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【摘 要】目的:探讨腹腔镜手术在输卵管积水性不孕症中的诊断治疗价值。方法:以2006年2月~2012年6月在我院和来宾市人民医院收住并行腹腔镜输卵管修复整形术的71例输卵管积水性不孕症并患者为研究对象,术中引用输卵管功能评分标准对输卵管进行评分,术后随访3~12个月,记录不同评分的积水患者术后受孕情况、积水复发情况。结果:研究发现腹腔镜术后宫内妊娠率有显著性差异,输卵管功能评分越高,术后宫内妊娠率越高。结论:妊娠结局与腹腔镜下对输卵管功能的评估具有相关性,腹腔镜手术在治疗输卵管积水性不孕中有更大优势。
【关键词】输尿管积水;腹腔镜;不孕
近年来,不孕症的发病率有上升趋势。输卵管性不孕患者占不孕患者的25%~40%[1],是不孕症治疗中较难解决的问题。本文对71例输卵管积水的不孕症患者应用腹腔镜行输卵管修复整形术,以探讨其手术方式及效果,现报道如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选择2010年2月一2012年11月我院因输卵管积水为主要原因导致的女性不孕患者,给患者实施腹腔镜输卵管修复整形术治疗。所选对象年龄为25-40岁,排除外子宫、附件疾患所致的不孕、严重盆腔粘连、生殖道畸形、妇科内分泌疾病、严重系统性疾病、性生活不当、过频或过少、男性功能性及器质性病变,精神因素等,术前无手术禁忌症,均签署知情同意书。
1.1.2 诊断标准 符合输卵管造影、腹腔镜探查术确诊标准[2-3] 。
1.2 方法
所有患者于月经干净后3~7天住院诊治。患者均采用全身麻醉,平卧使用日本Olympus腹腔镜,取膀胱截石位,首先行腹腔镜常规检查盆腔,了解子宫、输卵管、卵巢情况,若有盆腔粘连,先分离盆腔粘连,将输卵管行程的粘连或伞端粘连先予分离,或行输卵管伞端造口术。用硬膜外导管从造口处插管探查输卵管远端阻塞情况,标示阻塞的部位。同时行宫腔镜检查,确定双侧宫角处的输卵管开口,若开口处有粘连,先予钳夹、分离,然后通过宫腔镜鞘插入5Fr导管至输卵管开口处,经导管注入美蓝液,观察输卵管充盈、膨胀及伞端美蓝流出情况,结合宫腔镜注入美蓝液时的阻力和染液的回流,作出分析和评估输卵管通畅度及阻塞部位, 若输卵管伞端有美蓝流出,则不用插入导丝疏通;若输卵管伞端无美蓝流出,则插入超滑导丝,边插入边在腹腔镜下观察导丝到达输卵管的位置,如果遇到阻力则将导丝缓慢轻柔前后移动,反复进行,使输卵管疏通,直到导丝无法前进时退出导丝, 然后经导管行输卵管加压通液,使因炎症渗出物、组织碎屑或轻度粘连形成阻塞的输卵管复通。输卵管处理完成后,还可同时行子宫内膜异位病灶剔除术或病灶电灼术、卵巢囊肿剔除术、多囊卵巢打孔术、子宫内膜息肉切除术、宫腔粘连、子宫纵隔电切术。
1.3 输卵管功能评分标准
1994年,加拿大粘连评分组(Adhesion Scoring Group)提出一套较为准确的输卵管最低功能评分系统[4]主要评分指标为输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管粘连程度以及通畅程度,评分标准(单侧):功能正常:输卵管活动不受限、无粘连,伞端结构正常、输卵管通畅(4 分);轻度功能受损:指伞端结构正常,轻微可分离的粘连 ,输卵管通畅或者加压后通畅(3 分);中度功能受损:指分离粘连后可见正常结构的伞端 ,粘连重 ,可分离 ,输卵管通畅或者加压后通畅(2 分);重度功能受损指伞端结构消失,粘连重,输卵管不通但成形术或者造口术后通畅(1分);功能丧失:指输卵管不通(0分) 。
1.4 统计分析 率的比较用X2检验。采用COX回归进行多因素分析。检验
P<0.05认为差异有统计学意义。所有统计学分析由SPSS 13.0软件包完成。
2.结果
腹腔镜下给病患实施手术,手术时长最长为50分钟,最短为30分钟。出血量最多的30毫升,最少为5毫升。腹腔镜术后第一天可起床进行日常活动,住院时间平均为3-5天。出院l周后均可恢复正常工作。本组患者均未产生手术并发症。对手术实施患者全部进行随访,术后妊娠患者,随访至确定妊娠的月份,对术后未妊娠患者,随访至2012年9月。随访追踪术后妊娠时间,最长为39个月,最短为12个月,随访中位时间24.6个月。
2.1 患者一般情况的比较
(1)年龄:24-40岁之间。其中24—29岁:12人(29.27%,12/41);30—35岁:20人(48.78%,20/41);36-40岁:9人( 21.95%,9/41)。
(2)不孕年限:2-18年不等,平均不孕时间:3.00年。
(3)不孕方式:原发不孕:18人(43.90%,18/41);继发不孕:23人(56.10%,23/41)二者所占比例相当,无明显统计学差异。
2.2 积水评分分档 低评分组宫内妊娠率9.09%(1人,1/11),中评分组15%(3人,3/20),高评分组40%(4人,4/10)。采用X2检验。经检验:P1 =0.028,P2=0.023,P3=0.007,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。详见表1、表2。
多因素Logistic回归分析结果显示,本研究经严格选择的病例,妊娠结局与年龄、不孕年限、不孕方式、既往手术次数等因素无相关性,与评分分档有相关性。从表3中可见,评分越高,妊娠可能性越大,高评分患者妊娠的可能性是低评分患者的9.689倍。
2.4 未孕患者中积水复发机率比较 积水复发机率为30.30%(10/33表5所示), 本研究患者其中高评分者无积水复发,中评分组中积水复发为35.29%(6/17,低评分组中积水复发为40%,4/10)。经检验P=0.116>0.05,无显著统计学差异。
3 讨论 腹腔镜可于镜下将画面放大4-6倍,保证了微细结构在术者眼中清楚呈现。可将开腹无法视及的部位及角度更清晰全面的展现出来。除视野较广、放大微细结构等优点外,腹腔镜手术还有开腹无法比拟的优势[5-6]根据输卵管积水的腹腔镜下情况,行保留输卵管通畅性的手术治疗。如伞端闭锁,行伞端切开整形术,积水严重者行造口术,盆腔粘连严重,行盆腔粘连松解术。妊娠率为19.51%(8/41),较Veghes[7]报道的妊娠率30.1%略低,略高于何芳等[8]随访的600例,自然妊娠92例,15.30%的妊娠率。
输卵管积水患者治疗方法与妊娠结局的研究,已有多位国内外专家学者研究、报道,但其治疗方案上尚未达成一致。高巍等[9]认为可采用输卵管通液,超声指导下经阴道穿刺,抽吸积水促进输卵管通畅,同时通过机械作用使粘连堵塞处分离,疏通,同时配合药物作用消除水肿、炎症。但其不能确定输卵管病变确定部位,且术后积水复发率高,妊娠率低。Lavy Y[10]等则支持腹腔镜下治疗输卵管积水。相对比较,腹腔镜下行输卵管手术,可以更确切的处理积水。目前腹腔镜手术有两种方案[11-12]:其一行输卵管修复整形术,保留输卵管通畅性,待自然妊娠或IVF-ET;其二行输卵管开窗术或切除术,减少积水对IVF-ET的影响。根据输卵管功能评分标准,高评分组有40.00%的妊娠率,可建议对于符合高评分组的患者临床实行第一种方案,减少患者的经济负担和心理影响。而输卵管功能评为低评分组的患者可倾向性建议行第二种治疗方案,避免当自然妊娠不成功,患者及家属再考虑试管婴儿时,出现积水复发或年龄偏大、无适合卵子等情况的发生。最终输卵管积水患者可通过试管婴儿实行妊娠梦想。而输卵管功能评分为中度者,则可向患者及家属交代,向其告知该评分的妊娠率,征求患者家属意见,由其选择二者之一,从而,通过输卵管功能评分标准对患者采用更个体化的治疗方案[13]。
综上所述,妊娠结局与腹腔镜下对输卵管功能评估具有相关性,输卵管功能评分越高,手术后宫内妊娠率就会越高;评分低的,宫内妊娠率就低,且宫外孕及积水复发机率有上升的趋势。由此可见腹腔镜手术在治疗输卵管积水性不孕中更具优势。总之 ,腹腔镜在女性输卵管性不孕的诊治中起着十分重要的作用。但是在腹腔镜技术飞速发展的今天 ,仍然需要严格掌握腹腔镜手术的指征,才能最大限度地发挥腹腔镜的优势,为患者带来最大安全保障下的最佳治疗。
参考文献:
[1] 乐杰.妇产科学[M],6版.北京:人民卫生出版社,2004:381-384.
[2] 罗丽兰,黄荷凤,刘继红等. 不孕与不育.第2版. 北京:人民卫生出版社,2009.906.
[3] 汤兵辉,王广珊,严松莉. 输卵管积水的超声诊断. 临床超声医学杂志,2004,6(4):245~246。
[4] Jayaprakasan K,Campbell B,Hopkisson J,et al. A prospective, comparative analysis of anti-Mullerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation. Fertil Steril,2010,93(3):855~864.
[5] Hammadieh N,Coomarasamy A,Ola B,et al. Ultrasound-guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF: a randomized controlled trial. Hum Reprod,2008,23(5):1113~1117.
[6] Mijatovic V,Veersema S,Emanuel M H,et al. Essure hysteroscopic tubal occlusion device for the treatment of hydrosalpinx prior to in vitro fertilization-embryo transfer in patients with a contraindication for laparoscopy. Fertil Steril,2010,93(4):1338~1342.
[7] Veghes S,Lupascu I.Contribution of laparoscopy in improving the therapy in patients with tubal infertility[J].RevMed Chirsoc Med Nat Iaci,2006,1 1 0:624—632.
[8] 何芳,王玉杰,石丽云.腹腔镜下输卵管造121术与妊娠结局[J].罕少疾病杂志.2009,16(1):32-34.
[9] 高巍,吴明辉.输卵管行不孕症的病因及诊断治疗的研究进展.北京医学,2002,24(4):275-277.
[10] Lavy Y,Lev-Sagie A,et a1.Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology?Eur J Obstet Gynecol Reprod Bilo.2004,114(1):64—8.
[11] 黄洁,王媁,刘嘉茵等. 双侧输卵管近端阻断术前后卵巢反应和妊娠结局的比较.现代妇产科进展,2009,18(6):455~456.
[12] Johnson N,van Voorst S,Sowter MC,et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Database Syst Rev,2010,20(1):CD002125.
[13] G.David Adamson。M.D.and David J.Pasta,M.S.Endometriosis fertility index:the new,validated endometriosis staging system.Fertility and Sterility,2009.v01.09.N035.
【关键词】输尿管积水;腹腔镜;不孕
近年来,不孕症的发病率有上升趋势。输卵管性不孕患者占不孕患者的25%~40%[1],是不孕症治疗中较难解决的问题。本文对71例输卵管积水的不孕症患者应用腹腔镜行输卵管修复整形术,以探讨其手术方式及效果,现报道如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选择2010年2月一2012年11月我院因输卵管积水为主要原因导致的女性不孕患者,给患者实施腹腔镜输卵管修复整形术治疗。所选对象年龄为25-40岁,排除外子宫、附件疾患所致的不孕、严重盆腔粘连、生殖道畸形、妇科内分泌疾病、严重系统性疾病、性生活不当、过频或过少、男性功能性及器质性病变,精神因素等,术前无手术禁忌症,均签署知情同意书。
1.1.2 诊断标准 符合输卵管造影、腹腔镜探查术确诊标准[2-3] 。
1.2 方法
所有患者于月经干净后3~7天住院诊治。患者均采用全身麻醉,平卧使用日本Olympus腹腔镜,取膀胱截石位,首先行腹腔镜常规检查盆腔,了解子宫、输卵管、卵巢情况,若有盆腔粘连,先分离盆腔粘连,将输卵管行程的粘连或伞端粘连先予分离,或行输卵管伞端造口术。用硬膜外导管从造口处插管探查输卵管远端阻塞情况,标示阻塞的部位。同时行宫腔镜检查,确定双侧宫角处的输卵管开口,若开口处有粘连,先予钳夹、分离,然后通过宫腔镜鞘插入5Fr导管至输卵管开口处,经导管注入美蓝液,观察输卵管充盈、膨胀及伞端美蓝流出情况,结合宫腔镜注入美蓝液时的阻力和染液的回流,作出分析和评估输卵管通畅度及阻塞部位, 若输卵管伞端有美蓝流出,则不用插入导丝疏通;若输卵管伞端无美蓝流出,则插入超滑导丝,边插入边在腹腔镜下观察导丝到达输卵管的位置,如果遇到阻力则将导丝缓慢轻柔前后移动,反复进行,使输卵管疏通,直到导丝无法前进时退出导丝, 然后经导管行输卵管加压通液,使因炎症渗出物、组织碎屑或轻度粘连形成阻塞的输卵管复通。输卵管处理完成后,还可同时行子宫内膜异位病灶剔除术或病灶电灼术、卵巢囊肿剔除术、多囊卵巢打孔术、子宫内膜息肉切除术、宫腔粘连、子宫纵隔电切术。
1.3 输卵管功能评分标准
1994年,加拿大粘连评分组(Adhesion Scoring Group)提出一套较为准确的输卵管最低功能评分系统[4]主要评分指标为输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管粘连程度以及通畅程度,评分标准(单侧):功能正常:输卵管活动不受限、无粘连,伞端结构正常、输卵管通畅(4 分);轻度功能受损:指伞端结构正常,轻微可分离的粘连 ,输卵管通畅或者加压后通畅(3 分);中度功能受损:指分离粘连后可见正常结构的伞端 ,粘连重 ,可分离 ,输卵管通畅或者加压后通畅(2 分);重度功能受损指伞端结构消失,粘连重,输卵管不通但成形术或者造口术后通畅(1分);功能丧失:指输卵管不通(0分) 。
1.4 统计分析 率的比较用X2检验。采用COX回归进行多因素分析。检验
P<0.05认为差异有统计学意义。所有统计学分析由SPSS 13.0软件包完成。
2.结果
腹腔镜下给病患实施手术,手术时长最长为50分钟,最短为30分钟。出血量最多的30毫升,最少为5毫升。腹腔镜术后第一天可起床进行日常活动,住院时间平均为3-5天。出院l周后均可恢复正常工作。本组患者均未产生手术并发症。对手术实施患者全部进行随访,术后妊娠患者,随访至确定妊娠的月份,对术后未妊娠患者,随访至2012年9月。随访追踪术后妊娠时间,最长为39个月,最短为12个月,随访中位时间24.6个月。
2.1 患者一般情况的比较
(1)年龄:24-40岁之间。其中24—29岁:12人(29.27%,12/41);30—35岁:20人(48.78%,20/41);36-40岁:9人( 21.95%,9/41)。
(2)不孕年限:2-18年不等,平均不孕时间:3.00年。
(3)不孕方式:原发不孕:18人(43.90%,18/41);继发不孕:23人(56.10%,23/41)二者所占比例相当,无明显统计学差异。
2.2 积水评分分档 低评分组宫内妊娠率9.09%(1人,1/11),中评分组15%(3人,3/20),高评分组40%(4人,4/10)。采用X2检验。经检验:P1 =0.028,P2=0.023,P3=0.007,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。详见表1、表2。
多因素Logistic回归分析结果显示,本研究经严格选择的病例,妊娠结局与年龄、不孕年限、不孕方式、既往手术次数等因素无相关性,与评分分档有相关性。从表3中可见,评分越高,妊娠可能性越大,高评分患者妊娠的可能性是低评分患者的9.689倍。
2.4 未孕患者中积水复发机率比较 积水复发机率为30.30%(10/33表5所示), 本研究患者其中高评分者无积水复发,中评分组中积水复发为35.29%(6/17,低评分组中积水复发为40%,4/10)。经检验P=0.116>0.05,无显著统计学差异。
3 讨论 腹腔镜可于镜下将画面放大4-6倍,保证了微细结构在术者眼中清楚呈现。可将开腹无法视及的部位及角度更清晰全面的展现出来。除视野较广、放大微细结构等优点外,腹腔镜手术还有开腹无法比拟的优势[5-6]根据输卵管积水的腹腔镜下情况,行保留输卵管通畅性的手术治疗。如伞端闭锁,行伞端切开整形术,积水严重者行造口术,盆腔粘连严重,行盆腔粘连松解术。妊娠率为19.51%(8/41),较Veghes[7]报道的妊娠率30.1%略低,略高于何芳等[8]随访的600例,自然妊娠92例,15.30%的妊娠率。
输卵管积水患者治疗方法与妊娠结局的研究,已有多位国内外专家学者研究、报道,但其治疗方案上尚未达成一致。高巍等[9]认为可采用输卵管通液,超声指导下经阴道穿刺,抽吸积水促进输卵管通畅,同时通过机械作用使粘连堵塞处分离,疏通,同时配合药物作用消除水肿、炎症。但其不能确定输卵管病变确定部位,且术后积水复发率高,妊娠率低。Lavy Y[10]等则支持腹腔镜下治疗输卵管积水。相对比较,腹腔镜下行输卵管手术,可以更确切的处理积水。目前腹腔镜手术有两种方案[11-12]:其一行输卵管修复整形术,保留输卵管通畅性,待自然妊娠或IVF-ET;其二行输卵管开窗术或切除术,减少积水对IVF-ET的影响。根据输卵管功能评分标准,高评分组有40.00%的妊娠率,可建议对于符合高评分组的患者临床实行第一种方案,减少患者的经济负担和心理影响。而输卵管功能评为低评分组的患者可倾向性建议行第二种治疗方案,避免当自然妊娠不成功,患者及家属再考虑试管婴儿时,出现积水复发或年龄偏大、无适合卵子等情况的发生。最终输卵管积水患者可通过试管婴儿实行妊娠梦想。而输卵管功能评分为中度者,则可向患者及家属交代,向其告知该评分的妊娠率,征求患者家属意见,由其选择二者之一,从而,通过输卵管功能评分标准对患者采用更个体化的治疗方案[13]。
综上所述,妊娠结局与腹腔镜下对输卵管功能评估具有相关性,输卵管功能评分越高,手术后宫内妊娠率就会越高;评分低的,宫内妊娠率就低,且宫外孕及积水复发机率有上升的趋势。由此可见腹腔镜手术在治疗输卵管积水性不孕中更具优势。总之 ,腹腔镜在女性输卵管性不孕的诊治中起着十分重要的作用。但是在腹腔镜技术飞速发展的今天 ,仍然需要严格掌握腹腔镜手术的指征,才能最大限度地发挥腹腔镜的优势,为患者带来最大安全保障下的最佳治疗。
参考文献:
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[2] 罗丽兰,黄荷凤,刘继红等. 不孕与不育.第2版. 北京:人民卫生出版社,2009.906.
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[4] Jayaprakasan K,Campbell B,Hopkisson J,et al. A prospective, comparative analysis of anti-Mullerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation. Fertil Steril,2010,93(3):855~864.
[5] Hammadieh N,Coomarasamy A,Ola B,et al. Ultrasound-guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF: a randomized controlled trial. Hum Reprod,2008,23(5):1113~1117.
[6] Mijatovic V,Veersema S,Emanuel M H,et al. Essure hysteroscopic tubal occlusion device for the treatment of hydrosalpinx prior to in vitro fertilization-embryo transfer in patients with a contraindication for laparoscopy. Fertil Steril,2010,93(4):1338~1342.
[7] Veghes S,Lupascu I.Contribution of laparoscopy in improving the therapy in patients with tubal infertility[J].RevMed Chirsoc Med Nat Iaci,2006,1 1 0:624—632.
[8] 何芳,王玉杰,石丽云.腹腔镜下输卵管造121术与妊娠结局[J].罕少疾病杂志.2009,16(1):32-34.
[9] 高巍,吴明辉.输卵管行不孕症的病因及诊断治疗的研究进展.北京医学,2002,24(4):275-277.
[10] Lavy Y,Lev-Sagie A,et a1.Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology?Eur J Obstet Gynecol Reprod Bilo.2004,114(1):64—8.
[11] 黄洁,王媁,刘嘉茵等. 双侧输卵管近端阻断术前后卵巢反应和妊娠结局的比较.现代妇产科进展,2009,18(6):455~456.
[12] Johnson N,van Voorst S,Sowter MC,et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Database Syst Rev,2010,20(1):CD002125.
[13] G.David Adamson。M.D.and David J.Pasta,M.S.Endometriosis fertility index:the new,validated endometriosis staging system.Fertility and Sterility,2009.v01.09.N035.