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【摘要】 目的：探讨胸腔镜下手术治疗自发性气胸的应用价值。方法： 对本院2010年7月-2012年12月采用胸腔镜下手术治疗46例自发性气胸患者的临床资料进行回顾性分析， 综合手术时间、住院时间、出血量、引流量、术后疼痛、并发症及远期疗效等，评估治疗效果。结果： 46例患者手术均顺利完成，手术时间40～120 min，平均60 min。术中出血10～40 ml，术后胸腔引流量110～400 ml。无手术死亡及术后严重并发症发生，所有患者均治愈出院。术后随访3～24个月，无气胸复发病例。结论：胸腔镜下肺大泡切除术治疗自发性气胸，具有创伤小、出血少、操作方便、术后气胸复发率低、效果好等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 自发性气胸； 胸腔镜
自发性气胸是临床上的一种常见疾病， 大多数患者存在肺部潜在性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿等。瘦高的青少年多发。自发性气胸的治疗目的是使萎缩的肺迅速完全复张，恢复肺脏功能， 同时预防复发[1]。电视胸腔镜下肺大泡切除术治疗自发性气胸具有较大优势。电视胸腔镜下肺大泡切除术手术创伤和术后对肺功能的影响小，深受患者和医师的欢迎，目前已成为治疗自发性气胸和肺大泡的首选方法[2]。本院2010年7月-2012年12月采用胸腔镜下肺大泡自发性气胸切除术治疗自发性气胸46例。通过对手术时间、住院时间、出血量、胸腔引流量等进行评价，效果满意。胸腔镜性气胸具有操作方便、创伤小、术后恢复快等优点。本院胸腔镜下肺大泡切除术治疗自发性气胸46例， 治疗效果均良好， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共46例。男39例 （84.8%）， 女7例 （15.2%）；年龄17～79岁， 平均30.4岁。临床症状：胸闷、胸痛、咳嗽、气短等。首次发病16例 （34.8%），复发性气胸30例 （63.2%）。病程1～20 d。患者术前检查胸部CT，见肺压缩20%～90%，40%自发性气胸患者伴有少量胸腔积液。左侧自发性气胸25例（54.3%）， 右侧自发性气胸20例（43.5%），双侧自发性气胸病例1例。
1.2 手术方法 胸腔镜术前准备，采用双腔气管插管全身静脉麻醉。手术体位取健侧卧位。手术中健侧肺通气。术前对于无严重呼吸困难患者一般不放置胸腔闭式引流管。于患侧腋中线第7、8肋间做长约1.0 cm切口，经此切口置入胸腔镜探查胸膜腔，观察于处理肺大泡操作较方便位置，做长约1.5～2.0 cm切口作为操作孔。本院多取患侧腋前线第3或4肋间切口作为操作孔。如果患者胸腔内粘连，用电凝钩分离粘连，对于接近切口的粘连，可以用手指或卵圆钳夹持小纱布块钝性分离。经操作孔伸入卵圆钳，找到肺大泡，多位于肺尖部。自发性气胸患者肺大泡常为多发，因此必须电视胸腔镜下全肺探查，以防漏诊。对于小的肺大泡可以结扎，对于大的肺大泡或多个融合肺大泡应用一次性直线切割缝合器（Endo-GIA）切除，亦可于肺大泡基底部缝合， 切除肺大泡。当处理下叶肺大泡时， 可交换操作孔和观察孔，以有利于手术操作。对于自发性气胸双侧肺大泡患者应先处理病变较严重一侧，再处理对侧。用碘氟纱布或干纱布涂擦壁层胸膜，主要涂擦上半胸腔，行胸膜固定术。如余未见明显肺大泡，胸腔注水，嘱麻醉师鼓肺，压力持续稳定，气道压力不超过25 cm水柱，检查肺表面有无漏气。少数自发性气胸患者，尤其是病史较长的慢性支气管炎肺气肿患者，由于肺组织弹性差，缝合处针眼或直线切割缝合器（Endo-GIA）闭合钉眼处会有少量漏气，可不处理。于观察孔及操作孔各留置一根胸腔闭式引流管，接胸腔闭式引流瓶。上部胸腔闭式引流管应尽量放置于胸腔顶部，有利于引流。缝合切口肌肉层、皮下及皮肤。
2 结果
本组46例均行胸腔镜下肺大泡切除术，手术均顺利， 无中转开胸。手术时间40～120 min，平均60 min。术中出血10～40 ml。术后胸腔引流量110～400 ml。术后切口疼痛轻。术后胸腔引流量小于50 ml/d，胸片证实肺叶已完全复张后拔除胸腔闭式引流管。本组无手术死亡及严重并发症，住院时间7～27 d，平均10.2 d。临床症状明显减轻。随访3～24个月，无气胸复发病例。
3 讨论
自发性气胸是临床上的一种常见病， 以青年人多见， 其中肺大泡破裂是最常见的原因[3]。保守治疗多易复发。肺大泡切除和胸膜固定术是治疗自发性气胸最有效的方法。
传统方法治疗自发性气胸采用开胸手术。而常规开放手术，因为创伤大， 有可能发生的并发症也多，恢复相对较慢，并且还可能影响美观， 这都不被患者所接受[4]。因而，寻求更加符合临床广大患者及医护人员需求的新型手术方式已成为当今临床胸外科手术发展的关键[5]。随着我国电视胸腔镜的使用， 电视胸腔镜下手术治疗肺大泡与传统开胸手术相比具有微创、术中出血少、手术时间短、术后恢复快、痛苦小、住院时间短和疗效好等优点[6]。电视胸腔镜下肺大泡切除术已成为自发性气胸的首选治疗方案[7]。胸腔镜下手术视野清晰，可观察整个胸腔，利于手术医师的操作，减少手术时间，且医生在胸腔镜下复杂的手术也能完成。尤其是一次性直线切割缝合器（Endo-GIA）的使用，使得肺大泡切除手术操作更简单，同时也提高了手术的安全性。
多数自发性气胸的肺大泡位于肺上叶尖段及肺叶边缘。胸腔镜引导下选择距离肺大泡直线距离较近处为操作孔位置，处理肺大泡较安全容易、可靠。巨大肺大泡或多发肺大泡处理可以适当延长操作孔切口。电视胸腔镜下肺大泡切除术开展早期笔者做两个手术操作孔和一个观察镜孔。经过反复实践总结，采用一个操作孔和一个观察镜孔结扎切除肺大泡，疗效满意。术中应仔细探查全肺野， 以发现可能遗漏的肺大泡，肺大泡切除要切至正常肺组织，胸膜固定应可靠。于观察孔及操作孔各留置一根胸腔闭式引流管。胸腔引流管均以10号丝线荷包缝合固定，绕引流管预留置， 这样拔管后收紧荷包线， 再打结密闭引流切口， 避免了拔除胸腔引流管后切口漏气。本组患者术后随访3～24个月，无复发病例，效果良好。 通过电视胸腔镜下肺大泡切除术的开展，笔者有以下几点体会：（1）电视胸腔镜下肺大泡切除术是一个循序渐进的过程，由简单到复杂，由容易到困难。应首先考虑患者的生命安全问题。开始的时候可以做一些操作简单的手术，随着手术操作手法的逐渐熟练和手术经验的积累，再逐步进行较复杂的手术操作。应遵循微创手术的学习曲线所要求的自身规律。胸腔镜下肺大泡切除由于创伤小、出血微、暴露清楚、并且镜下操作要求不高，大部分手术可在两孔甚至单孔下完成[8]。 （2）探查胸腔应广泛而彻底，借助电视屏幕将整个胸腔彻底探查，才能治疗彻底。肺大泡多位于肺叶尖部，肺大泡塌瘪时不易观察，容易遗漏。术中可让麻醉医师鼓肺，塌瘪的肺大泡会胀起，较容易发现。（3）电视胸腔镜下肺大泡切除术的手术时间和治疗效果，与手术中胸腔视野的显露好坏有关。因此应使用双腔气管插管，但置管位置必须正确，以保证患侧肺充分萎陷。静脉全身麻醉，单侧肺通气，术中嘱麻醉医师减小潮气量。（4）电视胸腔镜下肺大泡切除术手术中，对于胸腔内粘连，要尽量做到彻底的松解，以有利于术后肺复张，尤其对于那些缝合处针眼或直线切割缝合器（Endo-GIA）闭合钉眼处漏气的患者，显得更加重要。（5）电视胸腔镜下肺大泡切除术手术中，胸膜固定术亦是重要环节。手术一定要采取措施使两层胸膜粘连避免复发，具体措施有机械性胸膜固定术或化学性胸膜固定术，两者预防气胸复发的效果相似[9]，笔者常采用机械性胸膜固定术。（6） 电视胸腔镜下肺大泡切除术的适应证包括：①单侧自发性气胸。②双侧自发性气胸。③影像学检查显示有肺大泡存在的患者。④对于已经行胸腔闭式引流的患者，如肺复张不良，或胸腔闭式引流管持续漏气者。（7）对于气胸发病时间较长、肺组织压缩程度较重的患者，胸腔积气应缓慢排出，以预防复张性肺水肿（RPE）的发生。目前有关复张性肺水肿（RPE）的病因及发病机制尚不完全清楚， 可能与肺萎陷时间（>3 d）过长， 萎陷程度重， 肺复张速度过快， 肺毛细血管通透性增加及肺表面活性物质减少等因素有关[10]。复张性肺水肿（RPE）的治疗：保持呼吸道通畅、利尿、平喘、激素应用、正压通气[11-12]。
电视胸腔镜下肺大泡切除术已经成为治疗自发性气胸的标准手术。笔者认为胸腔镜肺大泡切除术手术切口小、创伤小、操作方便、手术安全、疗效好，值得广大基层医院推广。
参考文献
[1] Beanchamp G.Spontaneous pneumothorax and pneumomediastihum// Pearson F G， Cooper J D， Deshurers J， et al.Thoracic suegery[J]. 2nd ed[M].New York：Churchill Living Stone，2002：1195-l213.
[2]顾恺时.胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：145.
[3] 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学[M] .北京：人民卫生出版社，1998：456.
[4]黄志强. 微创外科与外科微创化[J]. 中华外科杂志， 2002，24（40）： 9-12.
[5]李受南.胸腔镜治疗自发性气胸160例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（10）：33，36.
[6]彭俊，毛新，王平，等.电视胸腔镜与开胸手术治疗复发性自发性气胸的疗效观察[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（13）：153-155.
[7]吕定量，邱燕军，郭劝民，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸[J].中国基层医药，2010，17（1）：103-104.
[8] Berlanga L A，Gigirey O.Uniportal video-assisted thorac-ic surgery for primary spontaneous pneumothorax using a single-incision laparoscopic surgery port：a feasible and safe procedure[J].Surg Endosc，2011，25（6）：2044-2047.
[9] Sephripour A H，Nasir A，Shah R.Does mechanical pleunxlesis result in better outcomes than chemical pleurodesis fo reeurrenlt primary spontaneous pneumothorax interaet[J].Cardiovasc Thoacsurg，2012，14（3）：307-311.
[10]葛孝忠， 郑和平， 叶文辉. 复张性肺水肿（附9例报告） [J]. 海南医学，1996 ，11（13）：142.
[11]张映铭，吴静，王彩英，等.不同术式胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（28）：8-10.
[12]赵国新，李天阳，谷志龙.电视胸腔镜辅助治疗自发性气胸[J].中国医学创新，2012，9（7）：88-89.
（收稿日期：2013-04-23） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 自发性气胸； 胸腔镜
自发性气胸是临床上的一种常见疾病， 大多数患者存在肺部潜在性疾病，如慢性支气管炎、肺气肿等。瘦高的青少年多发。自发性气胸的治疗目的是使萎缩的肺迅速完全复张，恢复肺脏功能， 同时预防复发[1]。电视胸腔镜下肺大泡切除术治疗自发性气胸具有较大优势。电视胸腔镜下肺大泡切除术手术创伤和术后对肺功能的影响小，深受患者和医师的欢迎，目前已成为治疗自发性气胸和肺大泡的首选方法[2]。本院2010年7月-2012年12月采用胸腔镜下肺大泡自发性气胸切除术治疗自发性气胸46例。通过对手术时间、住院时间、出血量、胸腔引流量等进行评价，效果满意。胸腔镜性气胸具有操作方便、创伤小、术后恢复快等优点。本院胸腔镜下肺大泡切除术治疗自发性气胸46例， 治疗效果均良好， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共46例。男39例 （84.8%）， 女7例 （15.2%）；年龄17～79岁， 平均30.4岁。临床症状：胸闷、胸痛、咳嗽、气短等。首次发病16例 （34.8%），复发性气胸30例 （63.2%）。病程1～20 d。患者术前检查胸部CT，见肺压缩20%～90%，40%自发性气胸患者伴有少量胸腔积液。左侧自发性气胸25例（54.3%）， 右侧自发性气胸20例（43.5%），双侧自发性气胸病例1例。
1.2 手术方法 胸腔镜术前准备，采用双腔气管插管全身静脉麻醉。手术体位取健侧卧位。手术中健侧肺通气。术前对于无严重呼吸困难患者一般不放置胸腔闭式引流管。于患侧腋中线第7、8肋间做长约1.0 cm切口，经此切口置入胸腔镜探查胸膜腔，观察于处理肺大泡操作较方便位置，做长约1.5～2.0 cm切口作为操作孔。本院多取患侧腋前线第3或4肋间切口作为操作孔。如果患者胸腔内粘连，用电凝钩分离粘连，对于接近切口的粘连，可以用手指或卵圆钳夹持小纱布块钝性分离。经操作孔伸入卵圆钳，找到肺大泡，多位于肺尖部。自发性气胸患者肺大泡常为多发，因此必须电视胸腔镜下全肺探查，以防漏诊。对于小的肺大泡可以结扎，对于大的肺大泡或多个融合肺大泡应用一次性直线切割缝合器（Endo-GIA）切除，亦可于肺大泡基底部缝合， 切除肺大泡。当处理下叶肺大泡时， 可交换操作孔和观察孔，以有利于手术操作。对于自发性气胸双侧肺大泡患者应先处理病变较严重一侧，再处理对侧。用碘氟纱布或干纱布涂擦壁层胸膜，主要涂擦上半胸腔，行胸膜固定术。如余未见明显肺大泡，胸腔注水，嘱麻醉师鼓肺，压力持续稳定，气道压力不超过25 cm水柱，检查肺表面有无漏气。少数自发性气胸患者，尤其是病史较长的慢性支气管炎肺气肿患者，由于肺组织弹性差，缝合处针眼或直线切割缝合器（Endo-GIA）闭合钉眼处会有少量漏气，可不处理。于观察孔及操作孔各留置一根胸腔闭式引流管，接胸腔闭式引流瓶。上部胸腔闭式引流管应尽量放置于胸腔顶部，有利于引流。缝合切口肌肉层、皮下及皮肤。
2 结果
本组46例均行胸腔镜下肺大泡切除术，手术均顺利， 无中转开胸。手术时间40～120 min，平均60 min。术中出血10～40 ml。术后胸腔引流量110～400 ml。术后切口疼痛轻。术后胸腔引流量小于50 ml/d，胸片证实肺叶已完全复张后拔除胸腔闭式引流管。本组无手术死亡及严重并发症，住院时间7～27 d，平均10.2 d。临床症状明显减轻。随访3～24个月，无气胸复发病例。
3 讨论
自发性气胸是临床上的一种常见病， 以青年人多见， 其中肺大泡破裂是最常见的原因[3]。保守治疗多易复发。肺大泡切除和胸膜固定术是治疗自发性气胸最有效的方法。
传统方法治疗自发性气胸采用开胸手术。而常规开放手术，因为创伤大， 有可能发生的并发症也多，恢复相对较慢，并且还可能影响美观， 这都不被患者所接受[4]。因而，寻求更加符合临床广大患者及医护人员需求的新型手术方式已成为当今临床胸外科手术发展的关键[5]。随着我国电视胸腔镜的使用， 电视胸腔镜下手术治疗肺大泡与传统开胸手术相比具有微创、术中出血少、手术时间短、术后恢复快、痛苦小、住院时间短和疗效好等优点[6]。电视胸腔镜下肺大泡切除术已成为自发性气胸的首选治疗方案[7]。胸腔镜下手术视野清晰，可观察整个胸腔，利于手术医师的操作，减少手术时间，且医生在胸腔镜下复杂的手术也能完成。尤其是一次性直线切割缝合器（Endo-GIA）的使用，使得肺大泡切除手术操作更简单，同时也提高了手术的安全性。
多数自发性气胸的肺大泡位于肺上叶尖段及肺叶边缘。胸腔镜引导下选择距离肺大泡直线距离较近处为操作孔位置，处理肺大泡较安全容易、可靠。巨大肺大泡或多发肺大泡处理可以适当延长操作孔切口。电视胸腔镜下肺大泡切除术开展早期笔者做两个手术操作孔和一个观察镜孔。经过反复实践总结，采用一个操作孔和一个观察镜孔结扎切除肺大泡，疗效满意。术中应仔细探查全肺野， 以发现可能遗漏的肺大泡，肺大泡切除要切至正常肺组织，胸膜固定应可靠。于观察孔及操作孔各留置一根胸腔闭式引流管。胸腔引流管均以10号丝线荷包缝合固定，绕引流管预留置， 这样拔管后收紧荷包线， 再打结密闭引流切口， 避免了拔除胸腔引流管后切口漏气。本组患者术后随访3～24个月，无复发病例，效果良好。 通过电视胸腔镜下肺大泡切除术的开展，笔者有以下几点体会：（1）电视胸腔镜下肺大泡切除术是一个循序渐进的过程，由简单到复杂，由容易到困难。应首先考虑患者的生命安全问题。开始的时候可以做一些操作简单的手术，随着手术操作手法的逐渐熟练和手术经验的积累，再逐步进行较复杂的手术操作。应遵循微创手术的学习曲线所要求的自身规律。胸腔镜下肺大泡切除由于创伤小、出血微、暴露清楚、并且镜下操作要求不高，大部分手术可在两孔甚至单孔下完成[8]。 （2）探查胸腔应广泛而彻底，借助电视屏幕将整个胸腔彻底探查，才能治疗彻底。肺大泡多位于肺叶尖部，肺大泡塌瘪时不易观察，容易遗漏。术中可让麻醉医师鼓肺，塌瘪的肺大泡会胀起，较容易发现。（3）电视胸腔镜下肺大泡切除术的手术时间和治疗效果，与手术中胸腔视野的显露好坏有关。因此应使用双腔气管插管，但置管位置必须正确，以保证患侧肺充分萎陷。静脉全身麻醉，单侧肺通气，术中嘱麻醉医师减小潮气量。（4）电视胸腔镜下肺大泡切除术手术中，对于胸腔内粘连，要尽量做到彻底的松解，以有利于术后肺复张，尤其对于那些缝合处针眼或直线切割缝合器（Endo-GIA）闭合钉眼处漏气的患者，显得更加重要。（5）电视胸腔镜下肺大泡切除术手术中，胸膜固定术亦是重要环节。手术一定要采取措施使两层胸膜粘连避免复发，具体措施有机械性胸膜固定术或化学性胸膜固定术，两者预防气胸复发的效果相似[9]，笔者常采用机械性胸膜固定术。（6） 电视胸腔镜下肺大泡切除术的适应证包括：①单侧自发性气胸。②双侧自发性气胸。③影像学检查显示有肺大泡存在的患者。④对于已经行胸腔闭式引流的患者，如肺复张不良，或胸腔闭式引流管持续漏气者。（7）对于气胸发病时间较长、肺组织压缩程度较重的患者，胸腔积气应缓慢排出，以预防复张性肺水肿（RPE）的发生。目前有关复张性肺水肿（RPE）的病因及发病机制尚不完全清楚， 可能与肺萎陷时间（>3 d）过长， 萎陷程度重， 肺复张速度过快， 肺毛细血管通透性增加及肺表面活性物质减少等因素有关[10]。复张性肺水肿（RPE）的治疗：保持呼吸道通畅、利尿、平喘、激素应用、正压通气[11-12]。
电视胸腔镜下肺大泡切除术已经成为治疗自发性气胸的标准手术。笔者认为胸腔镜肺大泡切除术手术切口小、创伤小、操作方便、手术安全、疗效好，值得广大基层医院推广。
参考文献
[1] Beanchamp G.Spontaneous pneumothorax and pneumomediastihum// Pearson F G， Cooper J D， Deshurers J， et al.Thoracic suegery[J]. 2nd ed[M].New York：Churchill Living Stone，2002：1195-l213.
[2]顾恺时.胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：145.
[3] 陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学[M] .北京：人民卫生出版社，1998：456.
[4]黄志强. 微创外科与外科微创化[J]. 中华外科杂志， 2002，24（40）： 9-12.
[5]李受南.胸腔镜治疗自发性气胸160例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（10）：33，36.
[6]彭俊，毛新，王平，等.电视胸腔镜与开胸手术治疗复发性自发性气胸的疗效观察[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（13）：153-155.
[7]吕定量，邱燕军，郭劝民，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸[J].中国基层医药，2010，17（1）：103-104.
[8] Berlanga L A，Gigirey O.Uniportal video-assisted thorac-ic surgery for primary spontaneous pneumothorax using a single-incision laparoscopic surgery port：a feasible and safe procedure[J].Surg Endosc，2011，25（6）：2044-2047.
[9] Sephripour A H，Nasir A，Shah R.Does mechanical pleunxlesis result in better outcomes than chemical pleurodesis fo reeurrenlt primary spontaneous pneumothorax interaet[J].Cardiovasc Thoacsurg，2012，14（3）：307-311.
[10]葛孝忠， 郑和平， 叶文辉. 复张性肺水肿（附9例报告） [J]. 海南医学，1996 ，11（13）：142.
[11]张映铭，吴静，王彩英，等.不同术式胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（28）：8-10.
[12]赵国新，李天阳，谷志龙.电视胸腔镜辅助治疗自发性气胸[J].中国医学创新，2012，9（7）：88-89.
（收稿日期：2013-04-23） （本文编辑：陈丹云）