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【摘 要】压力性溃疡简称压疮，俗称褥疮，它是长期卧床病人常见的并发症，也是长期以来临床护理工作中较为棘手的问题，出现压疮不仅增加病人的痛苦，增加病人的医疗费用，也降低了病人的生活质量，同时也反映医院护理质量的水平。近年来，国内外在预防压疮方面总结出许多新的观念，国外护理认为压疮大多数可以预防，但并非全部。大量临床资料也表明，压疮在临床上大部分是可以预防的，与压疮治疗相比，在其发生前采取有效的预防措施避免压疮的发生更为重要，目前认为对压疮预防的重点是在做好基础护理的同时积极评估病人情况是预防压疮的关键环节，要求对病人发生压疮危险作定性定量分析，经过评估后对高危病人重点预防，以达到提高护理质量目的。
【关键词】压疮；预防护理；新进展
【文章编号】1004-7484（2014）07-4493-02
压疮原称褥疮，是由全身局部因素作用引起的神经营养素紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血，营养不良而发生的软组织坏死[1] 。国外护理[2]的观点认为，压疮绝对大多数是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48小时就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。故认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。一旦发生压疮，它不仅消耗大量医药护理费用，增加或者的痛苦和经济负担，降低患者的生活质量，而且也反映了医院护理质量的高低[3]。本文针对压疮发生的危险因素、危险因素评估、预防作一综述。
1危险因素
1.1 导致压疮发生的局部性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿[4] ，持续性垂直性压力，是引起压疮的最主要原因，贾海燕[5]报道：皮肤压疮最重要的易感因素是压力源，当局部组织的压力超过毛细血管的平均压时，会导致皮肤及皮下组织血液供给减少或被阻止，使局部组织发生缺血缺氧而出现坏死，人体正常的毛细血管界面压力为23～32mmHg，当出现超过这个压力的外源性压力可引起毛细血管发生闭塞而导致局部组织缺血。骨科患者多需要长期卧硬板床休息，如颈胸腰椎骨折、下肢牵引固定等患者，头枕后、肩胛骨、骶尾部、足跟等成为患者身体主要的支撑点而易发生压疮。患者因为治疗采取坐位或半坐卧位时，若头部抬高300，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响[6]。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易被剪切力和摩擦力所伤[4]。在潮湿的环境下，患者发生压疮的危险性会增加5倍[6]。
1.2导致发生压疮的全身性因素：感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体质、体温、精神心理因素[4]。感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度、长期受压[6]。营养不良的患者皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难[6]。组织血流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮[4]。
2压疮危险因素的评估
2.1积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用。应用压疮危险因素评估表作为临床护理工作中定义难免压疮的依据之一，可对有压疮危险的患者提供个体化的护理[7]。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表 、Norton's评分量表、 Braden评分量表、Cubbin评分量表、Jackson评分量表等[8]。
2.2一个理想的评估量表应该是易于掌握和应用，并且被前瞻性研究证明了信度和效度的，但目前许多量表的信度和效度都值得怀疑，没有被大规模前瞻性研究所证实。而且大多数研究只证明量表在预测预测发生时有较高的灵敏度，但特异度很低[6]。有研究[9]对Braden、Norton、WCUMS 3种评估表预测压疮的效果进行比较，显示3种评估表阴性预测值均偏高，阳性预测值均偏低也证实了这一点。这样就会过高估计易发生压疮的人数而引起过度预防和保护，从而造成不必要的医疗资源浪费。
2.3护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性及适用性外，在评估患者时应对量表中未列入的项目加以评估。评估除在患者入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行评估[10]。
3压疮的预防
压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，以及消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防[10]。
3.1科学有效的压疮管理：新的压疮管理模式对压疮及压疮高危患者更有预见性及针对性，降低了难免压疮的发生率[11]。对压疮进行科学的三级监控管理，对新入院患者进行压疮风险评估，住院期间患者根据病情进行动态评估，发现压疮高危患者及发生压疮及时报告，加强预防压疮护理措施。由护士长、科护士长、护理部组成的三级监控管理流程，能有效预防患者住院期间压疮的发生。莫桂英[12]报告实施三级监控管理流程前后高危患者压疮发生率由6.14%下降到2.14%。
3.2 解除局部压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。对不能自行翻身的患者，应至少每2小时协助翻身1次，对能自行翻身的患者也应督促其经常变换体位，避免局部长期受压。在搬动患者时注意身体各部位的位置，避免拖拉扯拽增加皮肤的摩擦力。与传统的900翻身法相比，将患者侧倾300并用枕头支撑的体位，使患者始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力[13]。患者平卧位时床头抬高不应超过300 [13] 。对存在压疮高危因素的患者可使用充气式气垫床以减轻局部压力，或将凉液垫垫于患者枕部、肩胛部或骶尾部等皮肤受压处，利用垫内液体的流动，减轻局部压力，并可降低局部温度，减少组织耗氧量[14]。传统用于预防压疮的橡胶气圈和烤灯现已不主张使用，因橡胶气圈产生热气，烤灯可使局部皮温升高，而持续压力引起组织缺血时温度升高将增加压疮的易发性[15]。有关研究[10]表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位[13]。 3.3营养供给：除压力以外最大的压疮危险因素是血清中的白蛋白含量，临床上把贫血和低蛋白血症作为压疮发生的主要危险因素，同时也是影响压疮愈合的因素之一[16]。因此应对患者进行营养评估，鼓励患者多进食高蛋白、高维生素膳食，纠正低蛋白血症和贫血，根据患者病情的不同选择不同的补充方法，尽快恢复内环境的平衡，改善全身营养状况。
3.4皮肤护理：做好皮肤护理，每天协助患者床上擦浴，保持皮肤清洁干燥，保持床单位的平整、清洁、干燥，必要时可以在皮肤局部使用爽身粉。
3.5健康指导：加强患者的心理护理和健康教育，对患者及家属做细致的思想教育工作，指导患者掌握压疮的预防方法，是预防压疮发生的很关键手段[17]。
综上所述，避免压疮的发生重在预防，其预防主要在于开展科学有效的压疮管理，积极对患者进行压疮风险评估，消除发生压疮的危险因素，加强支持治疗和健康教育，重视局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要为解除局部压力、减少摩擦力、保持皮肤清洁防止潮湿、增加营养并进行健康教育等。
参考文献
[1] 李伟，压疮护理新进展[J].护士进修杂志，2002，17（1）：20-21.
[2] 陆微，温嫔，谢晖，等.临床压疮护理预防及基础循证研究.国际护理学杂志2006，25（4）：247-249.
[3] 王加梅，李燕，董华蕾. 压疮护理新进展[J].中国康复理论与实践，2010，16（3）：239-240.
[4] 王泠.压疮的管理（一）中国护理管理，2006.6（1）：62-64
[5] 贾海燕.手术体位在手术中的作用[J].护理研究，2005.19（3）：471-473
[6] 苏春燕.ICU患者压疮危险因素及其评估工具.护理研究，2005.19（9）：1695-1697
[7] 叶丽花，吴海勤.压疮危险因素评估表与压疮预防的询证护理.解放军护理杂志，2004.21（4）：36-37
[8] 刘红，鲍霞，苏惠芳，刘婷，张鑫.压疮的预防性护理新进展.中国实用护理杂志，2007.23（7）：73
[9] 薛小玲，刘慧，景秀，等.3种评估表预测压疮效果的比较研究.中华护理杂志，2004.39（4）：241-243
[10] 王泠.压疮的管理（二）中国护理管理，2006.6（1）：62-64
[11] 郑碧霞，彭稚君.建立专业小组实施压疮管理[J].中国护理管理，2008.8（10）：1031-1032
[12] 莫桂英.改进管理流程对预防压疮的效果观察[J].护理实践与研究，2009.4：70-71
[13] 何华英，杜峻，王素芳，等.压疮危险因素预测及预防护理研究进展.护士进修杂志，2005.20（9）：803-805
[14] 方楚如，赖劲琳.凉液垫预防骨质患者压疮的作用.护理学杂志，2005.21（12）：62-63
[15] 葛兆霞.压疮护理的研究进展.实用临床医药杂志，2006.2（2）：80-83
[16] 史松梅.压疮研究及护理对策[J].中国医药指南，2008.6（5）：26-28
[17] 郑莉斯，吴仙蓉，林金玲.脑卒中老年患者长期卧床的压疮护理[J].中国实用医药，2010.（31）
作者简介：
黎爱惠，1974.7，大专，主管护师。
【关键词】压疮；预防护理；新进展
【文章编号】1004-7484（2014）07-4493-02
压疮原称褥疮，是由全身局部因素作用引起的神经营养素紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血，营养不良而发生的软组织坏死[1] 。国外护理[2]的观点认为，压疮绝对大多数是可以预防的，但并非全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48小时就可能发生压疮；严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗，失去了保护作用，自身修复亦困难；神经科患者丧失感觉的部位其营养和循环不良，也难以防止压疮的发生。故认为护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。一旦发生压疮，它不仅消耗大量医药护理费用，增加或者的痛苦和经济负担，降低患者的生活质量，而且也反映了医院护理质量的高低[3]。本文针对压疮发生的危险因素、危险因素评估、预防作一综述。
1危险因素
1.1 导致压疮发生的局部性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿[4] ，持续性垂直性压力，是引起压疮的最主要原因，贾海燕[5]报道：皮肤压疮最重要的易感因素是压力源，当局部组织的压力超过毛细血管的平均压时，会导致皮肤及皮下组织血液供给减少或被阻止，使局部组织发生缺血缺氧而出现坏死，人体正常的毛细血管界面压力为23～32mmHg，当出现超过这个压力的外源性压力可引起毛细血管发生闭塞而导致局部组织缺血。骨科患者多需要长期卧硬板床休息，如颈胸腰椎骨折、下肢牵引固定等患者，头枕后、肩胛骨、骶尾部、足跟等成为患者身体主要的支撑点而易发生压疮。患者因为治疗采取坐位或半坐卧位时，若头部抬高300，为了防止患者下滑而同时屈腿，在这种体位下，骶尾部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响[6]。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易被剪切力和摩擦力所伤[4]。在潮湿的环境下，患者发生压疮的危险性会增加5倍[6]。
1.2导致发生压疮的全身性因素：感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体质、体温、精神心理因素[4]。感觉丧失的患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自动变换体位或者要求变换体位，就容易引起身体某些局部皮肤的过度、长期受压[6]。营养不良的患者皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难[6]。组织血流灌注不足导致组织缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降。老年人、消瘦者、体温过高或过低者、精神抑郁者均易发生压疮[4]。
2压疮危险因素的评估
2.1积极评估患者情况是预防压疮关键的一步，对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用。应用压疮危险因素评估表作为临床护理工作中定义难免压疮的依据之一，可对有压疮危险的患者提供个体化的护理[7]。在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有Anderson评分量表、Waterlow评分量表 、Norton's评分量表、 Braden评分量表、Cubbin评分量表、Jackson评分量表等[8]。
2.2一个理想的评估量表应该是易于掌握和应用，并且被前瞻性研究证明了信度和效度的，但目前许多量表的信度和效度都值得怀疑，没有被大规模前瞻性研究所证实。而且大多数研究只证明量表在预测预测发生时有较高的灵敏度，但特异度很低[6]。有研究[9]对Braden、Norton、WCUMS 3种评估表预测压疮的效果进行比较，显示3种评估表阴性预测值均偏高，阳性预测值均偏低也证实了这一点。这样就会过高估计易发生压疮的人数而引起过度预防和保护，从而造成不必要的医疗资源浪费。
2.3护理人员在应用各种量表时，除考虑其方便性及适用性外，在评估患者时应对量表中未列入的项目加以评估。评估除在患者入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行评估[10]。
3压疮的预防
压疮的预防主要在于加强支持疗法和健康教育，以及消除发生压疮的危险因素，一定要注意局部护理和与患者全身情况相结合的综合预防[10]。
3.1科学有效的压疮管理：新的压疮管理模式对压疮及压疮高危患者更有预见性及针对性，降低了难免压疮的发生率[11]。对压疮进行科学的三级监控管理，对新入院患者进行压疮风险评估，住院期间患者根据病情进行动态评估，发现压疮高危患者及发生压疮及时报告，加强预防压疮护理措施。由护士长、科护士长、护理部组成的三级监控管理流程，能有效预防患者住院期间压疮的发生。莫桂英[12]报告实施三级监控管理流程前后高危患者压疮发生率由6.14%下降到2.14%。
3.2 解除局部压力：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。对不能自行翻身的患者，应至少每2小时协助翻身1次，对能自行翻身的患者也应督促其经常变换体位，避免局部长期受压。在搬动患者时注意身体各部位的位置，避免拖拉扯拽增加皮肤的摩擦力。与传统的900翻身法相比，将患者侧倾300并用枕头支撑的体位，使患者始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力[13]。患者平卧位时床头抬高不应超过300 [13] 。对存在压疮高危因素的患者可使用充气式气垫床以减轻局部压力，或将凉液垫垫于患者枕部、肩胛部或骶尾部等皮肤受压处，利用垫内液体的流动，减轻局部压力，并可降低局部温度，减少组织耗氧量[14]。传统用于预防压疮的橡胶气圈和烤灯现已不主张使用，因橡胶气圈产生热气，烤灯可使局部皮温升高，而持续压力引起组织缺血时温度升高将增加压疮的易发性[15]。有关研究[10]表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动退色，不会形成压疮；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位[13]。 3.3营养供给：除压力以外最大的压疮危险因素是血清中的白蛋白含量，临床上把贫血和低蛋白血症作为压疮发生的主要危险因素，同时也是影响压疮愈合的因素之一[16]。因此应对患者进行营养评估，鼓励患者多进食高蛋白、高维生素膳食，纠正低蛋白血症和贫血，根据患者病情的不同选择不同的补充方法，尽快恢复内环境的平衡，改善全身营养状况。
3.4皮肤护理：做好皮肤护理，每天协助患者床上擦浴，保持皮肤清洁干燥，保持床单位的平整、清洁、干燥，必要时可以在皮肤局部使用爽身粉。
3.5健康指导：加强患者的心理护理和健康教育，对患者及家属做细致的思想教育工作，指导患者掌握压疮的预防方法，是预防压疮发生的很关键手段[17]。
综上所述，避免压疮的发生重在预防，其预防主要在于开展科学有效的压疮管理，积极对患者进行压疮风险评估，消除发生压疮的危险因素，加强支持治疗和健康教育，重视局部护理与患者全身情况相结合的综合预防。预防措施主要为解除局部压力、减少摩擦力、保持皮肤清洁防止潮湿、增加营养并进行健康教育等。
参考文献
[1] 李伟，压疮护理新进展[J].护士进修杂志，2002，17（1）：20-21.
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[16] 史松梅.压疮研究及护理对策[J].中国医药指南，2008.6（5）：26-28
[17] 郑莉斯，吴仙蓉，林金玲.脑卒中老年患者长期卧床的压疮护理[J].中国实用医药，2010.（31）
作者简介：
黎爱惠，1974.7，大专，主管护师。