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【中图分类号】R155.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
溶栓治疗是近年来继β—受体阻滞剂，钙拮抗剂，转换酶抑制剂等有效治疗心肌梗塞之后，又开始应用于临床的一种具有较大潜力的新疗法。静脉内溶栓治疗因使用方便已开始广泛地应用于早期和演变中的心肌梗塞病人，它能及时溶解堵塞冠状动脉的血栓，恢复心肌的供血，从而挽救濒死的心肌或缩小心肌坏死的范围，降低心肌梗塞的病死率。近来我科先后对6例早期的心肌梗塞病人进行静脉内溶栓治疗获得成功。及时准确的病情观察和精心护理是溶栓治疗成功的基本保证。
1 一般资料
1.1 典型病例介绍
患者，男，57岁，工人，胸痛4小时，患者于1995年7月25日晨起胸痛，范围如手掌大小，放射至左肩、左上臂，持续1小时左右，伴恶心、呕吐、出冷汗。入院检查；BP 12/8KPa，HR60次/分，心电图示：V ⅣANF导联S—T段指示>0.2mv。诊断：急性下壁心肌梗塞。给予尿激酶100万单位静脉滴注溶栓治疗。溶栓治疗后2小时内S—T段回落达等电线，胸痛缓解，并先后出现室性自主心律、窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，监测心肌酶谱，高峰提前出现<14小时，溶栓治疗成功，住院21天，痊愈出院。
患者，男，59岁，工人，剧裂胸骨后疼痛伴气促一小时。患者于1995年9月3日上午10时出现剧烈的胸骨后疼痛，呈持续性，伴胸闷、气促，经休息后不能缓解，急送本院急诊检查：HR：120次/分， BP16/11 KPa，心电图示： Ⅰ Ⅱ ⅢAHF V2—V5多导联S—T段弓背抬高>0.2mv，诊断：急性下壁、前壁心肌梗塞。心电监护过程中出现室速，经胸前叩击后转为窦性心律，此后1小时内又发生2次室速，经同步电复律后转为窦性心律，在积极的止痛、吸氧， 同时给予尿激酶100万单位静脉内溶栓治疗。溶栓治疗后2小时内，患者胸痛消失， Ⅰ Ⅱ ⅢAHF V2—V5多导联S—T段下降至等电线；心电监护示二频发室性早搏；监测心肌酶谱：CK和CK—HB在12小时达到高峰，溶栓有效。 患者在此后的抗凝治疗工程中解黑色稀便3次，查大便潜血+++， 给予雷尼替丁治疗， 2天后大便转黄，复查大便潜血转阴性，住院30天，痊愈出院。
2护理体会
2.1静脉内溶栓治疗的方法
目前主张溶栓治疗应尽早进行，越早越好，有研究对症状发作l～6小时的病人进行链激酶或尿激酶治疗，均得到較满意的结果。 特别是症状发作《1小时的病人效果更明显。现常采用联合用药，即溶栓十抗凝治疗，其理论是溶栓后的抗凝治疗可以维持冠脉再通。我科目前采用的方法是：生理盐水100毫升+尿激酶针100—150万单位或链激酶针150万单位静滴，60分钟内滴完，然后给予肝素12500单位加入5%葡萄糖500毫升中，以600～800单位/小时速度静滴，维持3夭，治疗的同时给予肠溶阿斯匹林片或潘生丁片口服。
2.2并发症的观察及护理
2.2.1出血：
出血是溶栓治疗最常见的并发症。可能与原先已形成的出血性血栓溶解，纤维蛋白原的耗竭及随后的抗凝治疗有关。常见的有皮肤、粘膜出血，胃肠道出血、颅内出血尿道出血等。最严重的是颅内出血。溶栓治疗时应密切观察出血倾向，注意有无皮肤瘀血点瘀斑，血管穿刺部位渗血，牙龈出血、血尿、黑便、痰中带血等；同时注意病人有无突发的头痛、呕吐、局部神经症状及神志的改变，必要时行CT扫描，警惕颅内出血的发生；每天复查出血，凝血时间，凝血酶原时间、纤维蛋白原时间、血常规等，以指导抗凝治疗；尽量避免肌肉注射及多次静，动脉穿刺，必要时置管。对于严重出血者应立即停用溶栓药和抗凝药；对于肝素抗凝过度而引起的出血可用鱼精蛋白对抗，对于纤溶过度，可用6—氨基乙酸等止血，必要时予以输血。例2患者在溶栓、抗凝治疗过程中解黑色稀便3次，大便潜血+++，，表示有胃肠道出血，经积极治疗后出血停止，大便转黄，复查大便潜血阴性。本次黑便发生在停用肝素后一周，但在服用抗血小板聚集药物该患者以往无消化道出血史，因此，认为出血与抗凝治疗有关。
2.2.2再灌注心律失常：
既是溶栓治疗的并发症，又是溶栓有效指标之一。最常见的有室性早搏、心动过缓，严重时可发生室速、室颤或完全性传导阻滞。因此，必须对溶栓治疗病人进行连续心电监护，观察心律，心率的变化，及时发现各种心律失常。溶栓治疗开始每15～30分做心电图一次，密切观察S—T段下降情况，以判断溶栓治疗是否有效。对室性心律失常一般可用电复律。对缓解心律失常可用阿托品，654—2等治疗。本科二例患者溶栓治疗后，例1出现窦性早搏，窦性心动过缓及I度房室传导阻滞，经利多卡利，654—2静滴后室性早搏消失，心率维持在60—70次/分。例2出现频发室性早搏，经利多卡因静滴后好转。
2.2.3低血压：
据报导，低血压的发生率占7.7—16%，可能是由于纤溶酶激活激肽释放酶使激肽原转化为激肽，或由于前列环素分泌过多引起。溶栓治疗期间应密切观察血压的变化，每15～30分钟测血压一次，同时注意控制溶栓药物的滴速。如出现血压下降，可暂停溶栓药物，抬高患者的下肢，适当加快液体滴速，严重时可使用升压药物，如多已胺等。
2.2.4过敏反应：
多出现在链激酶使用之后，链激酶是链球菌的产物，而人群中一部分人有某种类型的抗链球菌抗体，当使用链激酶药物后，体内可发生抗原抗体反应。轻者表现为一过性皮疹、发热、关节疼痛、腹痛、腹泻，严重者可出现血压下降，甚至发生肾小球肾炎。因此，在使用链激酶制剂时一定要先做皮内试验，皮试阴性方能使用，使用前用地塞米松针5mg静推，可预防过敏反应的发生；对曾经用过此药者避免再用。如出现过敏反应，则与常规过敏反应处理相同，尿激酶一般不会发生过敏反应。
2.3溶栓治疗疗效的观察
使用溶栓药后，决定阻塞冠脉再灌流的最可靠方法是冠状动脉造影。但是由于心肌梗塞病人往住病情较重，加之冠状动脉造影操作过程较复杂，使实行冠状动脉造影检查受到一定限制，这就是我们密切观察临床表现，心电图变化、化验指标的变化时间等，来判断溶栓治疗是否有效。目前，主要作为临床疗效观察的可靠指标主要有：（1）胸痛突然缓解，常在冠脉再灌流后数分钟出现；（2）溶栓结束2小时内抬高的S—T段下降50%以上；（3）再灌注心律失常，可出现室性自主心律，房室传导阻滞等；（4）溶检治疗后每2小时复查心肌酶谱，主要为CK和CK—HB，高峰提前出现，小于14小时。上述2例病人均在溶栓治疗后2小时内胸痛缓解抬高的S—T段下降至等电线。 例1病人在溶栓治疗后出现窦性心动过缓、室性早搏、I度房室传导阻滞；例2病人出现频发室性早搏；两例病人在溶栓治疗后心肌酶谱提前达到高峰值，CK，CK—HB在12—14小时达到高峰。这表明2例病人在溶栓治疗是有效的。
3 结论
静脉内溶栓治疗给急性心肌梗塞病人带来了许多益处，可以及时地挽救一部分心肌梗塞病人的生命和减少病人梗塞面积。但也有少数病人将受到严重并发症的威胁。但是只要我们严格掌握适应症，正规使用溶栓药物，密切监测病情变化，精心护理，及时发现并发症的先兆，防患于未然，其益处将大大超过其危险性。
参考文献
[1]胡琛. 急性心肌梗塞溶栓治疗的新概念心血管病学进展杂志.1993；14：4
[2]李言让.静脉溶解血栓治疗心肌梗塞 心血管病学进展杂志 1993；14：4
[3]陈濒珠.急性心肌梗塞的溶血栓治疗.中华内科杂志 1993；32：1
溶栓治疗是近年来继β—受体阻滞剂，钙拮抗剂，转换酶抑制剂等有效治疗心肌梗塞之后，又开始应用于临床的一种具有较大潜力的新疗法。静脉内溶栓治疗因使用方便已开始广泛地应用于早期和演变中的心肌梗塞病人，它能及时溶解堵塞冠状动脉的血栓，恢复心肌的供血，从而挽救濒死的心肌或缩小心肌坏死的范围，降低心肌梗塞的病死率。近来我科先后对6例早期的心肌梗塞病人进行静脉内溶栓治疗获得成功。及时准确的病情观察和精心护理是溶栓治疗成功的基本保证。
1 一般资料
1.1 典型病例介绍
患者，男，57岁，工人，胸痛4小时，患者于1995年7月25日晨起胸痛，范围如手掌大小，放射至左肩、左上臂，持续1小时左右，伴恶心、呕吐、出冷汗。入院检查；BP 12/8KPa，HR60次/分，心电图示：V ⅣANF导联S—T段指示>0.2mv。诊断：急性下壁心肌梗塞。给予尿激酶100万单位静脉滴注溶栓治疗。溶栓治疗后2小时内S—T段回落达等电线，胸痛缓解，并先后出现室性自主心律、窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，监测心肌酶谱，高峰提前出现<14小时，溶栓治疗成功，住院21天，痊愈出院。
患者，男，59岁，工人，剧裂胸骨后疼痛伴气促一小时。患者于1995年9月3日上午10时出现剧烈的胸骨后疼痛，呈持续性，伴胸闷、气促，经休息后不能缓解，急送本院急诊检查：HR：120次/分， BP16/11 KPa，心电图示： Ⅰ Ⅱ ⅢAHF V2—V5多导联S—T段弓背抬高>0.2mv，诊断：急性下壁、前壁心肌梗塞。心电监护过程中出现室速，经胸前叩击后转为窦性心律，此后1小时内又发生2次室速，经同步电复律后转为窦性心律，在积极的止痛、吸氧， 同时给予尿激酶100万单位静脉内溶栓治疗。溶栓治疗后2小时内，患者胸痛消失， Ⅰ Ⅱ ⅢAHF V2—V5多导联S—T段下降至等电线；心电监护示二频发室性早搏；监测心肌酶谱：CK和CK—HB在12小时达到高峰，溶栓有效。 患者在此后的抗凝治疗工程中解黑色稀便3次，查大便潜血+++， 给予雷尼替丁治疗， 2天后大便转黄，复查大便潜血转阴性，住院30天，痊愈出院。
2护理体会
2.1静脉内溶栓治疗的方法
目前主张溶栓治疗应尽早进行，越早越好，有研究对症状发作l～6小时的病人进行链激酶或尿激酶治疗，均得到較满意的结果。 特别是症状发作《1小时的病人效果更明显。现常采用联合用药，即溶栓十抗凝治疗，其理论是溶栓后的抗凝治疗可以维持冠脉再通。我科目前采用的方法是：生理盐水100毫升+尿激酶针100—150万单位或链激酶针150万单位静滴，60分钟内滴完，然后给予肝素12500单位加入5%葡萄糖500毫升中，以600～800单位/小时速度静滴，维持3夭，治疗的同时给予肠溶阿斯匹林片或潘生丁片口服。
2.2并发症的观察及护理
2.2.1出血：
出血是溶栓治疗最常见的并发症。可能与原先已形成的出血性血栓溶解，纤维蛋白原的耗竭及随后的抗凝治疗有关。常见的有皮肤、粘膜出血，胃肠道出血、颅内出血尿道出血等。最严重的是颅内出血。溶栓治疗时应密切观察出血倾向，注意有无皮肤瘀血点瘀斑，血管穿刺部位渗血，牙龈出血、血尿、黑便、痰中带血等；同时注意病人有无突发的头痛、呕吐、局部神经症状及神志的改变，必要时行CT扫描，警惕颅内出血的发生；每天复查出血，凝血时间，凝血酶原时间、纤维蛋白原时间、血常规等，以指导抗凝治疗；尽量避免肌肉注射及多次静，动脉穿刺，必要时置管。对于严重出血者应立即停用溶栓药和抗凝药；对于肝素抗凝过度而引起的出血可用鱼精蛋白对抗，对于纤溶过度，可用6—氨基乙酸等止血，必要时予以输血。例2患者在溶栓、抗凝治疗过程中解黑色稀便3次，大便潜血+++，，表示有胃肠道出血，经积极治疗后出血停止，大便转黄，复查大便潜血阴性。本次黑便发生在停用肝素后一周，但在服用抗血小板聚集药物该患者以往无消化道出血史，因此，认为出血与抗凝治疗有关。
2.2.2再灌注心律失常：
既是溶栓治疗的并发症，又是溶栓有效指标之一。最常见的有室性早搏、心动过缓，严重时可发生室速、室颤或完全性传导阻滞。因此，必须对溶栓治疗病人进行连续心电监护，观察心律，心率的变化，及时发现各种心律失常。溶栓治疗开始每15～30分做心电图一次，密切观察S—T段下降情况，以判断溶栓治疗是否有效。对室性心律失常一般可用电复律。对缓解心律失常可用阿托品，654—2等治疗。本科二例患者溶栓治疗后，例1出现窦性早搏，窦性心动过缓及I度房室传导阻滞，经利多卡利，654—2静滴后室性早搏消失，心率维持在60—70次/分。例2出现频发室性早搏，经利多卡因静滴后好转。
2.2.3低血压：
据报导，低血压的发生率占7.7—16%，可能是由于纤溶酶激活激肽释放酶使激肽原转化为激肽，或由于前列环素分泌过多引起。溶栓治疗期间应密切观察血压的变化，每15～30分钟测血压一次，同时注意控制溶栓药物的滴速。如出现血压下降，可暂停溶栓药物，抬高患者的下肢，适当加快液体滴速，严重时可使用升压药物，如多已胺等。
2.2.4过敏反应：
多出现在链激酶使用之后，链激酶是链球菌的产物，而人群中一部分人有某种类型的抗链球菌抗体，当使用链激酶药物后，体内可发生抗原抗体反应。轻者表现为一过性皮疹、发热、关节疼痛、腹痛、腹泻，严重者可出现血压下降，甚至发生肾小球肾炎。因此，在使用链激酶制剂时一定要先做皮内试验，皮试阴性方能使用，使用前用地塞米松针5mg静推，可预防过敏反应的发生；对曾经用过此药者避免再用。如出现过敏反应，则与常规过敏反应处理相同，尿激酶一般不会发生过敏反应。
2.3溶栓治疗疗效的观察
使用溶栓药后，决定阻塞冠脉再灌流的最可靠方法是冠状动脉造影。但是由于心肌梗塞病人往住病情较重，加之冠状动脉造影操作过程较复杂，使实行冠状动脉造影检查受到一定限制，这就是我们密切观察临床表现，心电图变化、化验指标的变化时间等，来判断溶栓治疗是否有效。目前，主要作为临床疗效观察的可靠指标主要有：（1）胸痛突然缓解，常在冠脉再灌流后数分钟出现；（2）溶栓结束2小时内抬高的S—T段下降50%以上；（3）再灌注心律失常，可出现室性自主心律，房室传导阻滞等；（4）溶检治疗后每2小时复查心肌酶谱，主要为CK和CK—HB，高峰提前出现，小于14小时。上述2例病人均在溶栓治疗后2小时内胸痛缓解抬高的S—T段下降至等电线。 例1病人在溶栓治疗后出现窦性心动过缓、室性早搏、I度房室传导阻滞；例2病人出现频发室性早搏；两例病人在溶栓治疗后心肌酶谱提前达到高峰值，CK，CK—HB在12—14小时达到高峰。这表明2例病人在溶栓治疗是有效的。
3 结论
静脉内溶栓治疗给急性心肌梗塞病人带来了许多益处，可以及时地挽救一部分心肌梗塞病人的生命和减少病人梗塞面积。但也有少数病人将受到严重并发症的威胁。但是只要我们严格掌握适应症，正规使用溶栓药物，密切监测病情变化，精心护理，及时发现并发症的先兆，防患于未然，其益处将大大超过其危险性。
参考文献
[1]胡琛. 急性心肌梗塞溶栓治疗的新概念心血管病学进展杂志.1993；14：4
[2]李言让.静脉溶解血栓治疗心肌梗塞 心血管病学进展杂志 1993；14：4
[3]陈濒珠.急性心肌梗塞的溶血栓治疗.中华内科杂志 1993；32：1