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摘要：目的：经鼻蝶术切除垂体瘤围手术期护理的方法。方法：分析我院神经外科近期收治的37例患者病例资料。结果：37例患者，29例痊愈，6例好转，尿崩症2例。结论：加强垂体瘤切除术围手术期护理，尤其术后并发症的预防，采取针对性的护理措施，可明显提高疗效、减少并发症的发生，对提高手术成功率及预后有重要意义。
关键词：鼻蝶术；垂体瘤切除；围手术期护理
中图分类号：R322.5+4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-076-01
1.临床资料
本组37例，男16例，女21例；年龄20～59岁，平均39.5岁，病程0.5～8a，平均3.5a。临床表现：多数患者因视力下降就诊，视力视野改变29例，闭经10例，泌乳12例，肢端肥大5例，多饮多尿2例，其中5例为复发性垂体瘤。影像检查：术前常规行CT平扫，鞍区MRI平扫及增强扫描，鞍区CT冠状扫描。肿瘤最大径1.3～4.0cm，垂体卒中3例。内分泌检查：5例促肾上腺皮质激素明显升高，13例泌乳素明显升高，5例生长激素明显升高，4例结果正常。
2.术前护理
2.1一般护理
训练病人进行呼吸训练及在床上大小便；嘱患者注意卧床休息，防寒保暖，避免受凉感冒；保持大便通畅，必要时可遵医嘱给予缓泻剂。
2.2心理护理
患者及家属对手术情况不了解，易紧张，产生忧虑恐惧心理，心理压力比较大。因此，护士应对其进行心理疏导，与患者亲切交谈，有针对性地讲解手术的目的、方法、安全性及优点，并介绍成功病例，使其消除思想顾虑，增强战胜疾病的信心，以良好的心态接受并积极配合手术及术后的治疗及护理。
2.3 术前准备
（1）术前探视患者，对原有高血压或采用激素替代疗法的患者，注意其服药种类和情况，切实保证术前药物正确服用。（2）术前3d用0.25%氯霉素液和麻黄素液滴鼻，3～4次/d。三餐前漱口，清洁口腔。术前1d剪鼻毛，动作要轻稳，避免损伤鼻黏膜。术前晚上保证充足的睡眠，如有心理紧张难以入眠者，可遵医嘱给予镇静催眠药。术前8h禁食水，术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。
3.术后一般护理
3.1体位
全麻未清醒者，应取平卧位，头转向一侧，及时清除口腔内分泌物以防误吸，保持呼吸道通畅。清醒后血压平稳者应抬高床头15°～30°，可取仰卧位或侧卧位，次日可改为半坐位，1周后下床活动。
3.2饮食护理及输液
手术当日应禁食，24h后开始流食，术后2～3d半流质饮食，逐渐过度到普食，根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食；术后输液量1500～2000mL/24h，滴速不宜过快，以30～40滴/min为宜，以防发生脑水肿。
3.3密切观察生命体征
术后6h内应密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，同时注意观察鼻腔有无渗血、渗液，如有渗血及时清除；注意尿量观察变化，记录每小时尿量，并准确记录24h出入量。
4.术后并发症的护理
4.1尿崩症尿
崩症是单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后最常见的并发症，多为一过性暂时的症状。原因为术中刺激或损伤垂体后叶或丘脑下部所致，使抗利尿激素分泌释放减少，导致肾小管水分重吸收减少，尿液不能浓缩，尿量异常增多，表现为多饮、多尿及严重口渴感。一般术后1～4d发生，持续2～6d。一般以尿量>4000mL/24h、尿比重<1.005作为尿崩症的诊断标准。故术后必须详细记录24h出入量，为避免出现误差，我们均采用量杯准确测量患者每小时尿量，尿比重测量1次/4h。尿崩症状1周后仍未缓解者，提示有永久性尿崩症的可能，应遵医嘱给予醋酸去氨加压素片0.05～0.1mg口服或给予垂体后叶素2U皮下注射，本组病例中有2例出现永久性尿崩症，均采用药物替代治疗，临床症状控制满意。由于尿崩症液体大量丢失，可出现乏力、口渴等高渗性脱水和低钾、低钠电解质失调，应定期检查电解质的变化，并提防心力衰竭的发生，发现问题及时告知医师给予妥善处理。
4.2脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏多因术中鞍隔及鞍上蛛网膜或肿瘤向下生长破坏鞍底所致，也可因术后病人用力擤鼻或咳嗽致鞍隔薄弱处的硬脑膜破裂所致。表现为拔出鼻腔纱条后，鼻腔内有无色、无味、透明液体流出，一般在1周内停止。此时鼓励患者平卧位，抬高床头15°～30°，减少脑脊液流出，禁止使用棉球、油纱填塞鼻腔，以免引起脑脊液倒流；避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、用力擤鼻、用力排便等，以防颅压增高加剧脑脊液漏；轻者可行腰大池持续引流，重者须急诊行脑脊液鼻漏修补术；当脑脊液丢失过多时，可出现低颅压性头痛，此时应告知医师给予静脉输液，补足液体以升高颅内压。保持大便通畅，禁止鼻腔吸痰等侵入性操作，遵医嘱给予抗生素治疗，预防感染。本组有5例术后发生脑脊液鼻漏，均经保守治疗痊愈。
4.3颅内感染
术后前3d由于吸收热，体温轻度升高，但常在38.5℃以下，以后渐降为正常，如超出此范围，则为异常体温。常见的原因为颅内感染、蛛网膜下腔积血及并发肺部及泌尿系感染等，应严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热及其他原因所致的高热。对于中枢性高热，我们采用持续冰毯、冰帽物理降温并配合亚冬眠进行治疗，均取得良好的效果。如果病人表现为持续发热（稽留热）、头痛、脑膜刺激征以及脑脊液中多形核白细胞增多，应考虑为颅内感染，应及时告知医师给予处理。确诊后遵医嘱给予易透过血脑屏障的药物加强抗感染治疗，并鞘内注射抗生素，必要时每日用生理盐水进行脑脊液置换。
5.出院指导
注意适当休息，应休养一段时间，方可从事轻微体力劳动，3月内避免重体力劳动；术后1个月内宜进清淡、易消化饮食。禁暴饮暴食及饮酒，保持大便通畅，预防感冒。避免屏气用力，如擤鼻、咳嗽等，以免发生脑脊液漏。如鼻腔内有多量清亮液体流出，应及时到医院就诊，以防长期脑脊液鼻漏导致颅内感染、颅内出血而危及生命。血糖不正常者应随时注意尿糖、血糖及尿量变化，坚持药物及饮食治疗。3个月后复查鞍区MRI，了解垂体瘤切除程度。
参考文献：
[1]舒玉华，赖存，郑秀莲.单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术围手术期护理【J】.实用医技杂志，2006.
[2]张清平，陈建良.神经内镜下经单鼻孔鼻蝶入路垂体肿瘤的手术治疗【J】.国际神经病学神经外科学杂志，2006.
关键词：鼻蝶术；垂体瘤切除；围手术期护理
中图分类号：R322.5+4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）3-076-01
1.临床资料
本组37例，男16例，女21例；年龄20～59岁，平均39.5岁，病程0.5～8a，平均3.5a。临床表现：多数患者因视力下降就诊，视力视野改变29例，闭经10例，泌乳12例，肢端肥大5例，多饮多尿2例，其中5例为复发性垂体瘤。影像检查：术前常规行CT平扫，鞍区MRI平扫及增强扫描，鞍区CT冠状扫描。肿瘤最大径1.3～4.0cm，垂体卒中3例。内分泌检查：5例促肾上腺皮质激素明显升高，13例泌乳素明显升高，5例生长激素明显升高，4例结果正常。
2.术前护理
2.1一般护理
训练病人进行呼吸训练及在床上大小便；嘱患者注意卧床休息，防寒保暖，避免受凉感冒；保持大便通畅，必要时可遵医嘱给予缓泻剂。
2.2心理护理
患者及家属对手术情况不了解，易紧张，产生忧虑恐惧心理，心理压力比较大。因此，护士应对其进行心理疏导，与患者亲切交谈，有针对性地讲解手术的目的、方法、安全性及优点，并介绍成功病例，使其消除思想顾虑，增强战胜疾病的信心，以良好的心态接受并积极配合手术及术后的治疗及护理。
2.3 术前准备
（1）术前探视患者，对原有高血压或采用激素替代疗法的患者，注意其服药种类和情况，切实保证术前药物正确服用。（2）术前3d用0.25%氯霉素液和麻黄素液滴鼻，3～4次/d。三餐前漱口，清洁口腔。术前1d剪鼻毛，动作要轻稳，避免损伤鼻黏膜。术前晚上保证充足的睡眠，如有心理紧张难以入眠者，可遵医嘱给予镇静催眠药。术前8h禁食水，术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。
3.术后一般护理
3.1体位
全麻未清醒者，应取平卧位，头转向一侧，及时清除口腔内分泌物以防误吸，保持呼吸道通畅。清醒后血压平稳者应抬高床头15°～30°，可取仰卧位或侧卧位，次日可改为半坐位，1周后下床活动。
3.2饮食护理及输液
手术当日应禁食，24h后开始流食，术后2～3d半流质饮食，逐渐过度到普食，根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食；术后输液量1500～2000mL/24h，滴速不宜过快，以30～40滴/min为宜，以防发生脑水肿。
3.3密切观察生命体征
术后6h内应密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，同时注意观察鼻腔有无渗血、渗液，如有渗血及时清除；注意尿量观察变化，记录每小时尿量，并准确记录24h出入量。
4.术后并发症的护理
4.1尿崩症尿
崩症是单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后最常见的并发症，多为一过性暂时的症状。原因为术中刺激或损伤垂体后叶或丘脑下部所致，使抗利尿激素分泌释放减少，导致肾小管水分重吸收减少，尿液不能浓缩，尿量异常增多，表现为多饮、多尿及严重口渴感。一般术后1～4d发生，持续2～6d。一般以尿量>4000mL/24h、尿比重<1.005作为尿崩症的诊断标准。故术后必须详细记录24h出入量，为避免出现误差，我们均采用量杯准确测量患者每小时尿量，尿比重测量1次/4h。尿崩症状1周后仍未缓解者，提示有永久性尿崩症的可能，应遵医嘱给予醋酸去氨加压素片0.05～0.1mg口服或给予垂体后叶素2U皮下注射，本组病例中有2例出现永久性尿崩症，均采用药物替代治疗，临床症状控制满意。由于尿崩症液体大量丢失，可出现乏力、口渴等高渗性脱水和低钾、低钠电解质失调，应定期检查电解质的变化，并提防心力衰竭的发生，发现问题及时告知医师给予妥善处理。
4.2脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏多因术中鞍隔及鞍上蛛网膜或肿瘤向下生长破坏鞍底所致，也可因术后病人用力擤鼻或咳嗽致鞍隔薄弱处的硬脑膜破裂所致。表现为拔出鼻腔纱条后，鼻腔内有无色、无味、透明液体流出，一般在1周内停止。此时鼓励患者平卧位，抬高床头15°～30°，减少脑脊液流出，禁止使用棉球、油纱填塞鼻腔，以免引起脑脊液倒流；避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、用力擤鼻、用力排便等，以防颅压增高加剧脑脊液漏；轻者可行腰大池持续引流，重者须急诊行脑脊液鼻漏修补术；当脑脊液丢失过多时，可出现低颅压性头痛，此时应告知医师给予静脉输液，补足液体以升高颅内压。保持大便通畅，禁止鼻腔吸痰等侵入性操作，遵医嘱给予抗生素治疗，预防感染。本组有5例术后发生脑脊液鼻漏，均经保守治疗痊愈。
4.3颅内感染
术后前3d由于吸收热，体温轻度升高，但常在38.5℃以下，以后渐降为正常，如超出此范围，则为异常体温。常见的原因为颅内感染、蛛网膜下腔积血及并发肺部及泌尿系感染等，应严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热及其他原因所致的高热。对于中枢性高热，我们采用持续冰毯、冰帽物理降温并配合亚冬眠进行治疗，均取得良好的效果。如果病人表现为持续发热（稽留热）、头痛、脑膜刺激征以及脑脊液中多形核白细胞增多，应考虑为颅内感染，应及时告知医师给予处理。确诊后遵医嘱给予易透过血脑屏障的药物加强抗感染治疗，并鞘内注射抗生素，必要时每日用生理盐水进行脑脊液置换。
5.出院指导
注意适当休息，应休养一段时间，方可从事轻微体力劳动，3月内避免重体力劳动；术后1个月内宜进清淡、易消化饮食。禁暴饮暴食及饮酒，保持大便通畅，预防感冒。避免屏气用力，如擤鼻、咳嗽等，以免发生脑脊液漏。如鼻腔内有多量清亮液体流出，应及时到医院就诊，以防长期脑脊液鼻漏导致颅内感染、颅内出血而危及生命。血糖不正常者应随时注意尿糖、血糖及尿量变化，坚持药物及饮食治疗。3个月后复查鞍区MRI，了解垂体瘤切除程度。
参考文献：
[1]舒玉华，赖存，郑秀莲.单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术围手术期护理【J】.实用医技杂志，2006.
[2]张清平，陈建良.神经内镜下经单鼻孔鼻蝶入路垂体肿瘤的手术治疗【J】.国际神经病学神经外科学杂志，2006.