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腋臭常见于青壮年，女性多见，轻重不等，至年老时可减轻，夏季尤甚，常有家族遗传史，属常染色体显性遗传。往往给患者造成心理影响，对工作和社交产生障碍。自2002 年起，我科采用腋纹小切口超薄皮瓣法治疗腋臭，疗效确切。现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组60例，其中男18例，女42例，年龄在16～40岁，平均为25.2 岁。患者腋毛面积最大15.5cm×6cm，最小7.5cm×3cm。其中未经任何治疗者33例，17例曾用外擦药物治疗，10例病人曾行激光封闭汗腺治疗，局部留有浅表瘢痕；有家族遗传病史者46例。均为自觉腋部多汗伴有异常臭味，要求手术治疗。
1.2 手术方法：患者平卧，双上肢外展抱头，剃除腋毛，距腋毛边缘1cm处用龙胆紫画出梭形范围，并用碘酒固定。常规皮肤消毒铺巾，在标记的范围内皮下注射0.5%利多卡因+1∶200 000 肾上腺素浸润麻醉，每侧约35～40ml。沿皱襞做2个3cm皮肤切口，用长组织剪刀在皮下脂肪浅层锐性剥离至标记的范围。左手用皮钳夹持皮缘，食、中指指腹抵住皮瓣外翻，直视下彻底剪除附着于真皮下密集的粟粒状汗腺、皮脂腺和毛囊。对不能直视修剪的范围，左手食指在皮瓣外面紧贴伸进腔穴的剪刀头并同步引导剪刀行进修剪，使之成为“中厚皮片”。然后用庆大霉素盐水冲洗剥离腔穴，挤出残存破碎组织，切除皮缘2～3mm，缝合皮肤切口，缝合时带少许基底组织。术区覆盖凡士林油纱，在皮瓣上压上松散庆大霉素盐水纱布堆充填凹陷，敷贴固定。外加肩关节“8”字绷带固定。术后嘱患者肩关节制动，肘、腕关节可适当活动。第4～6天取绷带，第7天拆线。限制上肢活动2周，1个月内避免剧烈体育活动。1.3 疗效标准：①治愈：活动出汗后腋部20cm 内无臭味，腋汗明显减少；②显效：活动出汗后腋部20cm 外无臭味，腋汗明显减少，患者恢复正常社交活动；③无效：与术前情况相似。复发：活动出汗后腋部20cm 外臭味无好转，腋汗无明显减少，妨碍患者正常社交活动[1]。
1.4结果：60例患者均治愈。门诊复查或电话随访58例,失访2例,随访时间为6～24个月，未见复发,切口瘢痕细小隐蔽,外观理想。
3讨论
治疗腋臭的手术方法很多。传统的梭形、“S”或“Z”形手术切除虽疗效确切，但术后形成瘢痕明显，甚至严重影响肩关节活动和破坏腋窝的自然形态而逐渐被淘汰。现在，主要的方法还是皮下搔刮法和皮下修剪法两种。
胡启翔等[2]经术中和病理組织学的观察发现，当去除真皮深层后，部分大汗腺仍然存在，单纯依靠组织剪、空心刮匙，即使是娴熟技术，也难以避免大汗腺残留。赵启明等报道在皮瓣下的腔隙内加入2%碘酒[3]，可进一步破坏汗腺、皮脂腺并提高疗效，也可能对破坏的汗腺、皮脂腺和导管中可能潜伏的细菌有杀灭作用。但常规浓度的碘酒、酒精对正常组织是否有损伤，仍需临床注意观察[4]。根据日本学者对腋臭病进行的组织学研究结果表明，腋臭患者的大汗腺数量较正常人明显增加，平均为正常人的3倍。大汗腺的解剖学及组织学特点是：①腋臭症大汗腺位于表皮下1.7～3.7mm 的范围内，位置较深；②腋臭症大汗腺腺体平均纵径为1.8mm，横径为1.3mm，体积较大。根据以上解剖学特点，手术充分去除浅筋膜以上的脂肪、汗腺、毛囊，即可以达到根治目的[5]。
本术式的原理即在于保留皮肤，彻底修剪毛囊及大汗腺腺体组织，以达到根治的目的。选择肿胀麻醉，优点为术中止痛彻底, 可以减少术中出血及麻醉药的用量，有利于皮肤与皮下组织间分离，特别适合于曾行激光及硬化剂注射过，腋部皮下难以分离患者。肾上腺素用量要掌握好，浓度为1∶200000为宜，用量过多，术后肾上腺素作用消失易引起反跳性出血，造成皮下血肿。横形切口位于腋窝皱襞，两个切口中间桥状连接成双蒂皮瓣,两侧有血液供应，术区皮肤可通过环周皮肤的血液循环，利用真皮乳头下血管网的部分血供，与基底重新建立血液循环，不易发生皮肤坏死。清除汗腺范围略大于腋毛区，以确保大汗腺彻底剪除，符合乳头状大汗腺分布可超出腋毛边缘2～3cm 的解剖特点[6]，能同时达到腋区脱毛的效果。皮瓣修剪呈“中厚皮片”不考虑保留真皮下血管网，以避免腺体残留。不搔刮皮下，减少了对皮片的损伤。陈剑名等术中剥离时挂线作牵引，能更好地暴露术区，有利于组织剥离，很好地解决了横切口操作困难这一问题[7]。因挂线牵引易撕列皮片，改用皮钳夹持皮缘，更易于操作。切除皮缘2～3mm 因翻转而受到碾挫伤的部分，创口易于愈合。皮瓣坏死是腋臭手术最严重的并发症之一，多与腋部压迫不好，活动过多，皮瓣浮游有关。妥善包扎是防止血肿、皮瓣坏死的必要措施。我们认为, 打包加压要慎用, 如压力过大则会形成切割线的印痕及线结反应，周围缝线瘢痕恢复需要很长时间(一般1～3个月)，部分患者对周围的瘢痕痕迹会非常不满意；同时打包加压后患者活动极不方便。本组在术区皮瓣上压上松散庆大霉素盐水纱布堆充填凹陷，外加肩关节“8”字弹力绷带固定，不会影响日常生活。打“8”字绷带时注意尽量使患者挺胸且肩关节外展，使“中厚皮片”与深筋膜浅层紧密接触，易建立有效血液循环，闭合死腔，同时有压迫止血作用，有利于皮瓣成活、腋窝成形，减少血肿及感染的几率。加压时要使皮瓣充分展平，防止术后出现皮肤皱折、皮下硬结等并发症。表皮出现水疱坏死多因为加压包扎时用力不均匀，或者患者上肢活动，或皮片修剪过薄所致。如已出现坏死则清除表皮，油纱覆盖，无菌纱布包扎，一般2 周愈合，无瘢痕残留。首次换药后需继续加压包扎，临床上可观察到初次换药时切口良好，以后局部皮肤糜烂、渗出，多是由于加压包扎不够所致。拆线后仍可适当弹力绷带持续加压包扎4～6天，上肢避免大幅度屈伸、上举等动作。本术式采用腋纹小切口超薄皮瓣法治疗腋臭, 剥离范围广，基本可以彻底去除大汗腺，术后消除臭味不容易造成复发。切口瘢痕细小隐蔽，半年后痕迹消失，无纵向瘢痕, 保留了腋部皮肤和腋窝的自然形态，不影响肩关节功能。满足患者既疗效佳又美观的要求，患者乐于接受。
[参考文献]
[1] 王文俊,王晓英,郑世花,等.三种手术方法治疗腋臭的临床比较[J].中国美容医学,2006,15(2):148-149.
[2] 胡启翔,张晨,王建军,等.保留皮肤的腋臭去除术[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(2):130 .
[3] 赵启明,邬成霖.皮肤美容外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2003:140.
[4] 陈文理.复合式治疗腋臭34 例[J].中国美容医学,2007,16(4):564.
[5] 曹广信,王少华,吕建平,等.改良“Z ”形切口根治术治疗腋臭180 例体会[J].中国美容医学,2006, 15(11) :1263 -1264
[6] 李菊妹,刘小舒,王金屋.腋臭手术范围与疗效相关性的初步探讨[J].中华整形外科杂志,2005,21:239 -240.
[7] 陈剑名,杨恰佳.改良“S”形切口腋臭根治术[J].中国美容医学,2006,1(1):39 - 40.
[收稿日期]2007-06-21[修回日期]2007-10-30
编辑/张惠娟
1临床资料
1.1 一般资料：本组60例，其中男18例，女42例，年龄在16～40岁，平均为25.2 岁。患者腋毛面积最大15.5cm×6cm，最小7.5cm×3cm。其中未经任何治疗者33例，17例曾用外擦药物治疗，10例病人曾行激光封闭汗腺治疗，局部留有浅表瘢痕；有家族遗传病史者46例。均为自觉腋部多汗伴有异常臭味，要求手术治疗。
1.2 手术方法：患者平卧，双上肢外展抱头，剃除腋毛，距腋毛边缘1cm处用龙胆紫画出梭形范围，并用碘酒固定。常规皮肤消毒铺巾，在标记的范围内皮下注射0.5%利多卡因+1∶200 000 肾上腺素浸润麻醉，每侧约35～40ml。沿皱襞做2个3cm皮肤切口，用长组织剪刀在皮下脂肪浅层锐性剥离至标记的范围。左手用皮钳夹持皮缘，食、中指指腹抵住皮瓣外翻，直视下彻底剪除附着于真皮下密集的粟粒状汗腺、皮脂腺和毛囊。对不能直视修剪的范围，左手食指在皮瓣外面紧贴伸进腔穴的剪刀头并同步引导剪刀行进修剪，使之成为“中厚皮片”。然后用庆大霉素盐水冲洗剥离腔穴，挤出残存破碎组织，切除皮缘2～3mm，缝合皮肤切口，缝合时带少许基底组织。术区覆盖凡士林油纱，在皮瓣上压上松散庆大霉素盐水纱布堆充填凹陷，敷贴固定。外加肩关节“8”字绷带固定。术后嘱患者肩关节制动，肘、腕关节可适当活动。第4～6天取绷带，第7天拆线。限制上肢活动2周，1个月内避免剧烈体育活动。1.3 疗效标准：①治愈：活动出汗后腋部20cm 内无臭味，腋汗明显减少；②显效：活动出汗后腋部20cm 外无臭味，腋汗明显减少，患者恢复正常社交活动；③无效：与术前情况相似。复发：活动出汗后腋部20cm 外臭味无好转，腋汗无明显减少，妨碍患者正常社交活动[1]。
1.4结果：60例患者均治愈。门诊复查或电话随访58例,失访2例,随访时间为6～24个月，未见复发,切口瘢痕细小隐蔽,外观理想。
3讨论
治疗腋臭的手术方法很多。传统的梭形、“S”或“Z”形手术切除虽疗效确切，但术后形成瘢痕明显，甚至严重影响肩关节活动和破坏腋窝的自然形态而逐渐被淘汰。现在，主要的方法还是皮下搔刮法和皮下修剪法两种。
胡启翔等[2]经术中和病理組织学的观察发现，当去除真皮深层后，部分大汗腺仍然存在，单纯依靠组织剪、空心刮匙，即使是娴熟技术，也难以避免大汗腺残留。赵启明等报道在皮瓣下的腔隙内加入2%碘酒[3]，可进一步破坏汗腺、皮脂腺并提高疗效，也可能对破坏的汗腺、皮脂腺和导管中可能潜伏的细菌有杀灭作用。但常规浓度的碘酒、酒精对正常组织是否有损伤，仍需临床注意观察[4]。根据日本学者对腋臭病进行的组织学研究结果表明，腋臭患者的大汗腺数量较正常人明显增加，平均为正常人的3倍。大汗腺的解剖学及组织学特点是：①腋臭症大汗腺位于表皮下1.7～3.7mm 的范围内，位置较深；②腋臭症大汗腺腺体平均纵径为1.8mm，横径为1.3mm，体积较大。根据以上解剖学特点，手术充分去除浅筋膜以上的脂肪、汗腺、毛囊，即可以达到根治目的[5]。
本术式的原理即在于保留皮肤，彻底修剪毛囊及大汗腺腺体组织，以达到根治的目的。选择肿胀麻醉，优点为术中止痛彻底, 可以减少术中出血及麻醉药的用量，有利于皮肤与皮下组织间分离，特别适合于曾行激光及硬化剂注射过，腋部皮下难以分离患者。肾上腺素用量要掌握好，浓度为1∶200000为宜，用量过多，术后肾上腺素作用消失易引起反跳性出血，造成皮下血肿。横形切口位于腋窝皱襞，两个切口中间桥状连接成双蒂皮瓣,两侧有血液供应，术区皮肤可通过环周皮肤的血液循环，利用真皮乳头下血管网的部分血供，与基底重新建立血液循环，不易发生皮肤坏死。清除汗腺范围略大于腋毛区，以确保大汗腺彻底剪除，符合乳头状大汗腺分布可超出腋毛边缘2～3cm 的解剖特点[6]，能同时达到腋区脱毛的效果。皮瓣修剪呈“中厚皮片”不考虑保留真皮下血管网，以避免腺体残留。不搔刮皮下，减少了对皮片的损伤。陈剑名等术中剥离时挂线作牵引，能更好地暴露术区，有利于组织剥离，很好地解决了横切口操作困难这一问题[7]。因挂线牵引易撕列皮片，改用皮钳夹持皮缘，更易于操作。切除皮缘2～3mm 因翻转而受到碾挫伤的部分，创口易于愈合。皮瓣坏死是腋臭手术最严重的并发症之一，多与腋部压迫不好，活动过多，皮瓣浮游有关。妥善包扎是防止血肿、皮瓣坏死的必要措施。我们认为, 打包加压要慎用, 如压力过大则会形成切割线的印痕及线结反应，周围缝线瘢痕恢复需要很长时间(一般1～3个月)，部分患者对周围的瘢痕痕迹会非常不满意；同时打包加压后患者活动极不方便。本组在术区皮瓣上压上松散庆大霉素盐水纱布堆充填凹陷，外加肩关节“8”字弹力绷带固定，不会影响日常生活。打“8”字绷带时注意尽量使患者挺胸且肩关节外展，使“中厚皮片”与深筋膜浅层紧密接触，易建立有效血液循环，闭合死腔，同时有压迫止血作用，有利于皮瓣成活、腋窝成形，减少血肿及感染的几率。加压时要使皮瓣充分展平，防止术后出现皮肤皱折、皮下硬结等并发症。表皮出现水疱坏死多因为加压包扎时用力不均匀，或者患者上肢活动，或皮片修剪过薄所致。如已出现坏死则清除表皮，油纱覆盖，无菌纱布包扎，一般2 周愈合，无瘢痕残留。首次换药后需继续加压包扎，临床上可观察到初次换药时切口良好，以后局部皮肤糜烂、渗出，多是由于加压包扎不够所致。拆线后仍可适当弹力绷带持续加压包扎4～6天，上肢避免大幅度屈伸、上举等动作。本术式采用腋纹小切口超薄皮瓣法治疗腋臭, 剥离范围广，基本可以彻底去除大汗腺，术后消除臭味不容易造成复发。切口瘢痕细小隐蔽，半年后痕迹消失，无纵向瘢痕, 保留了腋部皮肤和腋窝的自然形态，不影响肩关节功能。满足患者既疗效佳又美观的要求，患者乐于接受。
[参考文献]
[1] 王文俊,王晓英,郑世花,等.三种手术方法治疗腋臭的临床比较[J].中国美容医学,2006,15(2):148-149.
[2] 胡启翔,张晨,王建军,等.保留皮肤的腋臭去除术[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(2):130 .
[3] 赵启明,邬成霖.皮肤美容外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2003:140.
[4] 陈文理.复合式治疗腋臭34 例[J].中国美容医学,2007,16(4):564.
[5] 曹广信,王少华,吕建平,等.改良“Z ”形切口根治术治疗腋臭180 例体会[J].中国美容医学,2006, 15(11) :1263 -1264
[6] 李菊妹,刘小舒,王金屋.腋臭手术范围与疗效相关性的初步探讨[J].中华整形外科杂志,2005,21:239 -240.
[7] 陈剑名,杨恰佳.改良“S”形切口腋臭根治术[J].中国美容医学,2006,1(1):39 - 40.
[收稿日期]2007-06-21[修回日期]2007-10-30
编辑/张惠娟