成及时封管，不能夹闭输液器等待。在溶栓过程中不能强行推注尿激酶等溶栓药物，以免引起PICC导管破裂或栓子脱落进入血管。责任护士同时需做好病人导管维护相关宣教，保证每日抓握、饮水、避免胸腔压力增高等，减少PICC导管相关并发症的发生，延长导管使用时间，使患者顺利完成治疗计划。综上所述，分析PICC堵管的原因，对血栓性堵管患者使用尿激酶联合、抗凝、悬吊臂、抓握等综合治疗，能提高、促进堵管再通，减轻患者痛苦减少经济损失，值得临床推广。
参考文献：
[1]ADRIE C，GARROUSTE ORGEAS M，IBN E W，et al.Attrib- utable mortality of ICU-acquiredbloodstream infections：im- pact of the source，causative micro-organism，resistance profileand antimicrobial therapy[J].J Infect，2017，74（2）：141
[2]于瑞，陈利芬.肿瘤患者PICC导管相关静脉血栓形成影响因素Meta分析[J].中国护理管理，2016，16（6）：738-742;743.
[3]符琰，余春华，汤辉，等.恶性肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的临床分析[J].四川医学，2014，35（1）：121-123
[4]李珍，叶志华.血栓前状态对PCC血检形成的警示作用分析[J].临床研究，2017，15（24）：150-152
[5]郑春辉.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治 [J]. 中华护理杂志，2004，39（9）：700-701.
[6]王生，赵杨，陶丽等.川芎嗪对肿瘤介导的血液高凝的影响[J].中国药理学通报，2012，28（5）：709-715.
关键词：中心静脉导管;导管相关性静脉血栓;健康教育
PICC是指经外周静脉置入中心静脉导管，经肘前外周静脉穿刺置入上腔静脉处、锁骨下静脉，用于长期静脉输液治疗，肿瘤化疗等患者[1]。PICC临床使用过程中，如果维护使用不当，会导致相关并发症发生，其中比较严重的有静脉血栓形，血栓一旦脱落会并发肺栓塞、脑栓塞，患者生命受到威胁。据相关文献报道，肿瘤患者PICC相关静脉血栓的发生率为19.81%[2]，其中PICC相关深静脉血栓的发生率2%-75%[3-4]，部分深08月收治的12例发生PICC导管相关血栓的胸部肿瘤患者进行溶栓、抗凝、悬吊臂、抓握等综合治疗，取得满意的效果汇报如下：
1.病历资料
12例患者均为胸部肿瘤患者，其中食管癌患者3例、肺癌患者8例、纵膈肿瘤患者1例，所有患者均行PICC置管，留置时间为2-11个月。其中2 例患者置管期间发生完全血栓性导管堵塞，10例患者为不完全堵塞。判定PICC导管堵塞标准[5]，完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。
2.方法
2.1 溶栓治療：0.9%生理盐水加入尿激酶，配置好的尿激酶溶液浓度为5000 U/ mL。预充三通开关后，一段连接尿激酶盐水，关闭开关，一段接先用10ml注射器抽出PICC导管中的封管液，三通关闭，再连接打开抽吸尿激酶的10ml注射器，使尿激酶利用管腔中负压缓慢进入导管。药液在导管内保留30分钟后，用空注射器回抽出导管内残留的凝血，丢弃抽出有凝血的注射器。若未再通，重复上述方法直至导管回抽到回血。
2.2 抗凝治疗：患者皮下注射低分子肝素钙4100单位，Q12H。
2.3肢体吊臂：患者肿胀肢体吊臂抬高120°以上，每2小时放平10分钟。悬吊臂期间指导上肢血栓形成的病人大关节制动，每日手部进行抓握拳活3-4次，每次用力握持8-10秒，每次完成30个。
3.护理
3.1.并发症观察：观察患者有无胸痛、咳嗽咳痰、咯血等肺栓塞的表现，当患者突然出现了胸部剧烈疼痛、呼吸困难、咯血、紫绀、烦躁不安等症状时，要考虑肺栓塞发生，肢体肿胀疼痛、肢体温度降低，发凉考虑静脉血栓发生，需立即报告医生及时处理。
3.2溶栓护理
3.2.1：患者使用低分子肝素钙，密切监测患者的凝血功能，关注有无皮下出血、牙龈出血、大小便出血等出血表现，尤其重点关注患者有无疼痛等脑出血表现。告知患者避免碰撞，使用软毛牙刷。患者排便不能用力，避免脑出血。
3.2.2溶栓治疗时患肢严格制动，禁止按摩，禁止抓握运动，防血栓脱落;患肢坡形抬高患肢30°，避免受压，病人减轻水肿和疼痛。
3.3患肢护理
3.3.1观察肿胀的部位、发生时间、范围、程度，肿胀处皮肤颜色、温度;观察肿胀肢体有无感觉障碍，有无活动障碍，有无麻木感。
3.3.2每班定点（肘上10cm）、定位、定尺测量患肢、健肢同一水平臂围，对比肿胀消退情况，在肢体肿胀明显处做好监测标记。
3.3.3外界环境的寒冷和潮湿可刺激血管的收缩而影响静脉的回流，因此患者应做好保暖措施。
3.4.导管护理：导管穿刺处如有渗血，出汗较多应及时更换，关注渗血，贴膜完整情况，及时调整抗凝治疗。
3.5咳嗽咳痰护理：患者由于频繁咳嗽咳痰，导致胸腔压力增高，指导患者咳嗽时用手按压胸部，减低咳嗽导致的胸腔压力增高，指导患者正确服用止咳化痰药物。
3.6心理护理 该患者由于置管后并发血栓不能用药情绪非常紧张，每日由责任护士观察手臂肿胀情况、测量记录;臂围，疼痛评分实施干预护理措施，评价实施后的效果，增强患者的信心。专科静疗护士每日床边安慰缓解患者焦虑情绪。
3.6饮食指导 协助患者多饮水，有效减少肠道对于胆固醇的吸收，指导进高蛋白、高维生素、易消化、低脂饮食，忌辛辣油腻食物，避免增加血液黏稠度。指导进食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便，发生血栓脱落。
4.小结
血液高凝状态的胸部肿瘤患者，加上PICC穿刺置管所致血管内膜损伤，血流缓慢，导管对血管内膜的刺激、肺癌患者咳嗽胸腔压力增高，食管癌患者放疗导致局部皮肤损伤等均可导致血栓形成风险增加[6]。在置入PICC前应对患者发生静脉血栓的危险因素进行评估。另外，置管护士应查看患者血浆-D二聚体检验结果、血管B超检查显示右侧深静脉走向等情况后再进行置管。置管后护理人员需加强导管的护理与观察，需熟练掌握PICC规范使用和维护，提高封管技术、熟悉药物的配伍禁忌、使用高浓度药物后及时冲洗导管、输液完成及时封管，不能夹闭输液器等待。在溶栓过程中不能强行推注尿激酶等溶栓药物，以免引起PICC导管破裂或栓子脱落进入血管。责任护士同时需做好病人导管维护相关宣教，保证每日抓握、饮水、避免胸腔压力增高等，减少PICC导管相关并发症的发生，延长导管使用时间，使患者顺利完成治疗计划。综上所述，分析PICC堵管的原因，对血栓性堵管患者使用尿激酶联合、抗凝、悬吊臂、抓握等综合治疗，能提高、促进堵管再通，减轻患者痛苦减少经济损失，值得临床推广。
参考文献：
[1]ADRIE C，GARROUSTE ORGEAS M，IBN E W，et al.Attrib- utable mortality of ICU-acquiredbloodstream infections：im- pact of the source，causative micro-organism，resistance profileand antimicrobial therapy[J].J Infect，2017，74（2）：141
[2]于瑞，陈利芬.肿瘤患者PICC导管相关静脉血栓形成影响因素Meta分析[J].中国护理管理，2016，16（6）：738-742;743.
[3]符琰，余春华，汤辉，等.恶性肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的临床分析[J].四川医学，2014，35（1）：121-123
[4]李珍，叶志华.血栓前状态对PCC血检形成的警示作用分析[J].临床研究，2017，15（24）：150-152
[5]郑春辉.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治 [J]. 中华护理杂志，2004，39（9）：700-701.
[6]王生，赵杨，陶丽等.川芎嗪对肿瘤介导的血液高凝的影响[J].中国药理学通报，2012，28（5）：709-715.