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摘 要 目的：探讨喉全切除患者手术后的病情观察及临床护理措施。方法：对30例喉全切除患者术后病情的护理、个性化护理预案以及进行语音训练效果等情况，进行了回顾性分析。结果：30例患者手术后均恢复良好，其中有22例能运用口型与动作配合的非语言交流表达需求，8例能利用电子喉发音。结论：必要的心理护理、周密的术前准备、术后密切的病情观察和有效的语音训练，是患者康复的关键。
关键词 喉肿瘤 语音训练 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.098
喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，以手术为主的治疗或手术加放射治疗的综合治疗仍是目前改善喉癌患者生存率的主要手段［1］。喉癌发病多在40岁以上，尤以60岁以上发病率为高。我科自2000年10月～2008年1月共收治30例晚期喉癌行全喉切除患者，我们对患者疾病的不同阶段进行了全方位护理，取得了一定效果，现总结如下。
临床资料
本组资料中的30例患者来自2000年10月～2008年1月我院收治的晚期喉癌行全喉切除患者，均为男性，年龄在41～81岁，平均60.8岁；在行全喉切除的同时，并进行患侧根治性颈淋巴结清扫，对侧功能性颈淋巴结清扫术。有1例术后2小时并发创口出血、4例术后6天因咳嗽频繁颈部伤口裂开、1例术后4天并发食管吻合口瘘、3例术后10天出现咽瘘。
护 理
心理护理：喉癌患者突然失去发音功能后，从心理上很难接受，怀疑自已有无生存的必要，甚至认为生不如死。针对这些问题，护士要多同情和关心患者，耐心讲解疾病的有关情况及心理疗法对癌症转归的作用，鼓励患者要以枳极的心态去应对疾病［2］。本组有25例患者通过认真细致的思想工作，均能配合治疗；有5例患者在医生给予术前谈话后，了解到术后可能失去发音功能，只能用其他方式来代替表达语言，患者立即拒绝了手术治疗。因此，对这类的患者，护士和家属要共同分析患者的心理状态，对他们耐心进行心理宣教，提高其正确认识疾病和自我护理及康复能力，调整好他们的心理状态。据文献报道，66.3%的患者享受到家庭和社会的支持，可有利于患者的身心康复［3］。要让已获得临床手术效果的患者“现身说教”，增强其战胜疾病的信心，指导和训练患者简单手语和文字表达方式以配合术后护理，告诉术后还可以利用食管发音或配置电子喉与常人进行交谈，条件许可也可行发音重建术，使患者理解手术的重要性，从而接受手术治疗。
术后护理：①术后一般护理：病人术后要送回病房监护室观察，护士应认真做好交接班，详细了解术中情况、手术范围及出血量。对全麻手术后未完全清醒的患者，要去枕平卧，头偏向一侧，及时吸除气管套内分泌物，保持呼吸道通畅；同时要监测生命体征和Sato2，给予氧气吸入，本组4例患者血氧饱和度在90%以下，经过加大氧气吸入后，Sato2上升至96%；对清醒后的患者，取半卧位并抬高床头30°～45°，可利于术后患者的呼吸、颈部双侧的引流和减轻头面部的水肿，同时还可以使头颈轻度前屈，以减轻颈部皮肤切口缝合的张力。②术后呼吸道护理：要严格执行无菌操作，保持患者呼吸道通畅，预防切口及肺部感染；对术后患者定时变换体位，利于分泌物排出，鼓励患者早期活动；气管切开术后2～3天，气管内分泌物较多应及时吸除，吸痰过程中要注意生命体征及血氧饱和度监测，吸痰前吸入高浓度氧1～2分钟，可有效预防缺氧；使用一次性吸痰管，吸引器的导管每天清洗消毒，吸痰时应遵循先气道后口腔的原则，指导病人进行有效的咳嗽并行翻身拍背以促进痰液排出。气管切开术后由于吸入空气未经过上呼吸道湿化，气管内纤毛摆动功能紊乱，造成分泌物黏稠甚至干结，容易阻塞管腔，因此，充分的气道湿化是保持气管切开后呼吸道通畅的关键之一，应采用超声雾化吸入，每日2～3次气道湿化。③术后饮食指导：喉癌患者术后一般需留置胃管，以供给机体营养，所以护士要向患者及家属讲解留置胃管的目的，指导预防鼻饲管脱出的方法，避免胃管滑脱而重新插入增加患者的痛苦；患者食物一般选用混合流质，营养调配应均衡。本组有4例患者因术后咳嗽频繁，伤口愈合欠佳，医生给予换药的同时，护士对患者要加强营养支持，在米汤、骨头汤、鱼汤等中加入药饮汤，如适量的杞子、红枣、黄芪等，每天保证流质的数量和质量以增强体质，促进康复。20天后4例患者伤口先后愈合。在鼻饲时，让患者取坐位或半卧位，防止食物返流，鼻饲完毕固定好胃管并做好标记，在患者留置鼻饲管期间，我们采用朵贝氏液与1%的洗必泰溶液清洗口腔，每天3次，预防口腔炎的发生。30例患者术后无1例出现口腔炎。
术后并发症的观察护理：①术后出血的观察护理：手术后出血常发生于术后24小时内，可由于术中止血不彻底，血管结扎不牢固，术后病人初醒挣扎致血管内压力增高等原因都可造成术后出血，因此，术后密切观察引流瓶引流液的数量、性质、颜色等显得十分重要。本组1例患者术后2小时，护士观察切口时发现颈部伤口呈进行性膨隆，立即报告医生予局部加压包扎止血，同时静脉注射止血药，经以上处理后未再渗血。②咽瘘、食管吻合口瘘的观察护理：咽瘘、食管吻合口瘘可由于术后感染、血肿或手术中缝合不当，术后缝线松脱所致，经对症治疗后多数均可自行愈合。本组1例患者术后第4天并发食管吻合口瘘，护士发现其颈部伤口红肿、压痛、唾液从切口外漏，报告医生后给予拆开颈部切口缝线，用鼻窦内窥镜检查发现食道吻合处可见漏口；2例术后10天经口进温开水加亚甲蓝注射液时发现咽瘘，均予加强切口换药，保持创面的清洁，术腔填塞碘仿纱条以促进肉牙生长。抗感染和对症支持治疗，延长留置胃管至术后1.5个月以上，保证营养摄入，漏口逐渐缩小至闭合，恢复经口进食。
语音训练：语言训练是使全喉切除患者恢复喉功能的关键［4］，本组30例全喉切除患者，均于手术伤口愈合、进食顺利2周后，开始进行语言训练。①电子喉训练：本组8例患者经济条件较好，采用电子喉发音。首先指导患者选择最佳传音点，一般位于颈上端两侧、舌骨后位，然后嘱患者采用呼吸靠气管造口，发音讲话靠电子喉及咬字器官的口腔、舌头、唇齿等运动的方法，控制好电源开关与发音起止同步，在拇指按下电源开关的同时，张口发音。初学者训练，要张大口型，先发“啊”音动作，学会元音后，再练习发辅音。②口型与动作配合的非语言交流训练：由于本组患者年龄偏大，食管发音训练成功率低，结合患者的情况，我们采用口型、手势相配合的非语言交流模式进行训练。由于训练需要一个过程，除了护士的正确指导外，更多地需要亲人的帮助和配合，因此必须让患者与家属理解并接受新的沟通模式。其训练方法首先让患者准备镜子及与日常生活熟悉的事物的文字、图片，先对着镜子练习口型，然后再与家属交流，不相符时以图片或文字对照，反复练习，护士在旁边配合指导，对他们成功交流的进步给予肯定和鼓励。通过训练，本组22例患者基本能与护士、家属进行日常生活必要的沟通。
出院指导：①带管指导：全喉切除术后的患者，需要终身戴气管套管。护士在患者出院前2天，将气管切开术后护理常规知识，教会患者及家属，并教患者练习吹薄纸袋或用塑料管吹杯里的水，让患者了解今后的呼吸与正常的呼吸通道有所不同，防止异物进入气管腔。②生活行为指导：鼓励患者适当进行体育活动，如散步、打太极拳等，向患者讲解生活起居应注意的问题，必须保持卧室内空气清新，通风良好。空气干燥时可于室内多洒水，以增加湿度，并嘱患者尽量少去公共场所和人群集中的地方，注意预防感冒，要多听音乐、看电视、看报，调节好生活情趣，保证足够的睡眠。对失眠者可给予少量安眠药。③复查指导：向患者讲解复查的重要性，术后半年内1～2个月复查1次，半年后每3个月复查1次，1年后每半年复查1次。如果出现痰中带有血丝、呼吸困难、气管造瘘口有新生物、食物从气管造瘘口溢出、呛咳、颈部或局部出现肿块、气管套管堵塞或脱落以及异物掉入气管腔等任何一项症状，都必须及时到医院就诊。
参考文献
1 屠规益.喉癌下咽癌现代理论与临床.济南:山东科学技术出版社,2002:464-467.
2 黄国秀.耳鼻喉科恶性肿瘤病人的心理护理.护士进修杂志,2000,15(3):240.
3 江敏霞,黄华兰.癌症放疗患者心理障碍原因分析和护理.南方护理学报,2004,11(5):49-50.
4 李萍,肖本泓.喉全切术后气管食管发音术重建的护理.天津护理,2003,12(11):286-287.
关键词 喉肿瘤 语音训练 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.098
喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，以手术为主的治疗或手术加放射治疗的综合治疗仍是目前改善喉癌患者生存率的主要手段［1］。喉癌发病多在40岁以上，尤以60岁以上发病率为高。我科自2000年10月～2008年1月共收治30例晚期喉癌行全喉切除患者，我们对患者疾病的不同阶段进行了全方位护理，取得了一定效果，现总结如下。
临床资料
本组资料中的30例患者来自2000年10月～2008年1月我院收治的晚期喉癌行全喉切除患者，均为男性，年龄在41～81岁，平均60.8岁；在行全喉切除的同时，并进行患侧根治性颈淋巴结清扫，对侧功能性颈淋巴结清扫术。有1例术后2小时并发创口出血、4例术后6天因咳嗽频繁颈部伤口裂开、1例术后4天并发食管吻合口瘘、3例术后10天出现咽瘘。
护 理
心理护理：喉癌患者突然失去发音功能后，从心理上很难接受，怀疑自已有无生存的必要，甚至认为生不如死。针对这些问题，护士要多同情和关心患者，耐心讲解疾病的有关情况及心理疗法对癌症转归的作用，鼓励患者要以枳极的心态去应对疾病［2］。本组有25例患者通过认真细致的思想工作，均能配合治疗；有5例患者在医生给予术前谈话后，了解到术后可能失去发音功能，只能用其他方式来代替表达语言，患者立即拒绝了手术治疗。因此，对这类的患者，护士和家属要共同分析患者的心理状态，对他们耐心进行心理宣教，提高其正确认识疾病和自我护理及康复能力，调整好他们的心理状态。据文献报道，66.3%的患者享受到家庭和社会的支持，可有利于患者的身心康复［3］。要让已获得临床手术效果的患者“现身说教”，增强其战胜疾病的信心，指导和训练患者简单手语和文字表达方式以配合术后护理，告诉术后还可以利用食管发音或配置电子喉与常人进行交谈，条件许可也可行发音重建术，使患者理解手术的重要性，从而接受手术治疗。
术后护理：①术后一般护理：病人术后要送回病房监护室观察，护士应认真做好交接班，详细了解术中情况、手术范围及出血量。对全麻手术后未完全清醒的患者，要去枕平卧，头偏向一侧，及时吸除气管套内分泌物，保持呼吸道通畅；同时要监测生命体征和Sato2，给予氧气吸入，本组4例患者血氧饱和度在90%以下，经过加大氧气吸入后，Sato2上升至96%；对清醒后的患者，取半卧位并抬高床头30°～45°，可利于术后患者的呼吸、颈部双侧的引流和减轻头面部的水肿，同时还可以使头颈轻度前屈，以减轻颈部皮肤切口缝合的张力。②术后呼吸道护理：要严格执行无菌操作，保持患者呼吸道通畅，预防切口及肺部感染；对术后患者定时变换体位，利于分泌物排出，鼓励患者早期活动；气管切开术后2～3天，气管内分泌物较多应及时吸除，吸痰过程中要注意生命体征及血氧饱和度监测，吸痰前吸入高浓度氧1～2分钟，可有效预防缺氧；使用一次性吸痰管，吸引器的导管每天清洗消毒，吸痰时应遵循先气道后口腔的原则，指导病人进行有效的咳嗽并行翻身拍背以促进痰液排出。气管切开术后由于吸入空气未经过上呼吸道湿化，气管内纤毛摆动功能紊乱，造成分泌物黏稠甚至干结，容易阻塞管腔，因此，充分的气道湿化是保持气管切开后呼吸道通畅的关键之一，应采用超声雾化吸入，每日2～3次气道湿化。③术后饮食指导：喉癌患者术后一般需留置胃管，以供给机体营养，所以护士要向患者及家属讲解留置胃管的目的，指导预防鼻饲管脱出的方法，避免胃管滑脱而重新插入增加患者的痛苦；患者食物一般选用混合流质，营养调配应均衡。本组有4例患者因术后咳嗽频繁，伤口愈合欠佳，医生给予换药的同时，护士对患者要加强营养支持，在米汤、骨头汤、鱼汤等中加入药饮汤，如适量的杞子、红枣、黄芪等，每天保证流质的数量和质量以增强体质，促进康复。20天后4例患者伤口先后愈合。在鼻饲时，让患者取坐位或半卧位，防止食物返流，鼻饲完毕固定好胃管并做好标记，在患者留置鼻饲管期间，我们采用朵贝氏液与1%的洗必泰溶液清洗口腔，每天3次，预防口腔炎的发生。30例患者术后无1例出现口腔炎。
术后并发症的观察护理：①术后出血的观察护理：手术后出血常发生于术后24小时内，可由于术中止血不彻底，血管结扎不牢固，术后病人初醒挣扎致血管内压力增高等原因都可造成术后出血，因此，术后密切观察引流瓶引流液的数量、性质、颜色等显得十分重要。本组1例患者术后2小时，护士观察切口时发现颈部伤口呈进行性膨隆，立即报告医生予局部加压包扎止血，同时静脉注射止血药，经以上处理后未再渗血。②咽瘘、食管吻合口瘘的观察护理：咽瘘、食管吻合口瘘可由于术后感染、血肿或手术中缝合不当，术后缝线松脱所致，经对症治疗后多数均可自行愈合。本组1例患者术后第4天并发食管吻合口瘘，护士发现其颈部伤口红肿、压痛、唾液从切口外漏，报告医生后给予拆开颈部切口缝线，用鼻窦内窥镜检查发现食道吻合处可见漏口；2例术后10天经口进温开水加亚甲蓝注射液时发现咽瘘，均予加强切口换药，保持创面的清洁，术腔填塞碘仿纱条以促进肉牙生长。抗感染和对症支持治疗，延长留置胃管至术后1.5个月以上，保证营养摄入，漏口逐渐缩小至闭合，恢复经口进食。
语音训练：语言训练是使全喉切除患者恢复喉功能的关键［4］，本组30例全喉切除患者，均于手术伤口愈合、进食顺利2周后，开始进行语言训练。①电子喉训练：本组8例患者经济条件较好，采用电子喉发音。首先指导患者选择最佳传音点，一般位于颈上端两侧、舌骨后位，然后嘱患者采用呼吸靠气管造口，发音讲话靠电子喉及咬字器官的口腔、舌头、唇齿等运动的方法，控制好电源开关与发音起止同步，在拇指按下电源开关的同时，张口发音。初学者训练，要张大口型，先发“啊”音动作，学会元音后，再练习发辅音。②口型与动作配合的非语言交流训练：由于本组患者年龄偏大，食管发音训练成功率低，结合患者的情况，我们采用口型、手势相配合的非语言交流模式进行训练。由于训练需要一个过程，除了护士的正确指导外，更多地需要亲人的帮助和配合，因此必须让患者与家属理解并接受新的沟通模式。其训练方法首先让患者准备镜子及与日常生活熟悉的事物的文字、图片，先对着镜子练习口型，然后再与家属交流，不相符时以图片或文字对照，反复练习，护士在旁边配合指导，对他们成功交流的进步给予肯定和鼓励。通过训练，本组22例患者基本能与护士、家属进行日常生活必要的沟通。
出院指导：①带管指导：全喉切除术后的患者，需要终身戴气管套管。护士在患者出院前2天，将气管切开术后护理常规知识，教会患者及家属，并教患者练习吹薄纸袋或用塑料管吹杯里的水，让患者了解今后的呼吸与正常的呼吸通道有所不同，防止异物进入气管腔。②生活行为指导：鼓励患者适当进行体育活动，如散步、打太极拳等，向患者讲解生活起居应注意的问题，必须保持卧室内空气清新，通风良好。空气干燥时可于室内多洒水，以增加湿度，并嘱患者尽量少去公共场所和人群集中的地方，注意预防感冒，要多听音乐、看电视、看报，调节好生活情趣，保证足够的睡眠。对失眠者可给予少量安眠药。③复查指导：向患者讲解复查的重要性，术后半年内1～2个月复查1次，半年后每3个月复查1次，1年后每半年复查1次。如果出现痰中带有血丝、呼吸困难、气管造瘘口有新生物、食物从气管造瘘口溢出、呛咳、颈部或局部出现肿块、气管套管堵塞或脱落以及异物掉入气管腔等任何一项症状，都必须及时到医院就诊。
参考文献
1 屠规益.喉癌下咽癌现代理论与临床.济南:山东科学技术出版社,2002:464-467.
2 黄国秀.耳鼻喉科恶性肿瘤病人的心理护理.护士进修杂志,2000,15(3):240.
3 江敏霞,黄华兰.癌症放疗患者心理障碍原因分析和护理.南方护理学报,2004,11(5):49-50.
4 李萍,肖本泓.喉全切术后气管食管发音术重建的护理.天津护理,2003,12(11):286-287.