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【关键词】 低位直肠癌；全直肠系膜切除术；保肛
文章编号：1003-1383（2013）01-0097-03 中图分类号：R735.3+7 文献标识码：B
直肠癌是乙状结肠和直肠交接部到齿状线之间的恶性肿瘤，而距离齿状线5 cm以下的低位直肠癌所占比例高达60%～75%。随着我们对盆腔、直肠局部解剖学认识的深入以及医疗器械的发展和手术技术的进步，全直肠系膜切除术已经成为直肠癌手术的金标准，低位甚至是超低位直肠癌保肛手术开展越来越多，其成功率和安全性也逐渐得到认可。我们2009年8月～2012年5月共收治直肠癌患者73例，其中低位直肠癌45例，采用全直肠系膜切除术行低位直肠癌保肛手术26例，现进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法 1.一般资料 本组26例患者，男17例，女9例，年龄33～75岁，平均48.6岁。所有病例术前均经电子结肠镜检查、组织病理学活检明确诊断，并经CT增强扫描未见邻近组织器官受侵，B超未见腹腔转移病灶。术毕常规检查标本，肿瘤下缘距肛门5 cm以内者7例，5～8 cm 者19例。大体分型：溃疡型17例，肿块型7例，浸润型2例。癌肿浸润肠壁1/2圈以上者8例，浸润肠壁1/2圈以下者18例。术后组织病理学分类：高分化腺癌3例，中分化腺癌15例，低分化腺癌5例，黏液腺癌2 例，印戒细胞癌1例。根据改良Dukes分期： A期3例，B期15例，C期8例。
2.手术方法 采用Heald全直肠系膜切除术原则：开腹后使用切口牵开固定器保护切口， 常规探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、有无外侵与毗邻关系等情况。决定手术切除后，严格按无瘤操作技术，使用鞋带结扎法结扎癌肿近侧肠腔，在距离主动脉和脾静脉1 cm处离断、结扎肠系膜下血管，清扫血管周围淋巴脂肪组织，打开后腹膜辨清左侧输尿管位置，直视下用电刀沿盆腔筋膜的脏层与壁层之间的疏松结缔组织游离直肠四壁，直肠后壁游离至尾骨尖以外，侧方在直肠系膜和盆腔自主神经丛之间锐性分离，保持盆脏筋膜完好，以电灼离断侧韧带，注意尽量靠近韧带根部锐性分离，见到直肠中动脉可电凝止血，尽量避免钳夹结扎，后方沿骶前筋膜进行，电凝处理细小血管，在第3骶椎平面之下，切断直肠骶骨筋膜，暴露骶前间隙后锐性解剖至尾骨尖，前方在Douglas窝前1 cm处打开盆底腹膜，于Denonvilliers筋膜前面锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部，将直肠周围组织松解后，直肠及其系膜完全游离，距癌肿下缘下方2 cm以外上荷包钳后离断直肠，残端穿入荷包线后备用，其中5例因病灶太低放置荷包钳困难，于癌肿上缘上方约6～8 cm处用直线型切割吻合器切断，将标本自肛门拉出后再使用直线型切割吻合器于癌肿下缘下方2 cm切断，残端复位备用。移去肿瘤标本后，使用一次性管型消化道吻合器，将结肠近端与远端直肠行端端吻合，如吻合口张力较大，给予游离结肠脾曲处理。术毕常规用温蒸馏水冲洗术野，均经肛门内充气检查未见漏气，放置盆腔引流管，常规修补盆底。
结 果 本组病例全部实行直肠前切除吻合保肛手术，出血量平均80 ml（50～220 ml）。术后病理学检查上下切缘均无癌残留。术中损伤阴道后壁1例，予以可吸收线缝合后痊愈。术后发生吻合口瘘3例（11.5 %），其中1例瘘口小，腹腔污染轻，给予盆腔冲洗、瘘口修补和横结肠造口后愈合，3个月后再行关口术；另2例因瘘口大，局部坏死，给予行永久性造瘘后康复。大便失禁2例（7.69%），20～50次/天，经服用止泻药和加强提肛训练后逐渐好转，半年后大便少于5次/天。肛门狭窄1例（3.85%），经反复扩肛后好转。所有病例未出现输尿管、膀胱损伤，无骶前大出血和手术死亡。术后常规根据病理分期
分析，给予病人行适当的放化疗辅助处理，以减少或延缓术后复发和转移，提高治疗效果。
讨 论 直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，患者行直肠癌根治术后总的5年生存率在60%左右。对于低位直肠癌病人，常因害怕永久性结肠造瘘和丧失性功能等因素而拒绝手术治疗，失去最佳治疗时机，因而低位直肠癌的保肛手术及术后局部复发问题备受关注，医护人员应对病人术后的生活质量和排尿功能、性功能等情况进行充分考虑。鲁晓楠[1]报道52例病人五年生存率为72%，局部再发率为17.3%，充分说明低位直肠癌保肛手术的有效性和可行性。本组病人因手术时间不长，无法统计远期疗效。Heald等[2]发现多数直肠癌未侵入淋巴组织时直肠系膜内已有癌巢的存在。过去因不了解骨盆筋膜的脏层与壁层之间存在间隙，传统的直肠癌根治术在手术中为防止骶前大出血，常在远离骶前钝性分离，这种操作多在直肠系膜内进行，导致直肠系膜切除不完全，系膜内肿瘤细胞容易残留、种植、播散，也是直肠癌术后局部复发的主要原因。行全直肠系膜切除术能完整切除直肠系膜，清除系膜内残留癌灶，有效降低术后局部复发率。直肠癌肠管远端切除的长度是影响低位直肠癌能否行保肛手术、手术根治及导致术后复发的又一重要因素。近年来多数学者认为低位直肠癌逆向扩散罕见，仅在上端淋巴管堵塞发生后才会逆行扩散，而且癌肿沿肠管向远端浸润很少，一般不超过1 cm，因此癌肿远端肠管切除2 cm即达到根治手术要求，而直肠位于骶凹上呈弧形，充分游离后可延伸3～5 cm，为保肛手术创造很大的可能性。刘英强等[3]报道146例低位直肠癌直肠远切缘距肿瘤2～3 cm，局部复发率仅为5.51%，足以证明手术能确保切除肿瘤的彻底性。但直肠癌的切除长度并不能等同于肠系膜的切除长度，系膜切除的长度要大于5 cm，本组病例切除肛提肌平面以上全部直肠系膜。
直肠癌术后吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术的常见并发症，并且最为棘手，笔者认为其发生的可能原因有：①结肠和直肠肛门残端的血液供应不足；②吻合口的位置过低；③吻合口不完整；④吻合口张力过大；⑤营养不良，吻合口愈合能力差。一般来说，吻合位置越低，张力越大，发生吻合口瘘的概率就越大，而手工吻合的发生率也比吻合器吻合的发生率大，所以由于吻合口常无浆膜覆盖，吻合位置深，吻合困难，吻合口瘘较常见。屠金金等[4]报道，直肠癌术后吻合口瘘发生率约为2.0%～14.8%。本组发生吻合口瘘3例（11.5%），其中1例瘘口小，腹腔污染轻，给予盆腔冲洗、瘘口修补和横结肠造口后愈合，3个月后再行关口术；另2例因瘘口大，局部坏死，给予行永久性造瘘后康复。因此为减少吻合口漏的发生，术前必须严格制定低位直肠癌保肛手术治疗的适应证，对于高龄、严重营养不良、骨盆狭小、Dukes D期、肿瘤巨大者，行低位吻合困难，勉强保肛可能无法达到根治效果，且吻合口瘘的发生率极高，我们建议直接选用Miles术式可能更为合适。而且手术完成吻合后应严格检查切缘圈是否完整，发现异常应及时修补吻合口[5]，并在盆腔内灌水后经肛门充气试验检查确定无吻合口漏，术后放置肛管引流也可有效防止和减少吻合口瘘的发生。李铁良等[6]认为术中将乙状结肠充分游离，保证吻合口无张力，对预防吻合口瘘非常重要。而李东华等[7]采用辅助性回肠造口的方法能明显减少吻合口漏发生。本组发生大便失禁2例，大便20～50次/天，经服用止泻药和进行提肛训练后逐渐好转，半年后大便少于5次/天，该2例病人均发生在将癌肿自肛门拉出后使用直线型切割吻合器切断病例中，考虑与切口过低、粪便储存功能受损、影响肛门括约肌特别是内括约肌功能有关。本组肛门狭窄1例（3.85%），发生在术后第1月，检查发现吻合口环型狭窄圈，经反复扩肛治疗后好转，考虑可能为吻合时吻合口周围组织清除不足，愈合后瘢痕增生所致。
总之，对低位，尤其是超低位直肠癌病人而言，永久性结肠造瘘给其带来了极大的生活不便，并产生很大的心理阴影。在遵循全直肠系膜切除术原则、坚持无瘤操作原则、严格把握手术适应证的前提下，对于低位直肠癌是可以采用直肠系膜切除术保肛手术治疗的，且该技术易于掌握，操作安全，术中出血少，能有效保存盆腔脏器功能，并发症轻，可明显提高病人生活质量，可以广泛开展使用。
参考文献[1]鲁晓楠.低位直肠癌52例保肛手术治疗临床分析[J].中国医学创新，2012，9（20）：120121.
[2]Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgerythe clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg，1982，69（10）：613616.
[3]刘英强，姬社青，陈淅涓，等.146 例低位直肠癌保肛手术临床分析[J].中国肿瘤临床与康复，2011，18（6）：523525.
[4]屠金金，程 勇.直肠癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状[J].中国普通外科杂志，2010，19（4）：422425.
[5]徐惠锦.中低位直肠癌手术中吻合器械的合理使用及评价[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：359361.
[6]李铁良，杨 光.直肠全系膜切除术（TME）治疗中低位直肠癌76例分析[J].河南外科学杂志，2010，16（3）：7071.
[7]李东华，黄 梁，陈伟国，等.直肠癌超低位前切除术中辅助性回肠造口的临床价值探讨[J].中华普通外科杂志，2005，2（10）：9799.
（收稿日期：2012-10-14 修回日期：2013-01-24）
文章编号：1003-1383（2013）01-0097-03 中图分类号：R735.3+7 文献标识码：B
直肠癌是乙状结肠和直肠交接部到齿状线之间的恶性肿瘤，而距离齿状线5 cm以下的低位直肠癌所占比例高达60%～75%。随着我们对盆腔、直肠局部解剖学认识的深入以及医疗器械的发展和手术技术的进步，全直肠系膜切除术已经成为直肠癌手术的金标准，低位甚至是超低位直肠癌保肛手术开展越来越多，其成功率和安全性也逐渐得到认可。我们2009年8月～2012年5月共收治直肠癌患者73例，其中低位直肠癌45例，采用全直肠系膜切除术行低位直肠癌保肛手术26例，现进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法 1.一般资料 本组26例患者，男17例，女9例，年龄33～75岁，平均48.6岁。所有病例术前均经电子结肠镜检查、组织病理学活检明确诊断，并经CT增强扫描未见邻近组织器官受侵，B超未见腹腔转移病灶。术毕常规检查标本，肿瘤下缘距肛门5 cm以内者7例，5～8 cm 者19例。大体分型：溃疡型17例，肿块型7例，浸润型2例。癌肿浸润肠壁1/2圈以上者8例，浸润肠壁1/2圈以下者18例。术后组织病理学分类：高分化腺癌3例，中分化腺癌15例，低分化腺癌5例，黏液腺癌2 例，印戒细胞癌1例。根据改良Dukes分期： A期3例，B期15例，C期8例。
2.手术方法 采用Heald全直肠系膜切除术原则：开腹后使用切口牵开固定器保护切口， 常规探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、有无外侵与毗邻关系等情况。决定手术切除后，严格按无瘤操作技术，使用鞋带结扎法结扎癌肿近侧肠腔，在距离主动脉和脾静脉1 cm处离断、结扎肠系膜下血管，清扫血管周围淋巴脂肪组织，打开后腹膜辨清左侧输尿管位置，直视下用电刀沿盆腔筋膜的脏层与壁层之间的疏松结缔组织游离直肠四壁，直肠后壁游离至尾骨尖以外，侧方在直肠系膜和盆腔自主神经丛之间锐性分离，保持盆脏筋膜完好，以电灼离断侧韧带，注意尽量靠近韧带根部锐性分离，见到直肠中动脉可电凝止血，尽量避免钳夹结扎，后方沿骶前筋膜进行，电凝处理细小血管，在第3骶椎平面之下，切断直肠骶骨筋膜，暴露骶前间隙后锐性解剖至尾骨尖，前方在Douglas窝前1 cm处打开盆底腹膜，于Denonvilliers筋膜前面锐性解剖至触及前列腺尖端或至直肠阴道隔的底部，将直肠周围组织松解后，直肠及其系膜完全游离，距癌肿下缘下方2 cm以外上荷包钳后离断直肠，残端穿入荷包线后备用，其中5例因病灶太低放置荷包钳困难，于癌肿上缘上方约6～8 cm处用直线型切割吻合器切断，将标本自肛门拉出后再使用直线型切割吻合器于癌肿下缘下方2 cm切断，残端复位备用。移去肿瘤标本后，使用一次性管型消化道吻合器，将结肠近端与远端直肠行端端吻合，如吻合口张力较大，给予游离结肠脾曲处理。术毕常规用温蒸馏水冲洗术野，均经肛门内充气检查未见漏气，放置盆腔引流管，常规修补盆底。
结 果 本组病例全部实行直肠前切除吻合保肛手术，出血量平均80 ml（50～220 ml）。术后病理学检查上下切缘均无癌残留。术中损伤阴道后壁1例，予以可吸收线缝合后痊愈。术后发生吻合口瘘3例（11.5 %），其中1例瘘口小，腹腔污染轻，给予盆腔冲洗、瘘口修补和横结肠造口后愈合，3个月后再行关口术；另2例因瘘口大，局部坏死，给予行永久性造瘘后康复。大便失禁2例（7.69%），20～50次/天，经服用止泻药和加强提肛训练后逐渐好转，半年后大便少于5次/天。肛门狭窄1例（3.85%），经反复扩肛后好转。所有病例未出现输尿管、膀胱损伤，无骶前大出血和手术死亡。术后常规根据病理分期
分析，给予病人行适当的放化疗辅助处理，以减少或延缓术后复发和转移，提高治疗效果。
讨 论 直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，患者行直肠癌根治术后总的5年生存率在60%左右。对于低位直肠癌病人，常因害怕永久性结肠造瘘和丧失性功能等因素而拒绝手术治疗，失去最佳治疗时机，因而低位直肠癌的保肛手术及术后局部复发问题备受关注，医护人员应对病人术后的生活质量和排尿功能、性功能等情况进行充分考虑。鲁晓楠[1]报道52例病人五年生存率为72%，局部再发率为17.3%，充分说明低位直肠癌保肛手术的有效性和可行性。本组病人因手术时间不长，无法统计远期疗效。Heald等[2]发现多数直肠癌未侵入淋巴组织时直肠系膜内已有癌巢的存在。过去因不了解骨盆筋膜的脏层与壁层之间存在间隙，传统的直肠癌根治术在手术中为防止骶前大出血，常在远离骶前钝性分离，这种操作多在直肠系膜内进行，导致直肠系膜切除不完全，系膜内肿瘤细胞容易残留、种植、播散，也是直肠癌术后局部复发的主要原因。行全直肠系膜切除术能完整切除直肠系膜，清除系膜内残留癌灶，有效降低术后局部复发率。直肠癌肠管远端切除的长度是影响低位直肠癌能否行保肛手术、手术根治及导致术后复发的又一重要因素。近年来多数学者认为低位直肠癌逆向扩散罕见，仅在上端淋巴管堵塞发生后才会逆行扩散，而且癌肿沿肠管向远端浸润很少，一般不超过1 cm，因此癌肿远端肠管切除2 cm即达到根治手术要求，而直肠位于骶凹上呈弧形，充分游离后可延伸3～5 cm，为保肛手术创造很大的可能性。刘英强等[3]报道146例低位直肠癌直肠远切缘距肿瘤2～3 cm，局部复发率仅为5.51%，足以证明手术能确保切除肿瘤的彻底性。但直肠癌的切除长度并不能等同于肠系膜的切除长度，系膜切除的长度要大于5 cm，本组病例切除肛提肌平面以上全部直肠系膜。
直肠癌术后吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术的常见并发症，并且最为棘手，笔者认为其发生的可能原因有：①结肠和直肠肛门残端的血液供应不足；②吻合口的位置过低；③吻合口不完整；④吻合口张力过大；⑤营养不良，吻合口愈合能力差。一般来说，吻合位置越低，张力越大，发生吻合口瘘的概率就越大，而手工吻合的发生率也比吻合器吻合的发生率大，所以由于吻合口常无浆膜覆盖，吻合位置深，吻合困难，吻合口瘘较常见。屠金金等[4]报道，直肠癌术后吻合口瘘发生率约为2.0%～14.8%。本组发生吻合口瘘3例（11.5%），其中1例瘘口小，腹腔污染轻，给予盆腔冲洗、瘘口修补和横结肠造口后愈合，3个月后再行关口术；另2例因瘘口大，局部坏死，给予行永久性造瘘后康复。因此为减少吻合口漏的发生，术前必须严格制定低位直肠癌保肛手术治疗的适应证，对于高龄、严重营养不良、骨盆狭小、Dukes D期、肿瘤巨大者，行低位吻合困难，勉强保肛可能无法达到根治效果，且吻合口瘘的发生率极高，我们建议直接选用Miles术式可能更为合适。而且手术完成吻合后应严格检查切缘圈是否完整，发现异常应及时修补吻合口[5]，并在盆腔内灌水后经肛门充气试验检查确定无吻合口漏，术后放置肛管引流也可有效防止和减少吻合口瘘的发生。李铁良等[6]认为术中将乙状结肠充分游离，保证吻合口无张力，对预防吻合口瘘非常重要。而李东华等[7]采用辅助性回肠造口的方法能明显减少吻合口漏发生。本组发生大便失禁2例，大便20～50次/天，经服用止泻药和进行提肛训练后逐渐好转，半年后大便少于5次/天，该2例病人均发生在将癌肿自肛门拉出后使用直线型切割吻合器切断病例中，考虑与切口过低、粪便储存功能受损、影响肛门括约肌特别是内括约肌功能有关。本组肛门狭窄1例（3.85%），发生在术后第1月，检查发现吻合口环型狭窄圈，经反复扩肛治疗后好转，考虑可能为吻合时吻合口周围组织清除不足，愈合后瘢痕增生所致。
总之，对低位，尤其是超低位直肠癌病人而言，永久性结肠造瘘给其带来了极大的生活不便，并产生很大的心理阴影。在遵循全直肠系膜切除术原则、坚持无瘤操作原则、严格把握手术适应证的前提下，对于低位直肠癌是可以采用直肠系膜切除术保肛手术治疗的，且该技术易于掌握，操作安全，术中出血少，能有效保存盆腔脏器功能，并发症轻，可明显提高病人生活质量，可以广泛开展使用。
参考文献[1]鲁晓楠.低位直肠癌52例保肛手术治疗临床分析[J].中国医学创新，2012，9（20）：120121.
[2]Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgerythe clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg，1982，69（10）：613616.
[3]刘英强，姬社青，陈淅涓，等.146 例低位直肠癌保肛手术临床分析[J].中国肿瘤临床与康复，2011，18（6）：523525.
[4]屠金金，程 勇.直肠癌术后吻合口瘘原因分析及防治现状[J].中国普通外科杂志，2010，19（4）：422425.
[5]徐惠锦.中低位直肠癌手术中吻合器械的合理使用及评价[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：359361.
[6]李铁良，杨 光.直肠全系膜切除术（TME）治疗中低位直肠癌76例分析[J].河南外科学杂志，2010，16（3）：7071.
[7]李东华，黄 梁，陈伟国，等.直肠癌超低位前切除术中辅助性回肠造口的临床价值探讨[J].中华普通外科杂志，2005，2（10）：9799.
（收稿日期：2012-10-14 修回日期：2013-01-24）