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【摘要】 目的：探讨内镜下采用对侧辅助切口结合岛状鼻中隔软骨瓣矫正复杂性鼻中隔偏曲的手术方法和临床效果。方法：21例复杂性鼻中隔偏曲患者，均采用左侧皮肤黏膜交界处纵切口，同时右侧鼻底行小横切口，首先剥离双侧鼻底部黏膜，而后剥离鼻中隔黏膜，使二者在棘突尖端“会师”，彻底松解双侧黏膜后矫正骨性偏曲。软骨四周进行减张制作岛状鼻中隔软骨瓣矫正软骨部偏曲。结果：21例患者术后鼻中隔外观居中，通气良好，无1例发生鼻中隔穿孔、塌鼻等并发症。结论：采用对侧辅助切口、进行上下“会师”剥离、制作岛状鼻中隔软骨瓣能够使鼻中隔矫正手术更加安全和有效，适用于复杂鼻中隔偏曲患者。
【关键词】 鼻中隔； 切口； 内镜
随着内镜技术的广泛开展，内镜下鼻中隔成形术已经取代传统的鼻中隔黏膜下切除术，同时采用“三线减张”尽量保留了大部分鼻中隔的骨和软骨支架[1-2]，手术的安全性和疗效大大提高。虽然内镜下手术具有视野清晰、操作精细微创的优点，但是对于十分复杂的鼻中隔偏曲，黏膜撕裂也经常发生，鼻中隔穿孔也偶有出现[3]，尤其在软骨与鼻底骨嵴交界处。2008年10月-2012年10月，笔者对21例复杂鼻中隔偏曲患者施行了内镜下鼻中隔成形手术，在切口设计、黏膜剥离和软骨减张的操作方法上进行了改良，即在对侧（右侧）鼻底行辅助横切口，首先剥离双侧鼻底的黏膜，采用上下“会师”的剥离方法，彻底松解双侧鼻底和鼻中隔黏膜，同时对软骨部周围进行减张，形成岛状软骨瓣，既有效避免了黏膜的撕裂又充分保留了软骨，从而避免了并发症的发生。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者21例，男18例，女3例；年龄18～54岁，平均28.8岁；病程0.5～25年，13例有明确鼻面部外伤史；主要症状包括鼻塞、张口呼吸、头昏、头痛、耳闷、流涕、鼻出血、外鼻歪斜等；术前常规行鼻内镜检查、鼻窦冠状位加轴状位CT平扫；鼻中隔偏曲呈现各种类型，包括“S”形、折叠状、钜状突、嵴等，偏曲尤以近鼻底部多见，21例都伴有两种以上偏曲类型；部分患者伴有鼻腔结构性异常或鼻腔鼻窦病变：下鼻甲肥大13例，中鼻甲肥大4例，泡状中鼻甲3例，鼻窦炎症9例，鼻息肉5例。
1.2 手术方法 （1）麻醉：所有患者均行气管插管全麻，肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔后，1%利多卡因加0.1%肾上腺素分3处进行黏膜下注射行局部浸润麻醉，分别为双侧鼻底部及左侧鼻中隔切口处。（2）左侧鼻中隔切口及黏膜剥离：所有患者均行左侧切口，在左侧鼻中隔皮肤黏膜交界处弧行切口延至鼻底，根据偏曲位置切口略作前后调整，尾端偏曲者切口要略靠前。首先沿切口下缘紧贴梨状孔边缘向后剥离左侧鼻底黏膜，将鼻底黏膜完全松解后，沿鼻底骨质向鼻中隔方向剥离下部的鼻中隔黏膜至棘突尖端。再剥离上部的鼻中隔黏膜，至棘突尖端与鼻底剥离处汇合，此时彻底游离了左侧中隔、鼻底黏膜。（3）右侧鼻底辅助切口及鼻底黏膜剥离：右侧在鼻内孔处横向切开鼻底黏膜约3 mm，剥离子探触鼻底骨质，向后剥离鼻底部黏膜，而后沿鼻底骨质向鼻中隔方向剥离至偏曲处。此时鼻内镜放置于右侧鼻腔，可观察到黏膜下剥离子的轮廓。（4）右侧鼻中隔黏骨膜剥离：经左侧切口进镜，切开鼻中隔软骨与周围骨质附着处进入右侧黏骨膜下间隙，剥离右侧筛骨垂直板、犁骨、腭骨和上颌骨鼻嵴，与右侧鼻底剥离处汇合于偏曲处，而鼻中隔软骨右侧的黏软骨膜不予剥离，使软骨附着于右侧黏膜上。至此，采用上下“会师”的剥离方法，双侧中隔及鼻底黏膜完全剥离，但鼻中隔软骨仍完全附着于右侧黏膜上。（5）偏曲骨质的切除与保留：用咬骨钳将筛骨垂直板高位偏曲的骨质分次咬断小块取出，或轻微骨折后向中线复位，将下方菲薄的筛骨垂直板骨折，向中线推移而不去除。切除底部偏曲的犁鼻软骨，鼻底骨嵴予凿除或磨除。（6）鼻中隔软骨的减张：在软骨尾端纵行切除约1～2 mm宽度软骨条，复位双侧黏膜，观察矫正效果。如果软骨部仍有偏斜则将软骨上方横行切除约1～2 mm宽度软骨条，形成附着于右侧黏膜上的方形岛状软骨瓣，四周完全游离。缝合切口。（7）合并病变的治疗：根据伴发的鼻腔结构异常和鼻腔鼻窦病变类型进行相应手术，如下鼻甲外移、中鼻甲塑形、鼻息肉切除，鼻窦开放等手术。双侧均匀填塞硅胶管和膨胀海绵，术后3 d抽出填塞物，1周后进行鼻腔冲洗，术后2周和1个月进行门诊复查。
2 结果
21例患者鼻中隔软骨均予保留，有3例术中出现单侧黏膜撕裂，2例发生鼻中隔血肿，打开切口清理血凝块后重新填塞。所有患者切口愈合良好。随访6个月～5年，所有患者恢复顺利，鼻腔通气好，头痛、流涕消失或减轻。体格检查见鼻中隔居中，无粘连、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇动、鼻内孔狭窄或塌鼻。
3 讨论
由于各种原因造成的鼻中隔偏离中线或出现各种形态的偏曲，导致鼻塞、鼻出血、头痛等鼻腔功能障碍者，称作鼻中隔偏曲。手术是解决鼻中隔偏曲的唯一方法，其目的是矫正偏曲，恢复鼻腔正常通气引流功能，从而消除症状。鼻中隔偏曲矫正手术的经典术式是Killian于1904年提出的鼻中隔黏膜下切除术，至今在多家医院仍在使用。该术式是将鼻中隔软骨大部切除，将软骨四周偏曲的骨质去除，从而解除偏曲的骨软骨支架的支撑，使鼻中隔回复中线位。1960年Cottle介绍了鼻中隔黏膜下矫正术，不剥离对侧黏软骨膜，维持了软骨的良好血供，将偏曲的骨质去除，尽量保留正常的软骨与骨质，避免了术后鼻中隔的摆动，大大降低了穿孔的可能。其设计思路较为完美，但是由于在鼻镜下操作部位深在、视野不清、操作困难，因此较难广泛推广[4]。自从上世纪70年代内镜应用于鼻腔鼻窦手术以及各种手术器械和设备的研制，使得鼻腔鼻窦手术有了良好的视野和操作空间，传统的鼻科手术大多为内镜下功能性手术替代。也使得鼻科医生对鼻中隔手术的理解进一步加深，使内镜下鼻中隔黏膜下矫正术成为共识，在矫正偏曲的前提下尽量保留鼻中隔的骨与软骨支架，从而维护鼻中隔的生理功能。 鼻中隔偏曲主要集中于鼻中隔软骨与周边软骨、骨之间的连接部位，形成3个容易偏曲的核心区域，即3条张力曲线：软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；软骨与筛骨垂直板结合处，形成后上的高位偏曲；软骨与犁骨、上颌骨腭突和腭骨鼻嵴交界处，形成后位偏曲以及形状各异的鼻嵴和钜状突[1]。
筛骨垂直板的高位偏曲（第二张力区）多呈偏斜状态，与鼻中隔软骨形成钝角，很少形成锐利棘突。此处鼻中隔双侧的黏骨膜易于剥离，不易撕裂。筛骨垂直板上部稍厚，笔者对此处进行分次咬断以尽量保留骨质，或轻微骨折后复位而避免大块切除，防止出现术后鼻背塌陷。筛骨垂直板下部薄如纸片且较平直，轻轻压动即可居中，也无需切除，若有黏膜撕裂也可将之置于撕裂处以防穿孔。
在3处偏曲位置中，后位和低位偏曲（第三张力区）最为常见，此处为鼻中隔软骨、犁鼻软骨、上颌骨腭突、腭骨鼻嵴的交汇处，偏曲形状最为复杂，也是造成鼻中隔偏曲的最主要原因，因此是手术重点关注区域。此处的鼻嵴和钜状突形状各异，严重的甚至呈折叠状，同时偏曲尖端黏膜菲薄，手术中黏膜容易撕裂甚至造成穿孔[5]。对该处偏曲的矫正，双侧鼻底黏膜的充分剥离非常重要。因为偏曲位置接近鼻底，如果鼻底黏膜不能彻底松解，则必然有黏膜附着在骨嵴上，去除骨嵴时可能撕裂黏膜，而术者因有所顾忌常常导致此处偏曲骨嵴残留，造成矫正效果不佳。如果采用传统的单侧进路剥离，同侧鼻底黏膜可以剥离，但对侧无法松解。笔者在对侧鼻底做一小切口，可以充分松解对侧鼻底黏膜，骨嵴两侧黏膜均能够彻底松解，可以安全有效切除偏曲，这是笔者采用对侧辅助切口的初衷。在剥离黏膜时，如果沿单一方向从上往下剥离，剥离子必须要越过棘突尖端而后折转继续剥离，此时的黏膜撕裂不可避免。同时对侧对应处多存在凹陷甚至折叠，如果也发生了撕裂则可能会出现穿孔。为此，笔者设计了上下“会师”的剥离方法，在双侧均首先彻底分离鼻底部黏膜，沿鼻底向内上方分离鼻中隔下部黏膜，而后分离上部的鼻中隔黏膜，使上下两部分黏膜在棘突尖端“会师”，充分松解了两侧的鼻中隔、鼻底黏膜，有效地避免了黏膜的撕裂或穿孔。如果棘突尖端黏膜仍不易分离，则将偏曲骨质轻轻压向对侧，使尖端向中线移位再轻轻剥离，也可采用边矫正边剥离的方法进行操作。偏曲严重者，鼻中隔软骨的下缘即犁鼻软骨可能成水平或折叠状，通常需要切除，否则不能彻底松解该张力区。笔者在鼻中隔左侧采用弧形切口，而右侧的切口为鼻底部的横向小切口，两个切口不会相通亦不会交汇，因此绝无切口处穿孔之虞。
传统的鼻中隔黏膜下切除术去除了大部分鼻中隔软骨，因此不存在软骨前位偏曲（第一张力区）的问题。但是软骨的去除产生了很多问题，如鼻中隔厚度和硬度减弱、呼吸时鼻中隔扇动，以及鼻中隔穿孔、鼻锥鼻尖塌陷的可能等[1，6]。随着内镜技术的广泛开展，鼻中隔手术方式逐渐改良，保留软骨已经成为常规，但同时前位偏曲的问题逐渐凸显。在3条张力曲线中，前位偏曲较难处理[7-8]，在临床上发现单纯对3条张力曲线的减张并不能完全矫正前位偏曲，尤其是有外伤史的患者。这些患者同时存在鼻中隔软骨上缘与鼻背软骨连接部的偏斜，是否能够称之为“第四张力曲线”尚需商榷。为纠正此处偏斜，除前、下、后三条张力曲线的松解外，笔者对鼻中隔软骨的上部也进行松解，这样形成了鼻中隔岛状软骨瓣，辅以双侧均匀的鼻腔填塞均能达到满意的软骨矫正效果。切除上方1～2 mm软骨条不会引起塌鼻，因为其上方还保留着足够的鼻中隔软骨支架，随访结果也证实了这一点。对于前位偏曲矫正，有些作者结合传统的手术方法，将中隔软骨取出在体外塑形后回填，虽可满意矫正软骨部偏曲，但是有污染、感染、坏死的可能。较多作者采用的方法是将鼻中隔软骨双侧均进行剥离，而后在软骨凹面进行切割，使弯曲的软骨伸展变平[4，9-10]，但双侧黏膜的剥离可能会影响软骨血供。笔者的操作制作成岛状软骨瓣，软骨一直附着于右侧黏膜，因此既能有效的减轻软骨周围张力，又保证了软骨的血供，软骨不会出现坏死，较软骨离体塑形后回填更为可靠。鼻中隔软骨本身极少偏曲，大多是由于四周的张力所致，因此将四周充分松解，解除了周围骨与软骨的牵张，中隔软骨会逐渐恢复正常。
笔者所采用方法在岛状软骨瓣的制作中，与目前常用的鼻中隔矫正术并无太大区别，但是经对侧辅助切口进行黏膜的剥离目前尚未见报道。经21例临床资料证明该方法是安全有效的，尤其是对于对侧鼻底和鼻中隔下部黏膜的剥离更为便利。但是需要说明的是本方法适用于复杂的鼻中隔偏曲，尤其是双侧鼻中隔底部均有骨嵴的患者较为适用，而对于较为简单的偏曲患者则无需加用辅助切口，因为鼻底切口有造成鼻内孔狭窄的可能，虽然本文21例恢复较为满意没有该并发症的发生。虽经以上努力，也并不能完全避免黏膜撕裂，本文有3例出现单侧撕裂，但是由于对侧黏膜的完整、软骨和大部分骨质的保留，没有出现穿孔，提高了手术的安全性。
综上所述，笔者认为采用对侧辅助切口、进行上下“会师”剥离、进行软骨四周减张制作岛状软骨瓣能够使鼻中隔矫正手术更加安全和有效。
参考文献
[1]韩德民，王彤，臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，24（2）：103-105.
[2]蒋成义，舒继红，詹晓东，等.鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（4）：197-199.
[3]张华，张庆泉，宋西成，等.鼻内镜下鼻中隔矫正手术出现鼻中隔穿孔的即时处理与预防[J].中国医学工程，2011，19（5）：37-39.
[4]李杰恩，杨颖，何金年，等.改良切口的鼻中隔成形术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（5）：226-229.
[5]李培华，许学谷.医源性鼻中隔穿孔12例追溯[J].徐州医学院学报，2003，23（6）：595-596.
[6]Chung B J， Batra P S， Citardi M J， et al. Endoscopic septoplasty： revisitation of the technique， indications， and outcomes[J]. Am J Rhinol，2007，21（3）：307-311.
[7]梁莺，张秋颖，龚霞，等.鼻内镜下鼻中隔尾端偏曲的矫正[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（3）：137-139.
[8]Haack J， Rapel I D. Caudal septal deviation[J]. Otolarygol Clin North Am，2009，42（3）：427-436.
[9]周正娟，胡明，潘中柱，等.鼻内镜下复杂鼻中隔偏曲矫正术52例报告[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（8）：367-369.
[10]王林，林益和.鼻内镜下鼻中隔成形及改良术式临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（8）：459-460.
（收稿日期：2013-07-23） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 鼻中隔； 切口； 内镜
随着内镜技术的广泛开展，内镜下鼻中隔成形术已经取代传统的鼻中隔黏膜下切除术，同时采用“三线减张”尽量保留了大部分鼻中隔的骨和软骨支架[1-2]，手术的安全性和疗效大大提高。虽然内镜下手术具有视野清晰、操作精细微创的优点，但是对于十分复杂的鼻中隔偏曲，黏膜撕裂也经常发生，鼻中隔穿孔也偶有出现[3]，尤其在软骨与鼻底骨嵴交界处。2008年10月-2012年10月，笔者对21例复杂鼻中隔偏曲患者施行了内镜下鼻中隔成形手术，在切口设计、黏膜剥离和软骨减张的操作方法上进行了改良，即在对侧（右侧）鼻底行辅助横切口，首先剥离双侧鼻底的黏膜，采用上下“会师”的剥离方法，彻底松解双侧鼻底和鼻中隔黏膜，同时对软骨部周围进行减张，形成岛状软骨瓣，既有效避免了黏膜的撕裂又充分保留了软骨，从而避免了并发症的发生。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者21例，男18例，女3例；年龄18～54岁，平均28.8岁；病程0.5～25年，13例有明确鼻面部外伤史；主要症状包括鼻塞、张口呼吸、头昏、头痛、耳闷、流涕、鼻出血、外鼻歪斜等；术前常规行鼻内镜检查、鼻窦冠状位加轴状位CT平扫；鼻中隔偏曲呈现各种类型，包括“S”形、折叠状、钜状突、嵴等，偏曲尤以近鼻底部多见，21例都伴有两种以上偏曲类型；部分患者伴有鼻腔结构性异常或鼻腔鼻窦病变：下鼻甲肥大13例，中鼻甲肥大4例，泡状中鼻甲3例，鼻窦炎症9例，鼻息肉5例。
1.2 手术方法 （1）麻醉：所有患者均行气管插管全麻，肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔后，1%利多卡因加0.1%肾上腺素分3处进行黏膜下注射行局部浸润麻醉，分别为双侧鼻底部及左侧鼻中隔切口处。（2）左侧鼻中隔切口及黏膜剥离：所有患者均行左侧切口，在左侧鼻中隔皮肤黏膜交界处弧行切口延至鼻底，根据偏曲位置切口略作前后调整，尾端偏曲者切口要略靠前。首先沿切口下缘紧贴梨状孔边缘向后剥离左侧鼻底黏膜，将鼻底黏膜完全松解后，沿鼻底骨质向鼻中隔方向剥离下部的鼻中隔黏膜至棘突尖端。再剥离上部的鼻中隔黏膜，至棘突尖端与鼻底剥离处汇合，此时彻底游离了左侧中隔、鼻底黏膜。（3）右侧鼻底辅助切口及鼻底黏膜剥离：右侧在鼻内孔处横向切开鼻底黏膜约3 mm，剥离子探触鼻底骨质，向后剥离鼻底部黏膜，而后沿鼻底骨质向鼻中隔方向剥离至偏曲处。此时鼻内镜放置于右侧鼻腔，可观察到黏膜下剥离子的轮廓。（4）右侧鼻中隔黏骨膜剥离：经左侧切口进镜，切开鼻中隔软骨与周围骨质附着处进入右侧黏骨膜下间隙，剥离右侧筛骨垂直板、犁骨、腭骨和上颌骨鼻嵴，与右侧鼻底剥离处汇合于偏曲处，而鼻中隔软骨右侧的黏软骨膜不予剥离，使软骨附着于右侧黏膜上。至此，采用上下“会师”的剥离方法，双侧中隔及鼻底黏膜完全剥离，但鼻中隔软骨仍完全附着于右侧黏膜上。（5）偏曲骨质的切除与保留：用咬骨钳将筛骨垂直板高位偏曲的骨质分次咬断小块取出，或轻微骨折后向中线复位，将下方菲薄的筛骨垂直板骨折，向中线推移而不去除。切除底部偏曲的犁鼻软骨，鼻底骨嵴予凿除或磨除。（6）鼻中隔软骨的减张：在软骨尾端纵行切除约1～2 mm宽度软骨条，复位双侧黏膜，观察矫正效果。如果软骨部仍有偏斜则将软骨上方横行切除约1～2 mm宽度软骨条，形成附着于右侧黏膜上的方形岛状软骨瓣，四周完全游离。缝合切口。（7）合并病变的治疗：根据伴发的鼻腔结构异常和鼻腔鼻窦病变类型进行相应手术，如下鼻甲外移、中鼻甲塑形、鼻息肉切除，鼻窦开放等手术。双侧均匀填塞硅胶管和膨胀海绵，术后3 d抽出填塞物，1周后进行鼻腔冲洗，术后2周和1个月进行门诊复查。
2 结果
21例患者鼻中隔软骨均予保留，有3例术中出现单侧黏膜撕裂，2例发生鼻中隔血肿，打开切口清理血凝块后重新填塞。所有患者切口愈合良好。随访6个月～5年，所有患者恢复顺利，鼻腔通气好，头痛、流涕消失或减轻。体格检查见鼻中隔居中，无粘连、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇动、鼻内孔狭窄或塌鼻。
3 讨论
由于各种原因造成的鼻中隔偏离中线或出现各种形态的偏曲，导致鼻塞、鼻出血、头痛等鼻腔功能障碍者，称作鼻中隔偏曲。手术是解决鼻中隔偏曲的唯一方法，其目的是矫正偏曲，恢复鼻腔正常通气引流功能，从而消除症状。鼻中隔偏曲矫正手术的经典术式是Killian于1904年提出的鼻中隔黏膜下切除术，至今在多家医院仍在使用。该术式是将鼻中隔软骨大部切除，将软骨四周偏曲的骨质去除，从而解除偏曲的骨软骨支架的支撑，使鼻中隔回复中线位。1960年Cottle介绍了鼻中隔黏膜下矫正术，不剥离对侧黏软骨膜，维持了软骨的良好血供，将偏曲的骨质去除，尽量保留正常的软骨与骨质，避免了术后鼻中隔的摆动，大大降低了穿孔的可能。其设计思路较为完美，但是由于在鼻镜下操作部位深在、视野不清、操作困难，因此较难广泛推广[4]。自从上世纪70年代内镜应用于鼻腔鼻窦手术以及各种手术器械和设备的研制，使得鼻腔鼻窦手术有了良好的视野和操作空间，传统的鼻科手术大多为内镜下功能性手术替代。也使得鼻科医生对鼻中隔手术的理解进一步加深，使内镜下鼻中隔黏膜下矫正术成为共识，在矫正偏曲的前提下尽量保留鼻中隔的骨与软骨支架，从而维护鼻中隔的生理功能。 鼻中隔偏曲主要集中于鼻中隔软骨与周边软骨、骨之间的连接部位，形成3个容易偏曲的核心区域，即3条张力曲线：软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；软骨与筛骨垂直板结合处，形成后上的高位偏曲；软骨与犁骨、上颌骨腭突和腭骨鼻嵴交界处，形成后位偏曲以及形状各异的鼻嵴和钜状突[1]。
筛骨垂直板的高位偏曲（第二张力区）多呈偏斜状态，与鼻中隔软骨形成钝角，很少形成锐利棘突。此处鼻中隔双侧的黏骨膜易于剥离，不易撕裂。筛骨垂直板上部稍厚，笔者对此处进行分次咬断以尽量保留骨质，或轻微骨折后复位而避免大块切除，防止出现术后鼻背塌陷。筛骨垂直板下部薄如纸片且较平直，轻轻压动即可居中，也无需切除，若有黏膜撕裂也可将之置于撕裂处以防穿孔。
在3处偏曲位置中，后位和低位偏曲（第三张力区）最为常见，此处为鼻中隔软骨、犁鼻软骨、上颌骨腭突、腭骨鼻嵴的交汇处，偏曲形状最为复杂，也是造成鼻中隔偏曲的最主要原因，因此是手术重点关注区域。此处的鼻嵴和钜状突形状各异，严重的甚至呈折叠状，同时偏曲尖端黏膜菲薄，手术中黏膜容易撕裂甚至造成穿孔[5]。对该处偏曲的矫正，双侧鼻底黏膜的充分剥离非常重要。因为偏曲位置接近鼻底，如果鼻底黏膜不能彻底松解，则必然有黏膜附着在骨嵴上，去除骨嵴时可能撕裂黏膜，而术者因有所顾忌常常导致此处偏曲骨嵴残留，造成矫正效果不佳。如果采用传统的单侧进路剥离，同侧鼻底黏膜可以剥离，但对侧无法松解。笔者在对侧鼻底做一小切口，可以充分松解对侧鼻底黏膜，骨嵴两侧黏膜均能够彻底松解，可以安全有效切除偏曲，这是笔者采用对侧辅助切口的初衷。在剥离黏膜时，如果沿单一方向从上往下剥离，剥离子必须要越过棘突尖端而后折转继续剥离，此时的黏膜撕裂不可避免。同时对侧对应处多存在凹陷甚至折叠，如果也发生了撕裂则可能会出现穿孔。为此，笔者设计了上下“会师”的剥离方法，在双侧均首先彻底分离鼻底部黏膜，沿鼻底向内上方分离鼻中隔下部黏膜，而后分离上部的鼻中隔黏膜，使上下两部分黏膜在棘突尖端“会师”，充分松解了两侧的鼻中隔、鼻底黏膜，有效地避免了黏膜的撕裂或穿孔。如果棘突尖端黏膜仍不易分离，则将偏曲骨质轻轻压向对侧，使尖端向中线移位再轻轻剥离，也可采用边矫正边剥离的方法进行操作。偏曲严重者，鼻中隔软骨的下缘即犁鼻软骨可能成水平或折叠状，通常需要切除，否则不能彻底松解该张力区。笔者在鼻中隔左侧采用弧形切口，而右侧的切口为鼻底部的横向小切口，两个切口不会相通亦不会交汇，因此绝无切口处穿孔之虞。
传统的鼻中隔黏膜下切除术去除了大部分鼻中隔软骨，因此不存在软骨前位偏曲（第一张力区）的问题。但是软骨的去除产生了很多问题，如鼻中隔厚度和硬度减弱、呼吸时鼻中隔扇动，以及鼻中隔穿孔、鼻锥鼻尖塌陷的可能等[1，6]。随着内镜技术的广泛开展，鼻中隔手术方式逐渐改良，保留软骨已经成为常规，但同时前位偏曲的问题逐渐凸显。在3条张力曲线中，前位偏曲较难处理[7-8]，在临床上发现单纯对3条张力曲线的减张并不能完全矫正前位偏曲，尤其是有外伤史的患者。这些患者同时存在鼻中隔软骨上缘与鼻背软骨连接部的偏斜，是否能够称之为“第四张力曲线”尚需商榷。为纠正此处偏斜，除前、下、后三条张力曲线的松解外，笔者对鼻中隔软骨的上部也进行松解，这样形成了鼻中隔岛状软骨瓣，辅以双侧均匀的鼻腔填塞均能达到满意的软骨矫正效果。切除上方1～2 mm软骨条不会引起塌鼻，因为其上方还保留着足够的鼻中隔软骨支架，随访结果也证实了这一点。对于前位偏曲矫正，有些作者结合传统的手术方法，将中隔软骨取出在体外塑形后回填，虽可满意矫正软骨部偏曲，但是有污染、感染、坏死的可能。较多作者采用的方法是将鼻中隔软骨双侧均进行剥离，而后在软骨凹面进行切割，使弯曲的软骨伸展变平[4，9-10]，但双侧黏膜的剥离可能会影响软骨血供。笔者的操作制作成岛状软骨瓣，软骨一直附着于右侧黏膜，因此既能有效的减轻软骨周围张力，又保证了软骨的血供，软骨不会出现坏死，较软骨离体塑形后回填更为可靠。鼻中隔软骨本身极少偏曲，大多是由于四周的张力所致，因此将四周充分松解，解除了周围骨与软骨的牵张，中隔软骨会逐渐恢复正常。
笔者所采用方法在岛状软骨瓣的制作中，与目前常用的鼻中隔矫正术并无太大区别，但是经对侧辅助切口进行黏膜的剥离目前尚未见报道。经21例临床资料证明该方法是安全有效的，尤其是对于对侧鼻底和鼻中隔下部黏膜的剥离更为便利。但是需要说明的是本方法适用于复杂的鼻中隔偏曲，尤其是双侧鼻中隔底部均有骨嵴的患者较为适用，而对于较为简单的偏曲患者则无需加用辅助切口，因为鼻底切口有造成鼻内孔狭窄的可能，虽然本文21例恢复较为满意没有该并发症的发生。虽经以上努力，也并不能完全避免黏膜撕裂，本文有3例出现单侧撕裂，但是由于对侧黏膜的完整、软骨和大部分骨质的保留，没有出现穿孔，提高了手术的安全性。
综上所述，笔者认为采用对侧辅助切口、进行上下“会师”剥离、进行软骨四周减张制作岛状软骨瓣能够使鼻中隔矫正手术更加安全和有效。
参考文献
[1]韩德民，王彤，臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，24（2）：103-105.
[2]蒋成义，舒继红，詹晓东，等.鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（4）：197-199.
[3]张华，张庆泉，宋西成，等.鼻内镜下鼻中隔矫正手术出现鼻中隔穿孔的即时处理与预防[J].中国医学工程，2011，19（5）：37-39.
[4]李杰恩，杨颖，何金年，等.改良切口的鼻中隔成形术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（5）：226-229.
[5]李培华，许学谷.医源性鼻中隔穿孔12例追溯[J].徐州医学院学报，2003，23（6）：595-596.
[6]Chung B J， Batra P S， Citardi M J， et al. Endoscopic septoplasty： revisitation of the technique， indications， and outcomes[J]. Am J Rhinol，2007，21（3）：307-311.
[7]梁莺，张秋颖，龚霞，等.鼻内镜下鼻中隔尾端偏曲的矫正[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（3）：137-139.
[8]Haack J， Rapel I D. Caudal septal deviation[J]. Otolarygol Clin North Am，2009，42（3）：427-436.
[9]周正娟，胡明，潘中柱，等.鼻内镜下复杂鼻中隔偏曲矫正术52例报告[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（8）：367-369.
[10]王林，林益和.鼻内镜下鼻中隔成形及改良术式临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（8）：459-460.
（收稿日期：2013-07-23） （本文编辑：蔡元元）