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摘要：目的：观察连续性血液净化治疗（CBP）对MODS患者的疗效及影响因素。
方法：回顾性分析50例经CBP治疗的MODS患者的临床资料。
结果：50例患者中，男性35例，女性15例，好转23例（46%），死亡27例（54%）。接受CBP治疗后，患者APACHEⅡ评分，肌酐，尿素氮均较前明显降低（P<0.05），心率有所下降（P<0.05），治疗前后序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）及平均动脉压无明显差异。
结论：CBP可短期减轻患者病情，改善危重症患者血液生化指标，维持内环境稳定，为进一步治疗争取时间，是一种对MODS较好的辅助治疗手段。
关键词：连续性高容量血液滤过 危重症 疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.065
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0050-01
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指严重创伤、 烧伤、 大手术、休克和感染等损害24h后，以连锁或累加形式出现的两个或两个以上器官发生序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，但在严重情况下可同时发生的一组综合征。近年来连续性血液净化治疗（continuous blood purification，CBP）在多器官功能衰竭及脓毒血症的预防及治疗中取得了较大的进展，甚至起到了关键作用。血液净化治疗从单一的肾脏透析治疗，经过技术发展及革新，逐渐发展成为具备多种功用的器官功能支持系统，目前广泛用于危重病症的救治，本文回顾性分析CBP辅助治疗50例MODS患者的疗效及影响因素。
1 对象和方法
1.1 病例资料来源。2007年1月至2010年12月间，入住新疆医科大学第一附属医院ICU病房，符合MODS诊断[2]行CBP治疗的50例患者，行CBP治疗314例次。其中男性35例，女性15例，年龄15～82岁，平均（51±17.34）岁，中位年龄54岁，转入ICU时APACHEⅡ评分24.08±5.07，SOFA评分11.5±3.48。导致MODS的原发病：重症胰腺炎10例，心脏病体外循环术后10例，妊娠合并脏器功能不全3例，重症感染（其中有胆道系统感染，肠源性感染，腹部感染，感染性休克）12例，消化道恶性肿瘤术后4例，脑出血3例，复合外伤8例。
1.2 血液净化方法。所有患者均持续监测心率，血压，呼吸及血氧饱和度。治疗包括有针对性的手术治疗、抗休克、抗感染，必要的禁食、胃腸减压、输血、输液、营养支持等对症治疗。患者经右侧股静脉置管，使用 BRAUN/B Diapact CRRT 机行连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous venovenous hemofiitration，CVVH）模式治疗，采用配套的 CRRT 血路和滤器（HI PS18 聚砜膜，面积1.8 平方米）。根据患者凝血及病情分别采用肝素抗凝或无肝素血液滤过。采用肝素抗凝者，治疗前用肝素盐水（5000U/L）循环预冲滤器及管路，之后以10 ～20U/kg 肝素为首量一次性静脉推注。治疗过程中持续在滤器前输入3～15 U/（kg·h）肝素。无肝素血液滤过，治疗前用肝素盐水（5000U/L）循环预冲滤器及管路，保留30分钟后，用生理盐水将血路中的肝素盐水排净。置换液采用南京军区总医院碳酸氢盐置换液，以前稀释方式输入，置换液流量为2000～4000ml/h，血流量为150～200ml/min。超滤量根据全天治疗量和患者容量负荷情况调整。
1.3 观察指标。CBP开始前及停止治疗后次日分别记录血生化，血气分析及心率（HR）、平均动脉压（MAP）等血流动力学参数。对治疗前及治疗后进行急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ），序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）。
1.4 统计学处理。描述性计数资料以病例数（百分比）表示，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后的比较采用配对t检验。所有统计分析采用 SPSS 17.0软件完成，P <0.05表示统计学差异显著。
2 结果
50例患者中，好转23例，有效率为46%；死亡27例，死亡率为54%。经CBP治疗后，50例患者APACHEⅡ评分明显低于治疗前（P<0.05），肾功能（肌酐及尿素氮）及心率较治疗前有所下降（P<0.05），见表1，2。
3 讨论
MODS发病机制及其复杂，目前认为感染，创伤，中毒等多种诱因引起全身性炎症反应综合征及其炎症介质瀑布式激活所导致的广泛器官损害是多器官功能障碍综合征的发病机制[1]。其中免疫功能紊乱是MODS患者病理生理机制中的重要环节。免疫内稳态机制紊乱破坏了重要脏器之间的正常功能协作，从而出现MODS，并最终导致患者死亡。多项研究证明CBP可非特异性清除体内过多的水份及免疫活性物质（包括致炎因子及抗炎因子），其主要机制是对流与吸附清除溶质，切断炎症介质和抗炎症介质的峰值[2]，保护组织、细胞免受炎症损伤，缓解全身炎症反应，纠正全身性感染导致的内稳态紊乱[3-6]，CBP通过上述机制使患者内环境和免疫内稳态机制得以重建，从而遏制了MODS所引起的一系列严重病理生理紊乱，这可能是CBP对于MODS救治成功率的关键。
本文所回顾资料中，几乎所有MODS患者均在出现肾功能异常、高钾血症、酸碱紊乱、少尿或无尿等“肾脏替代指征”后进行的CBP治疗，经CBP治疗后患者BUN、Scr明显降低，表明CBP对小分子物质有较好的清除作用，并且CBP治疗时可根据每天液体总平衡量调整超滤量，保障营养支持和静脉药物治疗，为MODS患者提供了赖以生存的内稳态平衡。
APACHEⅡ评分能较好地评价危重病患者病情的严重程度及预后，据文献报道[7]APACHEⅡ评分分值10～20分，病死率约50%；APACHEⅡ评分分值>20分，病死率约80%～100%，病死率与APACHE分值明显相关。本文资料中经CBP治疗的患者治疗后APACHEⅡ评分较治疗前明显降低，说明CBP可影响MODS患者的预后。但SOFA评分治疗前后比较差异无统计学意义，提示CBP治疗后患者的内环境改善是APACHEⅡ下降的主要因素，尽管CBP治疗期间患者的心、肺、肾功能有所改善[4]，短期内患者病情有所缓解，但CBP停止后随着时间的延长，各项功能参数又回到治疗前水平。因此可能CBP治疗前患者的健康状况将直接影响疾病最终转归，若能较早对于MODS患者进行干预治疗，将对其预后有不同的影响。 综上所述，CBP治疗虽可延长危重病患者的生命，为进一步治疗赢得时间，但决定患者预后的往往是对危重病患者选择CBP治疗时机及原发病能否得到有效控制。因此，CBP作为一项重要的治疗手段，需与治疗原发病紧密联合，才能达到最佳效果。
参考文献
[1] 王今达，王宝恩.MODS病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7（6）：346-347
[2] Ronco C，Kellum JA，Bellomo R，et al.Potential interventions in sepsis-related acute kidney injury.[J].Clin J Am Soc Nephrol，2008，3（2）：531-544
[3] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Intensive Care Med，2008，34（1）：17-60
[4] Bouman CS，Oudemans-van Straaten HM，Schultz MJ，et al.Hemofiltration in sepsis and systemic inflammatory response syndrome：the role of dosing and timing[J].Crit Care，2007，22（1）：1-12
[5] Piccinni P，Dan M，Barbacini S，et al.Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock[J].Intensive Care Med，2006，32（1）：80-86
[6] Cornejo R，Downey P，Castro R，et al.High-volume hemofiltration as salvage therapy in severe hyperdynamic septic shock[J].Intensive Care Med，2006，32（5）：713-722
[7] 江學成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义.中国危重病急救医学，2000，1 2（4）：195-197
方法：回顾性分析50例经CBP治疗的MODS患者的临床资料。
结果：50例患者中，男性35例，女性15例，好转23例（46%），死亡27例（54%）。接受CBP治疗后，患者APACHEⅡ评分，肌酐，尿素氮均较前明显降低（P<0.05），心率有所下降（P<0.05），治疗前后序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）及平均动脉压无明显差异。
结论：CBP可短期减轻患者病情，改善危重症患者血液生化指标，维持内环境稳定，为进一步治疗争取时间，是一种对MODS较好的辅助治疗手段。
关键词：连续性高容量血液滤过 危重症 疗效
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.065
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0050-01
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指严重创伤、 烧伤、 大手术、休克和感染等损害24h后，以连锁或累加形式出现的两个或两个以上器官发生序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，但在严重情况下可同时发生的一组综合征。近年来连续性血液净化治疗（continuous blood purification，CBP）在多器官功能衰竭及脓毒血症的预防及治疗中取得了较大的进展，甚至起到了关键作用。血液净化治疗从单一的肾脏透析治疗，经过技术发展及革新，逐渐发展成为具备多种功用的器官功能支持系统，目前广泛用于危重病症的救治，本文回顾性分析CBP辅助治疗50例MODS患者的疗效及影响因素。
1 对象和方法
1.1 病例资料来源。2007年1月至2010年12月间，入住新疆医科大学第一附属医院ICU病房，符合MODS诊断[2]行CBP治疗的50例患者，行CBP治疗314例次。其中男性35例，女性15例，年龄15～82岁，平均（51±17.34）岁，中位年龄54岁，转入ICU时APACHEⅡ评分24.08±5.07，SOFA评分11.5±3.48。导致MODS的原发病：重症胰腺炎10例，心脏病体外循环术后10例，妊娠合并脏器功能不全3例，重症感染（其中有胆道系统感染，肠源性感染，腹部感染，感染性休克）12例，消化道恶性肿瘤术后4例，脑出血3例，复合外伤8例。
1.2 血液净化方法。所有患者均持续监测心率，血压，呼吸及血氧饱和度。治疗包括有针对性的手术治疗、抗休克、抗感染，必要的禁食、胃腸减压、输血、输液、营养支持等对症治疗。患者经右侧股静脉置管，使用 BRAUN/B Diapact CRRT 机行连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous venovenous hemofiitration，CVVH）模式治疗，采用配套的 CRRT 血路和滤器（HI PS18 聚砜膜，面积1.8 平方米）。根据患者凝血及病情分别采用肝素抗凝或无肝素血液滤过。采用肝素抗凝者，治疗前用肝素盐水（5000U/L）循环预冲滤器及管路，之后以10 ～20U/kg 肝素为首量一次性静脉推注。治疗过程中持续在滤器前输入3～15 U/（kg·h）肝素。无肝素血液滤过，治疗前用肝素盐水（5000U/L）循环预冲滤器及管路，保留30分钟后，用生理盐水将血路中的肝素盐水排净。置换液采用南京军区总医院碳酸氢盐置换液，以前稀释方式输入，置换液流量为2000～4000ml/h，血流量为150～200ml/min。超滤量根据全天治疗量和患者容量负荷情况调整。
1.3 观察指标。CBP开始前及停止治疗后次日分别记录血生化，血气分析及心率（HR）、平均动脉压（MAP）等血流动力学参数。对治疗前及治疗后进行急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ），序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）。
1.4 统计学处理。描述性计数资料以病例数（百分比）表示，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后的比较采用配对t检验。所有统计分析采用 SPSS 17.0软件完成，P <0.05表示统计学差异显著。
2 结果
50例患者中，好转23例，有效率为46%；死亡27例，死亡率为54%。经CBP治疗后，50例患者APACHEⅡ评分明显低于治疗前（P<0.05），肾功能（肌酐及尿素氮）及心率较治疗前有所下降（P<0.05），见表1，2。
3 讨论
MODS发病机制及其复杂，目前认为感染，创伤，中毒等多种诱因引起全身性炎症反应综合征及其炎症介质瀑布式激活所导致的广泛器官损害是多器官功能障碍综合征的发病机制[1]。其中免疫功能紊乱是MODS患者病理生理机制中的重要环节。免疫内稳态机制紊乱破坏了重要脏器之间的正常功能协作，从而出现MODS，并最终导致患者死亡。多项研究证明CBP可非特异性清除体内过多的水份及免疫活性物质（包括致炎因子及抗炎因子），其主要机制是对流与吸附清除溶质，切断炎症介质和抗炎症介质的峰值[2]，保护组织、细胞免受炎症损伤，缓解全身炎症反应，纠正全身性感染导致的内稳态紊乱[3-6]，CBP通过上述机制使患者内环境和免疫内稳态机制得以重建，从而遏制了MODS所引起的一系列严重病理生理紊乱，这可能是CBP对于MODS救治成功率的关键。
本文所回顾资料中，几乎所有MODS患者均在出现肾功能异常、高钾血症、酸碱紊乱、少尿或无尿等“肾脏替代指征”后进行的CBP治疗，经CBP治疗后患者BUN、Scr明显降低，表明CBP对小分子物质有较好的清除作用，并且CBP治疗时可根据每天液体总平衡量调整超滤量，保障营养支持和静脉药物治疗，为MODS患者提供了赖以生存的内稳态平衡。
APACHEⅡ评分能较好地评价危重病患者病情的严重程度及预后，据文献报道[7]APACHEⅡ评分分值10～20分，病死率约50%；APACHEⅡ评分分值>20分，病死率约80%～100%，病死率与APACHE分值明显相关。本文资料中经CBP治疗的患者治疗后APACHEⅡ评分较治疗前明显降低，说明CBP可影响MODS患者的预后。但SOFA评分治疗前后比较差异无统计学意义，提示CBP治疗后患者的内环境改善是APACHEⅡ下降的主要因素，尽管CBP治疗期间患者的心、肺、肾功能有所改善[4]，短期内患者病情有所缓解，但CBP停止后随着时间的延长，各项功能参数又回到治疗前水平。因此可能CBP治疗前患者的健康状况将直接影响疾病最终转归，若能较早对于MODS患者进行干预治疗，将对其预后有不同的影响。 综上所述，CBP治疗虽可延长危重病患者的生命，为进一步治疗赢得时间，但决定患者预后的往往是对危重病患者选择CBP治疗时机及原发病能否得到有效控制。因此，CBP作为一项重要的治疗手段，需与治疗原发病紧密联合，才能达到最佳效果。
参考文献
[1] 王今达，王宝恩.MODS病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7（6）：346-347
[2] Ronco C，Kellum JA，Bellomo R，et al.Potential interventions in sepsis-related acute kidney injury.[J].Clin J Am Soc Nephrol，2008，3（2）：531-544
[3] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Intensive Care Med，2008，34（1）：17-60
[4] Bouman CS，Oudemans-van Straaten HM，Schultz MJ，et al.Hemofiltration in sepsis and systemic inflammatory response syndrome：the role of dosing and timing[J].Crit Care，2007，22（1）：1-12
[5] Piccinni P，Dan M，Barbacini S，et al.Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock[J].Intensive Care Med，2006，32（1）：80-86
[6] Cornejo R，Downey P，Castro R，et al.High-volume hemofiltration as salvage therapy in severe hyperdynamic septic shock[J].Intensive Care Med，2006，32（5）：713-722
[7] 江學成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义.中国危重病急救医学，2000，1 2（4）：195-197