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【摘要】 目的：观察后路椎间盘镜手术治疗青壮年腰椎间盘突出合并椎管狭窄的临床疗效，同时对影响疗效的相关因素进行分析。方法：回顾性分析2011年7月-2013年8月在本院骨外科进行后路椎间盘镜手术治疗的56例腰椎间盘突出合并椎管狭窄的青壮年患者的临床资料，观察临床效果，并对可能影响疗效的相关因素进行分析。结果：所有患者均顺利完成手术，术后随访4～24个月，优43例，良11例，可2例，差0例，优良率96.4%；VAS改善率92.3%。单因素分析发现病程、发病诱因、突出类型、突出位置与腰椎间盘突出症预后差异有统计学意义（P<0.05），其中多因素Logistic回归分析表明病程、发病诱因是影响疗效的危险因素。结论：后路椎间盘镜手术对青壮年腰椎间盘突出症的治疗疗效显著，有创伤小、恢复快等优点，可作为首选手术方法之一。此外病程和发病诱因是影响该术式疗效的危险因素，应对其进行及时干预，以提高疗效。
【关键词】 后路椎间盘镜手术； 青壮年； 腰椎间盘突出； 椎管狭窄； 相关因素
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是骨外科中极为常见及多发的疾病，是导致患者出现腰腿痛的主要原因[1]。该病可由多种原因诱发，如椎间盘破裂、蜕变或者后凸。采取保守治疗可治愈绝大多数患者，但仍有10%～20%的患者需要进行手术治疗才能治愈[2-3]。随着现代生活节奏的加快，生活习惯、方式的改变，越来越多的青壮年患腰椎间盘突出症，严重的影响了其正常的工作、生活。而传统的手术治疗因手术创伤大、疼痛剧烈、康复期长，患者接受度低而限制了其临床应用推广[3-4]。近年来，随着微创技术的快速发展，后路椎间盘镜手术作为微创技术发展的成果，采用该术式治疗LDH，创伤较小，提高了患者的疗效及恢复速度，使患者的活动功能得到极大的恢复，受到患者的欢迎，临床应用价值高[5]。本科采用此术式治疗青壮年LDH合并椎管狭窄患者，临床疗效较好，但各病例间的治疗效果存在明显的差异。因此，探讨影响此术式治疗LDH疗效的相关因素显得尤为必要。本研究回顾性分析进行手术的青壮年患者资料，分析影响LDH后路椎间盘手术的影响因素，期望为提高LDH手术治疗的临床疗效提供指导性建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例LDH青壮年患者均来自2011年7月-2013年8月本院骨外科，均进行后路椎间盘镜手术，其中男35例，女21例。年龄18～65岁，平均（36.42±4.3）岁，病程3 d～20年，平均（6.5±1.4）年。中央型25例，后外侧型31例。腰椎间盘突出间隙：L4～5 30例，L5～S1 14例，L4～5并L5～S1 12例。临床表现：40例患者具有剧烈的下肢放射性疼痛及腰痛，传统的保守治疗不能缓解疼痛；16例患者症状表现为剧烈的下肢神经痛，尚无无腰痛，或行走困难。56例患者患肢经直腿抬高试验测试为阳性，已表现出不同程度下肢及肌力肢感觉减退。患者资料纳入标准：（1）符合LIDP诊断标准；（2）年龄18～65岁；（3）首次接受手术治疗。排除标准：（1）有骨肿瘤、骨质疏松症或严重骨结核患者；（2）精神异常，女性处于经期患者；（3）合并其他不宜手术疾病，如血液病、心脑血管疾病、肝肾功能不全等；（4）伴有马尾综合征患者。
1.2 治疗方法 采用美敦力椎间盘镜系统，所有患者均行椎管内或局部浸润麻醉，麻醉感觉满意后取俯卧位，腹部悬空，C臂透视定位病变节段，以体表定位线为中心，病变腰椎节段旁0.5 cm处，纵行切开2 cm，分离组织达椎板，导针定位，序贯扩张，钻开窗，置入工作套筒，周围软组织先清理干净，插入椎间盘镜，将黄韧带咬除，使神经、根硬膜和突出的椎间盘显露出来，切开纤维环，摘除髓核组织，显微镜下探查彻底摘除后，椎间隙加压止血、冲洗，彻底止血后，骨窗外放置生物蛋白胶，将工作通道拔除，引流条放置伤口处，切口缝合1～2针，无菌纱布覆盖。术前采用阿莫西林预防感染1次，术后常规应用3～5 d。术后第1天卧床休息，第2天可练习直腿抬高试验，2～3 d即后可佩戴腰围后下床活动，7～10 d后可行腰背部肌肉功能锻炼。
1.3 疗效评价 JOA评分术后改善率：无症状者记15分，客观体征（0～6分），主观症状（0～9分）[6-7]。术后改善率=（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）×100%。JOA评分术后改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<25%为差。采用疼痛视觉模拟量表（visual analog scale， VAS）对手术前、后患者的疼痛程度进行评估，VAS改善率=（术前评分-术后评分）/术前评分×100%[8]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，首先对各纳入因素采用单因素Logistic 回归分析，存在差异的变量再采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果 所有患者均顺利完成手术，没有出现严重的并发症。随访4～24个月，术前患者腰痛VAS评分为（7.60±1.84）分，术后评分为（0.86±0.51）分；腿痛术前VAS评分为（8.49±0.82）分，术后评分为（0.63±0.84）分，改善率92.58%。全部患者术前JOA评分平均4.53分，最后一次随访时为14.1分。优43例，良11例，可2例，差0例，优良率96.4%。术后所有患者腰腿疼痛明显减轻，可以正常工作生活。
2.2 单因素Logistic 回归分析 对影响疗效的可能相关因素如性别、年龄、病程、诱因、既往病史、突出节段、突出类型等影响因素进行Logistic回归分析，其中病程、突出节段为危险因素，而诱因和突出类型为保护因素。即病程越长、突出节段为L4～5并L5～S1和椎管矢状径狭窄者疗效较差，而有诱因和突出类型为外侧型者疗效较好。见表1。 2.3 多因素分析结果 对单因素Logistic回归分析有统计学意义的病程、诱因、突出节段及突出类型做进一步的多因素Logistic回归分析。结果显示，病程、诱因最终进入模型，拟合的Logistic回归方程为：疗效=-0.635×病程+0.847×诱因，见表2。即发病时间越短、有明确诱因的患者治疗效果较好。
3 讨论
3.1 青壮年后路腰椎间盘镜手术治疗 青壮年患者如发生LDH合并椎管狭窄，可先考虑进行保守治疗，并进行随访观察，在确定保守治疗无效后应尽快进行手术治疗。本次研究手术疗效高，所有患者均顺利完成手术，且术后恢复好，未出现严重的术后并发症。此外在手术治疗过程中应注意如下的事项：（1）术前应定位准确；（2）手术切除椎间盘要尽可能少，尽可能保留保留椎间盘功能，以保证椎间盘术后的再生恢复，为防止复发必须将破裂和髓核的纤维环切除；（3）尽量保留黄韧带及椎板，维持脊柱的稳定性，对防止脊柱过度前曲具有重要作用，避免术后神经根、硬膜外周围血肿以及瘢痕形成牵拉、压迫神经根以及硬脊膜；（4）椎管内止血：术中少量出血即可将MED手术视野充满，影响手术操作，因而术中止血尤为重要；（5）术后应确保残留细小的髓核被冲出并吸除干净；（6）术后在椎管内注入生物蛋白胶，可起到预防神经根粘连和止血的作用；（7）黄韧带可以避免对神经根、硬脊膜和血管的损伤，使神经根松解良好，因此在切开黄韧带之前进行侧隐窝减压。神经根以移动0.3～0.5 cm为宜，如髓核游离于椎管内，可通过调节工作通道上下寻找，以防遗漏[8-9]。
3.2 影响后路腰椎间盘镜手术疗效的相关因素 通过对影响疗效的相关因素，进行了Logistics回归分析，结果显示病程短、知晓发病诱因的患者相对于其他患者临床手术疗效较好，此外性别、年龄、职业等对疗效影响不显著。腰椎间盘突出症患者的病程越短，突出物发生钙化、纤维化的可能性越小，髓核未发生严重的纤维化、脱水，依然保持相对较好的弹性，与周围组织及神经根未发生严重的粘连，可复性较好，因此疗效较好。依据相关文献[10-12]报道，病程长的患者神经根粘连水肿明显，被卡在黄韧带与突出物之间，几乎没有活动空间，由于局部组织如肌肉、神经、血管等，长期受到压迫，引起缺血性反应，出现非特异的病理性变化。此类变化恢复较难，症状较难缓解，传统保守治疗更是难以起效。此次研究也证实了上述内容，病程较长者，后纵韧带发生炎症反应，病久使之增生、退变，而增生肥厚的韧带，会增加神经根的压迫，此类型的患者仍给予保守治疗，疗效欠佳，应及早进行手术治疗。
扭伤、外伤、受凉、弯腰搬重物等均可诱发腰椎间盘突出症，其中还包含部分诱因不明显的患者[13]。纳入本次研究的临床患者中，无明显诱因者26例，有明显诱因者32例。本研究结果显示，存在诱因患者的其临床疗效明显优于无诱因的患者。可能是腰椎间盘退行性病变程度在有无显诱因患者中表现较重，腰椎间盘血运差、结构松弛、水分流失、弹性减低，从而引起LDH症状。
综上所述，后路腰椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症有较高的康复治愈率，且具有有创伤小、恢复快等优点，是治疗该病的首选术式。对于经影像学和临床明确诊断为腰椎间盘突出症合并有椎管狭窄、无明显发病诱因或病程较长的患者，经传统的保受治疗不能缓解病情者，应尽早接受手术治疗。
参考文献
[1]陈俊柱，胡广健，张敏，等.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症36例临床分析[J].中国实用医药，2012，7（16）：71-72.
[2]程继伟.退变性下腰痛微创手术治疗随访评价系统的建立及相关临床研究[D].重庆：第三军医大学，2013.
[3]丁中华，孟庆涛，邵长敏.后路椎间盘镜手术在青壮年腰椎间盘突出症患者中的应用[J].中国实用医药，2013，8（19）：64-65.
[4]赵世桥，刘清华，李淑娟.小切口手术与后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中医正骨，2008，20（6）：20-22.
[5]傅宏，刘敏波，孙正友，等.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症附145例分析[J].浙江临床医学，2003，5（1）：14-15.
[6]韩国忠，曹家绪，张怀华，等.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症[J].中国水电医学，2004，17（2）：68-71.
[7]刘庆国，宋志斌，高建伟，等.腰椎间盘镜手术和显微手术治疗腰椎间盘突出症的系统评价[J].中国现代神经疾病杂志，2012，12（4）：399-406.
[8]莫海龙，周兵，黎庆初，等.后路椎间盘镜手术治疗青壮年腰椎间盘突出症[J].微创医学，2012，7（1）：39-40.
[9]邹戟，赵红卫.后路椎间盘镜手术治疗青壮年腰椎间盘突出症[J].亚太传统医药，2012，（12）：169-170.
[10]刘西花，高杰，岳寿伟.快速牵引联合骶裂孔注射治疗腰椎间盘突出症疗效的影响因素研究[J].山东大学学报（医学版），2010，48（9）：113-116.
[11]浦小兵，杨双石，曹海泉，等.椎间盘镜下髓核摘除术治疗青壮年腰椎间盘突出症的临床疗效及并发症分析[J].西南军医，2014，16（4）：361-364.
[12] Ozturk B， Gunduz O H， Ozoran K， et al. Effect of continuous lumbar traction on the size of herniated disc material in lumbar disc herniation[J]. Rheumatology International，2006，26（7）：622-626.
[13]张春霖，唐恒涛，于远洋，等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析[J].中华骨科杂志，2004，6（2）：23-26.
（收稿日期：2015-05-26） （本文编辑：王宇）
【关键词】 后路椎间盘镜手术； 青壮年； 腰椎间盘突出； 椎管狭窄； 相关因素
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是骨外科中极为常见及多发的疾病，是导致患者出现腰腿痛的主要原因[1]。该病可由多种原因诱发，如椎间盘破裂、蜕变或者后凸。采取保守治疗可治愈绝大多数患者，但仍有10%～20%的患者需要进行手术治疗才能治愈[2-3]。随着现代生活节奏的加快，生活习惯、方式的改变，越来越多的青壮年患腰椎间盘突出症，严重的影响了其正常的工作、生活。而传统的手术治疗因手术创伤大、疼痛剧烈、康复期长，患者接受度低而限制了其临床应用推广[3-4]。近年来，随着微创技术的快速发展，后路椎间盘镜手术作为微创技术发展的成果，采用该术式治疗LDH，创伤较小，提高了患者的疗效及恢复速度，使患者的活动功能得到极大的恢复，受到患者的欢迎，临床应用价值高[5]。本科采用此术式治疗青壮年LDH合并椎管狭窄患者，临床疗效较好，但各病例间的治疗效果存在明显的差异。因此，探讨影响此术式治疗LDH疗效的相关因素显得尤为必要。本研究回顾性分析进行手术的青壮年患者资料，分析影响LDH后路椎间盘手术的影响因素，期望为提高LDH手术治疗的临床疗效提供指导性建议。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例LDH青壮年患者均来自2011年7月-2013年8月本院骨外科，均进行后路椎间盘镜手术，其中男35例，女21例。年龄18～65岁，平均（36.42±4.3）岁，病程3 d～20年，平均（6.5±1.4）年。中央型25例，后外侧型31例。腰椎间盘突出间隙：L4～5 30例，L5～S1 14例，L4～5并L5～S1 12例。临床表现：40例患者具有剧烈的下肢放射性疼痛及腰痛，传统的保守治疗不能缓解疼痛；16例患者症状表现为剧烈的下肢神经痛，尚无无腰痛，或行走困难。56例患者患肢经直腿抬高试验测试为阳性，已表现出不同程度下肢及肌力肢感觉减退。患者资料纳入标准：（1）符合LIDP诊断标准；（2）年龄18～65岁；（3）首次接受手术治疗。排除标准：（1）有骨肿瘤、骨质疏松症或严重骨结核患者；（2）精神异常，女性处于经期患者；（3）合并其他不宜手术疾病，如血液病、心脑血管疾病、肝肾功能不全等；（4）伴有马尾综合征患者。
1.2 治疗方法 采用美敦力椎间盘镜系统，所有患者均行椎管内或局部浸润麻醉，麻醉感觉满意后取俯卧位，腹部悬空，C臂透视定位病变节段，以体表定位线为中心，病变腰椎节段旁0.5 cm处，纵行切开2 cm，分离组织达椎板，导针定位，序贯扩张，钻开窗，置入工作套筒，周围软组织先清理干净，插入椎间盘镜，将黄韧带咬除，使神经、根硬膜和突出的椎间盘显露出来，切开纤维环，摘除髓核组织，显微镜下探查彻底摘除后，椎间隙加压止血、冲洗，彻底止血后，骨窗外放置生物蛋白胶，将工作通道拔除，引流条放置伤口处，切口缝合1～2针，无菌纱布覆盖。术前采用阿莫西林预防感染1次，术后常规应用3～5 d。术后第1天卧床休息，第2天可练习直腿抬高试验，2～3 d即后可佩戴腰围后下床活动，7～10 d后可行腰背部肌肉功能锻炼。
1.3 疗效评价 JOA评分术后改善率：无症状者记15分，客观体征（0～6分），主观症状（0～9分）[6-7]。术后改善率=（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）×100%。JOA评分术后改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<25%为差。采用疼痛视觉模拟量表（visual analog scale， VAS）对手术前、后患者的疼痛程度进行评估，VAS改善率=（术前评分-术后评分）/术前评分×100%[8]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，首先对各纳入因素采用单因素Logistic 回归分析，存在差异的变量再采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果 所有患者均顺利完成手术，没有出现严重的并发症。随访4～24个月，术前患者腰痛VAS评分为（7.60±1.84）分，术后评分为（0.86±0.51）分；腿痛术前VAS评分为（8.49±0.82）分，术后评分为（0.63±0.84）分，改善率92.58%。全部患者术前JOA评分平均4.53分，最后一次随访时为14.1分。优43例，良11例，可2例，差0例，优良率96.4%。术后所有患者腰腿疼痛明显减轻，可以正常工作生活。
2.2 单因素Logistic 回归分析 对影响疗效的可能相关因素如性别、年龄、病程、诱因、既往病史、突出节段、突出类型等影响因素进行Logistic回归分析，其中病程、突出节段为危险因素，而诱因和突出类型为保护因素。即病程越长、突出节段为L4～5并L5～S1和椎管矢状径狭窄者疗效较差，而有诱因和突出类型为外侧型者疗效较好。见表1。 2.3 多因素分析结果 对单因素Logistic回归分析有统计学意义的病程、诱因、突出节段及突出类型做进一步的多因素Logistic回归分析。结果显示，病程、诱因最终进入模型，拟合的Logistic回归方程为：疗效=-0.635×病程+0.847×诱因，见表2。即发病时间越短、有明确诱因的患者治疗效果较好。
3 讨论
3.1 青壮年后路腰椎间盘镜手术治疗 青壮年患者如发生LDH合并椎管狭窄，可先考虑进行保守治疗，并进行随访观察，在确定保守治疗无效后应尽快进行手术治疗。本次研究手术疗效高，所有患者均顺利完成手术，且术后恢复好，未出现严重的术后并发症。此外在手术治疗过程中应注意如下的事项：（1）术前应定位准确；（2）手术切除椎间盘要尽可能少，尽可能保留保留椎间盘功能，以保证椎间盘术后的再生恢复，为防止复发必须将破裂和髓核的纤维环切除；（3）尽量保留黄韧带及椎板，维持脊柱的稳定性，对防止脊柱过度前曲具有重要作用，避免术后神经根、硬膜外周围血肿以及瘢痕形成牵拉、压迫神经根以及硬脊膜；（4）椎管内止血：术中少量出血即可将MED手术视野充满，影响手术操作，因而术中止血尤为重要；（5）术后应确保残留细小的髓核被冲出并吸除干净；（6）术后在椎管内注入生物蛋白胶，可起到预防神经根粘连和止血的作用；（7）黄韧带可以避免对神经根、硬脊膜和血管的损伤，使神经根松解良好，因此在切开黄韧带之前进行侧隐窝减压。神经根以移动0.3～0.5 cm为宜，如髓核游离于椎管内，可通过调节工作通道上下寻找，以防遗漏[8-9]。
3.2 影响后路腰椎间盘镜手术疗效的相关因素 通过对影响疗效的相关因素，进行了Logistics回归分析，结果显示病程短、知晓发病诱因的患者相对于其他患者临床手术疗效较好，此外性别、年龄、职业等对疗效影响不显著。腰椎间盘突出症患者的病程越短，突出物发生钙化、纤维化的可能性越小，髓核未发生严重的纤维化、脱水，依然保持相对较好的弹性，与周围组织及神经根未发生严重的粘连，可复性较好，因此疗效较好。依据相关文献[10-12]报道，病程长的患者神经根粘连水肿明显，被卡在黄韧带与突出物之间，几乎没有活动空间，由于局部组织如肌肉、神经、血管等，长期受到压迫，引起缺血性反应，出现非特异的病理性变化。此类变化恢复较难，症状较难缓解，传统保守治疗更是难以起效。此次研究也证实了上述内容，病程较长者，后纵韧带发生炎症反应，病久使之增生、退变，而增生肥厚的韧带，会增加神经根的压迫，此类型的患者仍给予保守治疗，疗效欠佳，应及早进行手术治疗。
扭伤、外伤、受凉、弯腰搬重物等均可诱发腰椎间盘突出症，其中还包含部分诱因不明显的患者[13]。纳入本次研究的临床患者中，无明显诱因者26例，有明显诱因者32例。本研究结果显示，存在诱因患者的其临床疗效明显优于无诱因的患者。可能是腰椎间盘退行性病变程度在有无显诱因患者中表现较重，腰椎间盘血运差、结构松弛、水分流失、弹性减低，从而引起LDH症状。
综上所述，后路腰椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症有较高的康复治愈率，且具有有创伤小、恢复快等优点，是治疗该病的首选术式。对于经影像学和临床明确诊断为腰椎间盘突出症合并有椎管狭窄、无明显发病诱因或病程较长的患者，经传统的保受治疗不能缓解病情者，应尽早接受手术治疗。
参考文献
[1]陈俊柱，胡广健，张敏，等.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症36例临床分析[J].中国实用医药，2012，7（16）：71-72.
[2]程继伟.退变性下腰痛微创手术治疗随访评价系统的建立及相关临床研究[D].重庆：第三军医大学，2013.
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[4]赵世桥，刘清华，李淑娟.小切口手术与后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中医正骨，2008，20（6）：20-22.
[5]傅宏，刘敏波，孙正友，等.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症附145例分析[J].浙江临床医学，2003，5（1）：14-15.
[6]韩国忠，曹家绪，张怀华，等.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症[J].中国水电医学，2004，17（2）：68-71.
[7]刘庆国，宋志斌，高建伟，等.腰椎间盘镜手术和显微手术治疗腰椎间盘突出症的系统评价[J].中国现代神经疾病杂志，2012，12（4）：399-406.
[8]莫海龙，周兵，黎庆初，等.后路椎间盘镜手术治疗青壮年腰椎间盘突出症[J].微创医学，2012，7（1）：39-40.
[9]邹戟，赵红卫.后路椎间盘镜手术治疗青壮年腰椎间盘突出症[J].亚太传统医药，2012，（12）：169-170.
[10]刘西花，高杰，岳寿伟.快速牵引联合骶裂孔注射治疗腰椎间盘突出症疗效的影响因素研究[J].山东大学学报（医学版），2010，48（9）：113-116.
[11]浦小兵，杨双石，曹海泉，等.椎间盘镜下髓核摘除术治疗青壮年腰椎间盘突出症的临床疗效及并发症分析[J].西南军医，2014，16（4）：361-364.
[12] Ozturk B， Gunduz O H， Ozoran K， et al. Effect of continuous lumbar traction on the size of herniated disc material in lumbar disc herniation[J]. Rheumatology International，2006，26（7）：622-626.
[13]张春霖，唐恒涛，于远洋，等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析[J].中华骨科杂志，2004，6（2）：23-26.
（收稿日期：2015-05-26） （本文编辑：王宇）