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【摘 要】目的：探讨腹腔镜手术在输卵管积水性不孕症中的诊断治疗价值。方法：以2006年2月～2012年6月在我院和来宾市人民医院收住并行腹腔镜输卵管修复整形术的71例输卵管积水性不孕症并患者为研究对象，术中引用输卵管功能评分标准对输卵管进行评分，术后随访3～12个月，记录不同评分的积水患者术后受孕情况、积水复发情况。结果：研究发现腹腔镜术后宫内妊娠率有显著性差异，输卵管功能评分越高，术后宫内妊娠率越高。结论：妊娠结局与腹腔镜下对输卵管功能的评估具有相关性，腹腔镜手术在治疗输卵管积水性不孕中有更大优势。
【关键词】输尿管积水；腹腔镜；不孕
近年来，不孕症的发病率有上升趋势。输卵管性不孕患者占不孕患者的25%～40%[1]，是不孕症治疗中较难解决的问题。本文对71例输卵管积水的不孕症患者应用腹腔镜行输卵管修复整形术，以探讨其手术方式及效果，现报道如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选择2010年2月一2012年11月我院因输卵管积水为主要原因导致的女性不孕患者，给患者实施腹腔镜输卵管修复整形术治疗。所选对象年龄为25-40岁，排除外子宫、附件疾患所致的不孕、严重盆腔粘连、生殖道畸形、妇科内分泌疾病、严重系统性疾病、性生活不当、过频或过少、男性功能性及器质性病变，精神因素等，术前无手术禁忌症，均签署知情同意书。
1.1.2 诊断标准 符合输卵管造影、腹腔镜探查术确诊标准[2-3] 。
1.2 方法
所有患者于月经干净后3～7天住院诊治。患者均采用全身麻醉，平卧使用日本Olympus腹腔镜，取膀胱截石位，首先行腹腔镜常规检查盆腔，了解子宫、输卵管、卵巢情况，若有盆腔粘连，先分离盆腔粘连，将输卵管行程的粘连或伞端粘连先予分离，或行输卵管伞端造口术。用硬膜外导管从造口处插管探查输卵管远端阻塞情况，标示阻塞的部位。同时行宫腔镜检查，确定双侧宫角处的输卵管开口，若开口处有粘连，先予钳夹、分离，然后通过宫腔镜鞘插入5Fr导管至输卵管开口处，经导管注入美蓝液，观察输卵管充盈、膨胀及伞端美蓝流出情况，结合宫腔镜注入美蓝液时的阻力和染液的回流，作出分析和评估输卵管通畅度及阻塞部位， 若输卵管伞端有美蓝流出，则不用插入导丝疏通；若输卵管伞端无美蓝流出，则插入超滑导丝，边插入边在腹腔镜下观察导丝到达输卵管的位置，如果遇到阻力则将导丝缓慢轻柔前后移动，反复进行，使输卵管疏通，直到导丝无法前进时退出导丝， 然后经导管行输卵管加压通液，使因炎症渗出物、组织碎屑或轻度粘连形成阻塞的输卵管复通。输卵管处理完成后，还可同时行子宫内膜异位病灶剔除术或病灶电灼术、卵巢囊肿剔除术、多囊卵巢打孔术、子宫内膜息肉切除术、宫腔粘连、子宫纵隔电切术。
1.3 输卵管功能评分标准
1994年，加拿大粘连评分组（Adhesion Scoring Group）提出一套较为准确的输卵管最低功能评分系统[4]主要评分指标为输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管粘连程度以及通畅程度，评分标准（单侧）：功能正常：输卵管活动不受限、无粘连，伞端结构正常、输卵管通畅（4 分）；轻度功能受损：指伞端结构正常，轻微可分离的粘连 ，输卵管通畅或者加压后通畅（3 分）；中度功能受损：指分离粘连后可见正常结构的伞端 ，粘连重 ，可分离 ，输卵管通畅或者加压后通畅（2 分）；重度功能受损指伞端结构消失，粘连重，输卵管不通但成形术或者造口术后通畅（1分）；功能丧失：指输卵管不通（0分） 。
1.4 统计分析 率的比较用X2检验。采用COX回归进行多因素分析。检验
P<0.05认为差异有统计学意义。所有统计学分析由SPSS 13.0软件包完成。
2.结果
腹腔镜下给病患实施手术，手术时长最长为50分钟，最短为30分钟。出血量最多的30毫升，最少为5毫升。腹腔镜术后第一天可起床进行日常活动，住院时间平均为3-5天。出院l周后均可恢复正常工作。本组患者均未产生手术并发症。对手术实施患者全部进行随访，术后妊娠患者，随访至确定妊娠的月份，对术后未妊娠患者，随访至2012年9月。随访追踪术后妊娠时间，最长为39个月，最短为12个月，随访中位时间24.6个月。
2.1 患者一般情况的比较
（1）年龄：24-40岁之间。其中24—29岁：12人（29.27%，12/41）；30—35岁：20人（48.78%，20/41）；36-40岁：9人（ 21.95%，9/41）。
（2）不孕年限：2-18年不等，平均不孕时间：3.00年。
（3）不孕方式：原发不孕：18人（43.90%，18/41）；继发不孕：23人（56.10%，23/41）二者所占比例相当，无明显统计学差异。
2.2 积水评分分档 低评分组宫内妊娠率9.09%（1人，1/11），中评分组15%（3人，3/20），高评分组40%（4人，4/10）。采用X2检验。经检验：P1 =0.028，P2=0.023，P3=0.007，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。详见表1、表2。
多因素Logistic回归分析结果显示，本研究经严格选择的病例，妊娠结局与年龄、不孕年限、不孕方式、既往手术次数等因素无相关性，与评分分档有相关性。从表3中可见，评分越高，妊娠可能性越大，高评分患者妊娠的可能性是低评分患者的9.689倍。
2.4 未孕患者中积水复发机率比较 积水复发机率为30.30%（10/33表5所示）， 本研究患者其中高评分者无积水复发，中评分组中积水复发为35.29%（6/17，低评分组中积水复发为40%，4/10）。经检验P=0.116>0.05，无显著统计学差异。
3 讨论 腹腔镜可于镜下将画面放大4-6倍，保证了微细结构在术者眼中清楚呈现。可将开腹无法视及的部位及角度更清晰全面的展现出来。除视野较广、放大微细结构等优点外，腹腔镜手术还有开腹无法比拟的优势[5-6]根据输卵管积水的腹腔镜下情况，行保留输卵管通畅性的手术治疗。如伞端闭锁，行伞端切开整形术，积水严重者行造口术，盆腔粘连严重，行盆腔粘连松解术。妊娠率为19.51%（8/41），较Veghes[7]报道的妊娠率30.1%略低，略高于何芳等[8]随访的600例，自然妊娠92例，15.30%的妊娠率。
输卵管积水患者治疗方法与妊娠结局的研究，已有多位国内外专家学者研究、报道，但其治疗方案上尚未达成一致。高巍等[9]认为可采用输卵管通液，超声指导下经阴道穿刺，抽吸积水促进输卵管通畅，同时通过机械作用使粘连堵塞处分离，疏通，同时配合药物作用消除水肿、炎症。但其不能确定输卵管病变确定部位，且术后积水复发率高，妊娠率低。Lavy Y[10]等则支持腹腔镜下治疗输卵管积水。相对比较，腹腔镜下行输卵管手术，可以更确切的处理积水。目前腹腔镜手术有两种方案[11-12]：其一行输卵管修复整形术，保留输卵管通畅性，待自然妊娠或IVF-ET；其二行输卵管开窗术或切除术，减少积水对IVF-ET的影响。根据输卵管功能评分标准，高评分组有40.00%的妊娠率，可建议对于符合高评分组的患者临床实行第一种方案，减少患者的经济负担和心理影响。而输卵管功能评为低评分组的患者可倾向性建议行第二种治疗方案，避免当自然妊娠不成功，患者及家属再考虑试管婴儿时，出现积水复发或年龄偏大、无适合卵子等情况的发生。最终输卵管积水患者可通过试管婴儿实行妊娠梦想。而输卵管功能评分为中度者，则可向患者及家属交代，向其告知该评分的妊娠率，征求患者家属意见，由其选择二者之一，从而，通过输卵管功能评分标准对患者采用更个体化的治疗方案[13]。
综上所述，妊娠结局与腹腔镜下对输卵管功能评估具有相关性，输卵管功能评分越高，手术后宫内妊娠率就会越高；评分低的，宫内妊娠率就低，且宫外孕及积水复发机率有上升的趋势。由此可见腹腔镜手术在治疗输卵管积水性不孕中更具优势。总之 ，腹腔镜在女性输卵管性不孕的诊治中起着十分重要的作用。但是在腹腔镜技术飞速发展的今天 ，仍然需要严格掌握腹腔镜手术的指征，才能最大限度地发挥腹腔镜的优势，为患者带来最大安全保障下的最佳治疗。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M]，6版.北京：人民卫生出版社，2004：381-384.
[2] 罗丽兰，黄荷凤，刘继红等. 不孕与不育.第2版. 北京：人民卫生出版社，2009.906.
[3] 汤兵辉，王广珊，严松莉. 输卵管积水的超声诊断. 临床超声医学杂志，2004，6（4）：245～246。
[4] Jayaprakasan K，Campbell B，Hopkisson J，et al. A prospective， comparative analysis of anti-Mullerian hormone， inhibin-B， and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation. Fertil Steril，2010，93（3）：855～864.
[5] Hammadieh N，Coomarasamy A，Ola B，et al. Ultrasound-guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF： a randomized controlled trial. Hum Reprod，2008，23（5）：1113～1117.
[6] Mijatovic V，Veersema S，Emanuel M H，et al. Essure hysteroscopic tubal occlusion device for the treatment of hydrosalpinx prior to in vitro fertilization-embryo transfer in patients with a contraindication for laparoscopy. Fertil Steril，2010，93（4）：1338～1342.
[7] Veghes S，Lupascu I.Contribution of laparoscopy in improving the therapy in patients with tubal infertility[J].RevMed Chirsoc Med Nat Iaci，2006，1 1 0：624—632.
[8] 何芳，王玉杰，石丽云.腹腔镜下输卵管造121术与妊娠结局[J].罕少疾病杂志.2009，16（1）：32-34.
[9] 高巍，吴明辉.输卵管行不孕症的病因及诊断治疗的研究进展.北京医学，2002，24（4）：275-277.
[10] Lavy Y，Lev-Sagie A，et a1.Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology？Eur J Obstet Gynecol Reprod Bilo.2004，114（1）：64—8.
[11] 黄洁，王媁，刘嘉茵等. 双侧输卵管近端阻断术前后卵巢反应和妊娠结局的比较.现代妇产科进展，2009，18（6）：455～456.
[12] Johnson N，van Voorst S，Sowter MC，et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Database Syst Rev，2010，20（1）：CD002125.
[13] G.David Adamson。M.D.and David J.Pasta，M.S.Endometriosis fertility index：the new，validated endometriosis staging system.Fertility and Sterility，2009.v01.09.N035.
【关键词】输尿管积水；腹腔镜；不孕
近年来，不孕症的发病率有上升趋势。输卵管性不孕患者占不孕患者的25%～40%[1]，是不孕症治疗中较难解决的问题。本文对71例输卵管积水的不孕症患者应用腹腔镜行输卵管修复整形术，以探讨其手术方式及效果，现报道如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选择2010年2月一2012年11月我院因输卵管积水为主要原因导致的女性不孕患者，给患者实施腹腔镜输卵管修复整形术治疗。所选对象年龄为25-40岁，排除外子宫、附件疾患所致的不孕、严重盆腔粘连、生殖道畸形、妇科内分泌疾病、严重系统性疾病、性生活不当、过频或过少、男性功能性及器质性病变，精神因素等，术前无手术禁忌症，均签署知情同意书。
1.1.2 诊断标准 符合输卵管造影、腹腔镜探查术确诊标准[2-3] 。
1.2 方法
所有患者于月经干净后3～7天住院诊治。患者均采用全身麻醉，平卧使用日本Olympus腹腔镜，取膀胱截石位，首先行腹腔镜常规检查盆腔，了解子宫、输卵管、卵巢情况，若有盆腔粘连，先分离盆腔粘连，将输卵管行程的粘连或伞端粘连先予分离，或行输卵管伞端造口术。用硬膜外导管从造口处插管探查输卵管远端阻塞情况，标示阻塞的部位。同时行宫腔镜检查，确定双侧宫角处的输卵管开口，若开口处有粘连，先予钳夹、分离，然后通过宫腔镜鞘插入5Fr导管至输卵管开口处，经导管注入美蓝液，观察输卵管充盈、膨胀及伞端美蓝流出情况，结合宫腔镜注入美蓝液时的阻力和染液的回流，作出分析和评估输卵管通畅度及阻塞部位， 若输卵管伞端有美蓝流出，则不用插入导丝疏通；若输卵管伞端无美蓝流出，则插入超滑导丝，边插入边在腹腔镜下观察导丝到达输卵管的位置，如果遇到阻力则将导丝缓慢轻柔前后移动，反复进行，使输卵管疏通，直到导丝无法前进时退出导丝， 然后经导管行输卵管加压通液，使因炎症渗出物、组织碎屑或轻度粘连形成阻塞的输卵管复通。输卵管处理完成后，还可同时行子宫内膜异位病灶剔除术或病灶电灼术、卵巢囊肿剔除术、多囊卵巢打孔术、子宫内膜息肉切除术、宫腔粘连、子宫纵隔电切术。
1.3 输卵管功能评分标准
1994年，加拿大粘连评分组（Adhesion Scoring Group）提出一套较为准确的输卵管最低功能评分系统[4]主要评分指标为输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管粘连程度以及通畅程度，评分标准（单侧）：功能正常：输卵管活动不受限、无粘连，伞端结构正常、输卵管通畅（4 分）；轻度功能受损：指伞端结构正常，轻微可分离的粘连 ，输卵管通畅或者加压后通畅（3 分）；中度功能受损：指分离粘连后可见正常结构的伞端 ，粘连重 ，可分离 ，输卵管通畅或者加压后通畅（2 分）；重度功能受损指伞端结构消失，粘连重，输卵管不通但成形术或者造口术后通畅（1分）；功能丧失：指输卵管不通（0分） 。
1.4 统计分析 率的比较用X2检验。采用COX回归进行多因素分析。检验
P<0.05认为差异有统计学意义。所有统计学分析由SPSS 13.0软件包完成。
2.结果
腹腔镜下给病患实施手术，手术时长最长为50分钟，最短为30分钟。出血量最多的30毫升，最少为5毫升。腹腔镜术后第一天可起床进行日常活动，住院时间平均为3-5天。出院l周后均可恢复正常工作。本组患者均未产生手术并发症。对手术实施患者全部进行随访，术后妊娠患者，随访至确定妊娠的月份，对术后未妊娠患者，随访至2012年9月。随访追踪术后妊娠时间，最长为39个月，最短为12个月，随访中位时间24.6个月。
2.1 患者一般情况的比较
（1）年龄：24-40岁之间。其中24—29岁：12人（29.27%，12/41）；30—35岁：20人（48.78%，20/41）；36-40岁：9人（ 21.95%，9/41）。
（2）不孕年限：2-18年不等，平均不孕时间：3.00年。
（3）不孕方式：原发不孕：18人（43.90%，18/41）；继发不孕：23人（56.10%，23/41）二者所占比例相当，无明显统计学差异。
2.2 积水评分分档 低评分组宫内妊娠率9.09%（1人，1/11），中评分组15%（3人，3/20），高评分组40%（4人，4/10）。采用X2检验。经检验：P1 =0.028，P2=0.023，P3=0.007，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。详见表1、表2。
多因素Logistic回归分析结果显示，本研究经严格选择的病例，妊娠结局与年龄、不孕年限、不孕方式、既往手术次数等因素无相关性，与评分分档有相关性。从表3中可见，评分越高，妊娠可能性越大，高评分患者妊娠的可能性是低评分患者的9.689倍。
2.4 未孕患者中积水复发机率比较 积水复发机率为30.30%（10/33表5所示）， 本研究患者其中高评分者无积水复发，中评分组中积水复发为35.29%（6/17，低评分组中积水复发为40%，4/10）。经检验P=0.116>0.05，无显著统计学差异。
3 讨论 腹腔镜可于镜下将画面放大4-6倍，保证了微细结构在术者眼中清楚呈现。可将开腹无法视及的部位及角度更清晰全面的展现出来。除视野较广、放大微细结构等优点外，腹腔镜手术还有开腹无法比拟的优势[5-6]根据输卵管积水的腹腔镜下情况，行保留输卵管通畅性的手术治疗。如伞端闭锁，行伞端切开整形术，积水严重者行造口术，盆腔粘连严重，行盆腔粘连松解术。妊娠率为19.51%（8/41），较Veghes[7]报道的妊娠率30.1%略低，略高于何芳等[8]随访的600例，自然妊娠92例，15.30%的妊娠率。
输卵管积水患者治疗方法与妊娠结局的研究，已有多位国内外专家学者研究、报道，但其治疗方案上尚未达成一致。高巍等[9]认为可采用输卵管通液，超声指导下经阴道穿刺，抽吸积水促进输卵管通畅，同时通过机械作用使粘连堵塞处分离，疏通，同时配合药物作用消除水肿、炎症。但其不能确定输卵管病变确定部位，且术后积水复发率高，妊娠率低。Lavy Y[10]等则支持腹腔镜下治疗输卵管积水。相对比较，腹腔镜下行输卵管手术，可以更确切的处理积水。目前腹腔镜手术有两种方案[11-12]：其一行输卵管修复整形术，保留输卵管通畅性，待自然妊娠或IVF-ET；其二行输卵管开窗术或切除术，减少积水对IVF-ET的影响。根据输卵管功能评分标准，高评分组有40.00%的妊娠率，可建议对于符合高评分组的患者临床实行第一种方案，减少患者的经济负担和心理影响。而输卵管功能评为低评分组的患者可倾向性建议行第二种治疗方案，避免当自然妊娠不成功，患者及家属再考虑试管婴儿时，出现积水复发或年龄偏大、无适合卵子等情况的发生。最终输卵管积水患者可通过试管婴儿实行妊娠梦想。而输卵管功能评分为中度者，则可向患者及家属交代，向其告知该评分的妊娠率，征求患者家属意见，由其选择二者之一，从而，通过输卵管功能评分标准对患者采用更个体化的治疗方案[13]。
综上所述，妊娠结局与腹腔镜下对输卵管功能评估具有相关性，输卵管功能评分越高，手术后宫内妊娠率就会越高；评分低的，宫内妊娠率就低，且宫外孕及积水复发机率有上升的趋势。由此可见腹腔镜手术在治疗输卵管积水性不孕中更具优势。总之 ，腹腔镜在女性输卵管性不孕的诊治中起着十分重要的作用。但是在腹腔镜技术飞速发展的今天 ，仍然需要严格掌握腹腔镜手术的指征，才能最大限度地发挥腹腔镜的优势，为患者带来最大安全保障下的最佳治疗。
参考文献：
[1] 乐杰.妇产科学[M]，6版.北京：人民卫生出版社，2004：381-384.
[2] 罗丽兰，黄荷凤，刘继红等. 不孕与不育.第2版. 北京：人民卫生出版社，2009.906.
[3] 汤兵辉，王广珊，严松莉. 输卵管积水的超声诊断. 临床超声医学杂志，2004，6（4）：245～246。
[4] Jayaprakasan K，Campbell B，Hopkisson J，et al. A prospective， comparative analysis of anti-Mullerian hormone， inhibin-B， and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation. Fertil Steril，2010，93（3）：855～864.
[5] Hammadieh N，Coomarasamy A，Ola B，et al. Ultrasound-guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF： a randomized controlled trial. Hum Reprod，2008，23（5）：1113～1117.
[6] Mijatovic V，Veersema S，Emanuel M H，et al. Essure hysteroscopic tubal occlusion device for the treatment of hydrosalpinx prior to in vitro fertilization-embryo transfer in patients with a contraindication for laparoscopy. Fertil Steril，2010，93（4）：1338～1342.
[7] Veghes S，Lupascu I.Contribution of laparoscopy in improving the therapy in patients with tubal infertility[J].RevMed Chirsoc Med Nat Iaci，2006，1 1 0：624—632.
[8] 何芳，王玉杰，石丽云.腹腔镜下输卵管造121术与妊娠结局[J].罕少疾病杂志.2009，16（1）：32-34.
[9] 高巍，吴明辉.输卵管行不孕症的病因及诊断治疗的研究进展.北京医学，2002，24（4）：275-277.
[10] Lavy Y，Lev-Sagie A，et a1.Should laparoscopy be a mandatory component of the infertility evaluation in infertile women with normal hysterosalpingogram or suspected unilateral distal tubal pathology？Eur J Obstet Gynecol Reprod Bilo.2004，114（1）：64—8.
[11] 黄洁，王媁，刘嘉茵等. 双侧输卵管近端阻断术前后卵巢反应和妊娠结局的比较.现代妇产科进展，2009，18（6）：455～456.
[12] Johnson N，van Voorst S，Sowter MC，et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Database Syst Rev，2010，20（1）：CD002125.
[13] G.David Adamson。M.D.and David J.Pasta，M.S.Endometriosis fertility index：the new，validated endometriosis staging system.Fertility and Sterility，2009.v01.09.N035.