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摘要：目的：探讨丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉非心脏手术患者术中知晓发生情况。方法：选择我院2012年4月至2014年3月收治的200例非心脏手术患者进行分析，所有患者均给予丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉，对患者丙泊酚与瑞芬太尼的输注剂量与维持其丙泊酚血浆靶控浓度、输注时间等进行分析，术后第1d与第3d对所有患者进行术中知晓率调查。结果：所有患者均无术中知晓，丙泊酚输注中剂量为（975.24±123.61）mg，血浆靶控浓度为（3.15±0.24）μg/ml;输注速率为（9.32±4.12）mg·kg-1·h-1;注输时间为（134.55±12.65）min;瑞芬太尼输注剂量为（1126.41±236.51）μg;输注时间（140.51±11.36）min，输注速率（0.15±0.01）μg·kg-1·min-1。结论：术中瑞芬太尼靶控浓度为5～6ng/ml，丙泊酚血浆靶控浓度维持为3～4μg/ml，且速率维持为9～12mg·kg-1·h-1，可取得较好的麻醉深度，减少患者术中知晓率发生。
关键词：靶控注输;瑞芬太尼、丙泊酚;术中知晓率
麻醉后术中知晓是因麻醉用药剂量把握不佳，麻醉深度不够的现象，可能会对患者的心理造成一定伤害。有学者研究显示，全麻术中知晓率为0.41%[1]。但是这类调查中，患者用药情况与给药方法尚未确定。在本组研究中，对行非心脏手术患者使用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控注输，对患者术中知晓率进行分析，报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年4月至2014年3月收治的200例非心脏手术患者进行分析，男性123例，女性77例，年龄23～70岁，平均年龄（42.6±5.9）岁。所有患者均同意本组参与本组研究，且未使用肌肉检测与神经电生理检测。排除标准：既往神经病史者;危重病情者;酒精依赖性，药物依赖性，吸毒者;认知功能障碍、神经功能障碍者。
1.2麻醉方法
术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，100mg苯巴比妥钠。进入手术室后，迅速建立静脉通道，作HR、ECG与SpO2、BP监测，以面罩给药，使用双通道TCI泵，瑞芬太尼与丙泊酚的血浆靶浓度分别使用Minto、Marsh模型设定。麻醉诱导：TCI丙泊酚靶控浓度为3～4μg/ml，瑞芬太尼为5～6ng/ml，在患者意识消失后，行维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，也可以使用0.2mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，在肌松药起效后，作气管插管。麻醉维持：TCI丙泊酚的血浆浓度为3～3.5μg/ml、瑞芬太尼血浆靶浓度为5～6ng/ml，手术时间>2h手术，需要行手术切皮前作芬太尼0.1mg静脉推注，间断性静脉注射维库溴铵或者顺苯磺酸阿曲库铵。手术结束前15min，停止输注丙泊酚，行皮肤缝合前停止输注瑞芬太尼，，注射1μg/kg芬太尼，患者呼吸循环稳定后，拔除气管导管。
1.3观察指标
术中知晓率分为6级，0级表示无知晓，5级表示痛觉与麻痹感知。对所有患者丙泊酚、瑞芬太尼的输注计量、输注时间、维持血浆靶浓度、输注速率等进行观察。
2. 结果
所有患者均无术中知晓，丙泊酚输注中剂量为（975.24±123.61）mg，血浆靶控浓度为（3.15±0.24）μg/ml;输注速率为（9.32±4.12）mg·kg-1·h-1;注输时间为（134.55±12.65）min;瑞芬太尼输注剂量为（1126.41±236.51）μg;输注时间（140.51±11.36）min，输注速率（0.15±0.01）μg·kg-1·min-1。见表1。
表1 不同药物的使用情况分析
3. 讨论
TCI瑞芬太尼与丙泊酚可迅速麻醉，并为患者提供适合的维持血浆靶浓度，确保患者保持适合的麻醉深度与镇痛效果，目前，已经广泛应用于临床[2]。瑞芬太尼及丙泊酚药代动力学特点能与TCI系统融合，满足个体化给药需求，也能够提高静脉麻醉的控制效果。静脉麻醉药物血浆浓度的保持相对平衡状态，使患者意识与疼痛刺激感消失，可对静脉麻醉药物的效能进行评价，或者对麻醉进行指导。据文献报道显示[3]，单独使用TCI丙泊酚时，Cp90为4.0μg/ml时，瑞芬太尼Cp50为3.4μg/ml;瑞芬太尼复合使用时，能帮助降低丙泊酚处于诱导期、维持期时的需要量。有学者研究显示[4]，丙泊酚Cp是3.0μg/ml时，可使患者的意识消失，疼痛刺激无反应的瑞芬太尼为Cp95为2.3ng/ml;丙泊酚Cp是3.5μg/ml时，患者的意识消失，疼痛无反应的瑞芬太尼Cp95为0.3ng/ml。经本组研究结果显示，瑞芬太尼血浆靶浓度为5～6ng/ml时，丙泊酚血浆靶浓度为3～4μg/ml，输注速率为9～12μng·kg-1·h-1。经术后随访显示，无患者出现术中知晓情况。
有学者报道显示[5]，行丙泊酚静脉麻醉的全麻患者，做梦发生率为20%，且梦境大多为愉快性质，不会对患者产生影响。经BIS检测显示，在全麻状态下做梦患者，并非处于浅麻醉状态。有学者认为[6]，相较于吸入麻醉，丙泊酚使用与患者做梦有更大的相关性。有学者提出，做梦可能因麻醉药物本身存在的特性，或者是出于镇静状态下的生理反应[7]。
综合上述，在未行神经电生理检测前，将瑞芬太尼的血浆靶浓度设计为5～6ng/ml，丙泊酚血浆靶浓度为3～4μg/ml，术中输注速率为9～12mg·kg-1·h-1，能为患者提供较为合适的麻醉深度，可有效预防术中知晓[8]。
参考文献：
[1] 冯连秋，张树波，夏萍等.七氟烷或异丙酚复合瑞芬太尼在老年腹腔镜胆囊切除术中麻醉效果的比较[J].实用医学杂志，2010，26（1）：118-120.
[2] 李云，张野，左友梅等.右美托咪定对瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注全麻的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：454-456.
[3] 郭滢，刘国凯，张捷等.不同浓度瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术中的应用[J].山东医药，2014，54（7）：50-52.
[4] 时胜男，姚兰，冯艺等.镇痛-伤害性刺激指数与脑电双频指数指导下的瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：867-869.
[5] 周淑珍，贾瑞芳，左明章等.女性靶控输注瑞芬太尼丙泊酚i-gel喉罩置入研究[J].北京医学，2014，（8）：650-652.
[6] 田婧，王志勇，于泳浩等.右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下脑功能区手术患者唤醒试验质量的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（10）：1243-1245.
[7] 赵峰，张宏，王晓琳等.小剂量氯胺酮复合丙泊酚、瑞芬太尼用于无痛胃镜检查的效果及安全性[J].山东医药，2009，49（11）：39-40.
[8] 张珍妮，吕建瑞，张勇等.右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下脑功能区手术患者唤醒试验期间应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（8）：951-954.
关键词：靶控注输;瑞芬太尼、丙泊酚;术中知晓率
麻醉后术中知晓是因麻醉用药剂量把握不佳，麻醉深度不够的现象，可能会对患者的心理造成一定伤害。有学者研究显示，全麻术中知晓率为0.41%[1]。但是这类调查中，患者用药情况与给药方法尚未确定。在本组研究中，对行非心脏手术患者使用丙泊酚联合瑞芬太尼靶控注输，对患者术中知晓率进行分析，报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年4月至2014年3月收治的200例非心脏手术患者进行分析，男性123例，女性77例，年龄23～70岁，平均年龄（42.6±5.9）岁。所有患者均同意本组参与本组研究，且未使用肌肉检测与神经电生理检测。排除标准：既往神经病史者;危重病情者;酒精依赖性，药物依赖性，吸毒者;认知功能障碍、神经功能障碍者。
1.2麻醉方法
术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，100mg苯巴比妥钠。进入手术室后，迅速建立静脉通道，作HR、ECG与SpO2、BP监测，以面罩给药，使用双通道TCI泵，瑞芬太尼与丙泊酚的血浆靶浓度分别使用Minto、Marsh模型设定。麻醉诱导：TCI丙泊酚靶控浓度为3～4μg/ml，瑞芬太尼为5～6ng/ml，在患者意识消失后，行维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，也可以使用0.2mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，在肌松药起效后，作气管插管。麻醉维持：TCI丙泊酚的血浆浓度为3～3.5μg/ml、瑞芬太尼血浆靶浓度为5～6ng/ml，手术时间>2h手术，需要行手术切皮前作芬太尼0.1mg静脉推注，间断性静脉注射维库溴铵或者顺苯磺酸阿曲库铵。手术结束前15min，停止输注丙泊酚，行皮肤缝合前停止输注瑞芬太尼，，注射1μg/kg芬太尼，患者呼吸循环稳定后，拔除气管导管。
1.3观察指标
术中知晓率分为6级，0级表示无知晓，5级表示痛觉与麻痹感知。对所有患者丙泊酚、瑞芬太尼的输注计量、输注时间、维持血浆靶浓度、输注速率等进行观察。
2. 结果
所有患者均无术中知晓，丙泊酚输注中剂量为（975.24±123.61）mg，血浆靶控浓度为（3.15±0.24）μg/ml;输注速率为（9.32±4.12）mg·kg-1·h-1;注输时间为（134.55±12.65）min;瑞芬太尼输注剂量为（1126.41±236.51）μg;输注时间（140.51±11.36）min，输注速率（0.15±0.01）μg·kg-1·min-1。见表1。
表1 不同药物的使用情况分析
3. 讨论
TCI瑞芬太尼与丙泊酚可迅速麻醉，并为患者提供适合的维持血浆靶浓度，确保患者保持适合的麻醉深度与镇痛效果，目前，已经广泛应用于临床[2]。瑞芬太尼及丙泊酚药代动力学特点能与TCI系统融合，满足个体化给药需求，也能够提高静脉麻醉的控制效果。静脉麻醉药物血浆浓度的保持相对平衡状态，使患者意识与疼痛刺激感消失，可对静脉麻醉药物的效能进行评价，或者对麻醉进行指导。据文献报道显示[3]，单独使用TCI丙泊酚时，Cp90为4.0μg/ml时，瑞芬太尼Cp50为3.4μg/ml;瑞芬太尼复合使用时，能帮助降低丙泊酚处于诱导期、维持期时的需要量。有学者研究显示[4]，丙泊酚Cp是3.0μg/ml时，可使患者的意识消失，疼痛刺激无反应的瑞芬太尼为Cp95为2.3ng/ml;丙泊酚Cp是3.5μg/ml时，患者的意识消失，疼痛无反应的瑞芬太尼Cp95为0.3ng/ml。经本组研究结果显示，瑞芬太尼血浆靶浓度为5～6ng/ml时，丙泊酚血浆靶浓度为3～4μg/ml，输注速率为9～12μng·kg-1·h-1。经术后随访显示，无患者出现术中知晓情况。
有学者报道显示[5]，行丙泊酚静脉麻醉的全麻患者，做梦发生率为20%，且梦境大多为愉快性质，不会对患者产生影响。经BIS检测显示，在全麻状态下做梦患者，并非处于浅麻醉状态。有学者认为[6]，相较于吸入麻醉，丙泊酚使用与患者做梦有更大的相关性。有学者提出，做梦可能因麻醉药物本身存在的特性，或者是出于镇静状态下的生理反应[7]。
综合上述，在未行神经电生理检测前，将瑞芬太尼的血浆靶浓度设计为5～6ng/ml，丙泊酚血浆靶浓度为3～4μg/ml，术中输注速率为9～12mg·kg-1·h-1，能为患者提供较为合适的麻醉深度，可有效预防术中知晓[8]。
参考文献：
[1] 冯连秋，张树波，夏萍等.七氟烷或异丙酚复合瑞芬太尼在老年腹腔镜胆囊切除术中麻醉效果的比较[J].实用医学杂志，2010，26（1）：118-120.
[2] 李云，张野，左友梅等.右美托咪定对瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注全麻的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：454-456.
[3] 郭滢，刘国凯，张捷等.不同浓度瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉在脑瘫患儿选择性脊神经后根切断术中的应用[J].山东医药，2014，54（7）：50-52.
[4] 时胜男，姚兰，冯艺等.镇痛-伤害性刺激指数与脑电双频指数指导下的瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：867-869.
[5] 周淑珍，贾瑞芳，左明章等.女性靶控输注瑞芬太尼丙泊酚i-gel喉罩置入研究[J].北京医学，2014，（8）：650-652.
[6] 田婧，王志勇，于泳浩等.右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下脑功能区手术患者唤醒试验质量的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（10）：1243-1245.
[7] 赵峰，张宏，王晓琳等.小剂量氯胺酮复合丙泊酚、瑞芬太尼用于无痛胃镜检查的效果及安全性[J].山东医药，2009，49（11）：39-40.
[8] 张珍妮，吕建瑞，张勇等.右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉下脑功能区手术患者唤醒试验期间应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，33（8）：951-954.