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摘要：2018年10月，笔者单位收治1例左小腿跟腱区巨大瘢痕癌老年患者。入院3天后在无瘤原则下行病灶扩大切除术，术中见跟腱大范围裸露，病灶区局部平行切除部分跟腱，裸露跟腱沿纤维方向呈“品”形垂直打孔，穿透跟腱，异种脱细胞真皮基质敷料覆盖保护，术后门诊常规换药，21天后再次入院清除真皮基质见创面肉芽形成良好，大张薄中厚皮片移植，皮片成活良好。术后随访一年，无复发，行走正常。通过此病例我们认为良好的生物敷料覆盖保护裸露跟腱，诱导局部血管化后行植皮修复对于老年患者大范围跟腱外露的创面修复可作为一种有益尝试。
关键词：瘢痕癌;跟腱;皮片移植;异种脱细胞真皮基质（Xeno-ADM）
中图分类号：R644 文献标志码：B
患者男，61岁，3年前左小腿后侧幼年烫伤后瘢痕破溃，经久不愈，8月前破溃创面逐渐扩大，有异味。2018年10月7日就诊。患者既往无糖尿病、高血压等病史。入院体格检查示左小腿后侧大片萎缩性瘢痕，远端可见一以跟腱为中心，大小约15.0cmx17.0cm创面，边缘隆起外翻，局部凹陷，深浅不一，肉芽组织污秽，有脓性分泌物，恶臭，全身浅表淋巴结无肿大。入院诊断为左小腿瘢痕破溃：瘢痕癌？入院3天后行左小腿瘢痕溃疡根治性切除术：于溃疡外3cm在深筋膜深层遵循无瘤原则下切除所有病灶，术中见跟腱大范围裸露，病灶区局部平行切除部分跟腱，裸露跟腱沿纤维方向呈“品”形垂直打孔，孔长约1cm，间隔0.3-0.5cm，穿透跟腱，跟腱止点处修薄并打孔深达骨质，有少许渗血，术后创面覆盖约2鼓浸有术尔泰溶液的DC-ADM-b型脱细胞异种真皮基质敷料（江苏优创生物医学科技有限公司生产，国食药监械准字2014第3641173号）。病理检查提示高分化型鳞状细胞癌，基底部未见癌组织，于术后1周出院。门诊外用纳米银烧烫伤贴敷料（安信生物科技有限公司，国械注准20163640192）保护常规换药，Xeno-ADM黏附良好，逐渐干燥呈褐色，无积液及分泌物。2018年11月4日再次入院，清除Xeno-ADM见创面肉芽形成良好，3天后行左小腿创面清创、自体薄中厚皮片游离移植术，术后皮片成活良好。随访一年，无复发，行走正常。
讨论
瘢痕癌的治疗首选手术，但切除后创面究竟采取植皮还是皮瓣修复在临床治疗中仍有不同的看法。一方面认为为避免隐匿性术后复发，应首选游离移植皮片封闭创面，即使创面位于骨性隆突部位也应后期再进行皮瓣修复[1];另一方面由于瘢痕屏障的免疫豁免效应使得未获根治性切除的残余癌细胞容易向远位转移[2]，认为瘢痕癌的手术治疗可接受安全第一、美容第二的切除原则，应扩大切除，巨大的缺损可用皮瓣修复。术前活检因有可能打破瘢痕屏障导致癌细胞直接播散的风险，因此对于是否需要术前活检也有一定争议;也有学者建议放宽慢性创面活检指征，甚至为避免术前活检的漏诊及假阴性结果，建议多部位活检。笔者认为瘢痕癌的诊断可根据瘢痕形成时间、瘢痕溃疡迁延不愈的病史以及局部特征性临床表现等不难做出初步诊断，且瘢痕癌灶周围是瘢痕组织，手术多需切除松解，因此为避免癌细胞扩散，不建议行术前活检，按瘢痕癌扩大切除，术后根据病理报告再行进一步诊治;对于疑似病例可行疑似部分取样，但应严格遵循无瘤原则。
跟腱是人体最粗最大的肌腱之一，对机体运动功能起着不可或缺的作用。但跟腱血供很差[3]，裸露后常干性坏死，其缺损意味着人体下肢运动功能极大丧失，而肿瘤手术常切除彻底，保证术区无瘤组织残留减少复发。本例患者就诊时间较晚，溃疡创面大，术前即预见切除病灶后跟腱将会大范围外露，局部无合适皮瓣转移覆盖。通常游离皮瓣是修复大面积骨骼、肌腱外露的有效方法，但要有较高的显微外科技术，而老年患者由于游离皮瓣手术时间长，创伤大，且其器官老化，手术耐受力下降，常合并血管硬化，血管条件差，吻合血管风险高，容易导致患者死亡或皮瓣坏死[4]。人工真皮与自体皮移植也可修复深部肌腱、骨组织外露的创面[5]，但价格昂贵，在经济欠发达地区推广困难。异种（猪）脱细胞真皮基质具有良好的组织相容性[6]，粘附性、保湿性[7]，植入皮肤缺损创面，可充当一种真皮模板，引导自身成纤维细胞、血管内皮细胞等向脱细胞真皮基质（ADM）内生长，分泌细胞外基质，形成新生血管[8]。笔者采取跟腱打孔的方法诱导新生血管自人工孔洞生长并逐渐覆盖包裹跟腱，使其与ADM接触面血管化，以实现延期植入皮片成活。虽然术后可引起一定程度的肌腱粘连，导致跟腱部分功能障碍，但通过术中、术后功能位的维持以及后期良好功能康复训练，该不足可以得到弥补。
笔者这种方法既完整切除肿瘤，又较大程度地保留了跟腱的完整性和功能，具有操作简单，技术要求难度不高，供区代价低，损伤小的优势，也存在治疗周期较长、需要两次手术的明显不足，但在条件有限的基层单位，如何修复这类因软组织缺损导致大面积跟腱外露的创面仍可作为一种有益尝试。
参考文献：
[1]李小静，宁金龙，高学良，等.烧伤瘢痕癌33例临床分析[j]中国肿瘤临床.2001，28（6）：469-470.
[2]龙忠恒， 谢卫国. 瘢痕癌研究进展[J]. 中华烧伤杂志， 2014， 30 （6） ： 495-498.
[3]余利鵬， 罗永湘. 跟腱损伤治疗进展[J]. 中国修复重建外科杂志， 2003， 17 （4） ： 343-345.
[4]刘俊，吕红斌，黄新锋，等. 游离皮瓣移植修复老年患者四肢皮肤软组织缺损[J]. 中国现代医学杂志， 2013， 23 （22） ： 66-69.
[5]陈欣，王浩，戴允东，等. 负压引流技术辅助人工真皮与自体皮移植修复关节开放和/或骨折处骨外露创面的临床研究[J]. 中华烧伤杂志， 2015， 31 （2） ： 93-97.
[6]郭振荣. 脱细胞异种真皮基质作为修复材料大有可为[J]. 中华烧伤杂志， 2002， 18 （5） ： 261-262.
[7]冯祥生，谭家驹，阮树斌，等. 脱细胞猪真皮基质覆盖治疗人深二度烧伤[J]. 第一军医大学学报， 2002， 22 （9） ： 844-848.
关键词：瘢痕癌;跟腱;皮片移植;异种脱细胞真皮基质（Xeno-ADM）
中图分类号：R644 文献标志码：B
患者男，61岁，3年前左小腿后侧幼年烫伤后瘢痕破溃，经久不愈，8月前破溃创面逐渐扩大，有异味。2018年10月7日就诊。患者既往无糖尿病、高血压等病史。入院体格检查示左小腿后侧大片萎缩性瘢痕，远端可见一以跟腱为中心，大小约15.0cmx17.0cm创面，边缘隆起外翻，局部凹陷，深浅不一，肉芽组织污秽，有脓性分泌物，恶臭，全身浅表淋巴结无肿大。入院诊断为左小腿瘢痕破溃：瘢痕癌？入院3天后行左小腿瘢痕溃疡根治性切除术：于溃疡外3cm在深筋膜深层遵循无瘤原则下切除所有病灶，术中见跟腱大范围裸露，病灶区局部平行切除部分跟腱，裸露跟腱沿纤维方向呈“品”形垂直打孔，孔长约1cm，间隔0.3-0.5cm，穿透跟腱，跟腱止点处修薄并打孔深达骨质，有少许渗血，术后创面覆盖约2鼓浸有术尔泰溶液的DC-ADM-b型脱细胞异种真皮基质敷料（江苏优创生物医学科技有限公司生产，国食药监械准字2014第3641173号）。病理检查提示高分化型鳞状细胞癌，基底部未见癌组织，于术后1周出院。门诊外用纳米银烧烫伤贴敷料（安信生物科技有限公司，国械注准20163640192）保护常规换药，Xeno-ADM黏附良好，逐渐干燥呈褐色，无积液及分泌物。2018年11月4日再次入院，清除Xeno-ADM见创面肉芽形成良好，3天后行左小腿创面清创、自体薄中厚皮片游离移植术，术后皮片成活良好。随访一年，无复发，行走正常。
讨论
瘢痕癌的治疗首选手术，但切除后创面究竟采取植皮还是皮瓣修复在临床治疗中仍有不同的看法。一方面认为为避免隐匿性术后复发，应首选游离移植皮片封闭创面，即使创面位于骨性隆突部位也应后期再进行皮瓣修复[1];另一方面由于瘢痕屏障的免疫豁免效应使得未获根治性切除的残余癌细胞容易向远位转移[2]，认为瘢痕癌的手术治疗可接受安全第一、美容第二的切除原则，应扩大切除，巨大的缺损可用皮瓣修复。术前活检因有可能打破瘢痕屏障导致癌细胞直接播散的风险，因此对于是否需要术前活检也有一定争议;也有学者建议放宽慢性创面活检指征，甚至为避免术前活检的漏诊及假阴性结果，建议多部位活检。笔者认为瘢痕癌的诊断可根据瘢痕形成时间、瘢痕溃疡迁延不愈的病史以及局部特征性临床表现等不难做出初步诊断，且瘢痕癌灶周围是瘢痕组织，手术多需切除松解，因此为避免癌细胞扩散，不建议行术前活检，按瘢痕癌扩大切除，术后根据病理报告再行进一步诊治;对于疑似病例可行疑似部分取样，但应严格遵循无瘤原则。
跟腱是人体最粗最大的肌腱之一，对机体运动功能起着不可或缺的作用。但跟腱血供很差[3]，裸露后常干性坏死，其缺损意味着人体下肢运动功能极大丧失，而肿瘤手术常切除彻底，保证术区无瘤组织残留减少复发。本例患者就诊时间较晚，溃疡创面大，术前即预见切除病灶后跟腱将会大范围外露，局部无合适皮瓣转移覆盖。通常游离皮瓣是修复大面积骨骼、肌腱外露的有效方法，但要有较高的显微外科技术，而老年患者由于游离皮瓣手术时间长，创伤大，且其器官老化，手术耐受力下降，常合并血管硬化，血管条件差，吻合血管风险高，容易导致患者死亡或皮瓣坏死[4]。人工真皮与自体皮移植也可修复深部肌腱、骨组织外露的创面[5]，但价格昂贵，在经济欠发达地区推广困难。异种（猪）脱细胞真皮基质具有良好的组织相容性[6]，粘附性、保湿性[7]，植入皮肤缺损创面，可充当一种真皮模板，引导自身成纤维细胞、血管内皮细胞等向脱细胞真皮基质（ADM）内生长，分泌细胞外基质，形成新生血管[8]。笔者采取跟腱打孔的方法诱导新生血管自人工孔洞生长并逐渐覆盖包裹跟腱，使其与ADM接触面血管化，以实现延期植入皮片成活。虽然术后可引起一定程度的肌腱粘连，导致跟腱部分功能障碍，但通过术中、术后功能位的维持以及后期良好功能康复训练，该不足可以得到弥补。
笔者这种方法既完整切除肿瘤，又较大程度地保留了跟腱的完整性和功能，具有操作简单，技术要求难度不高，供区代价低，损伤小的优势，也存在治疗周期较长、需要两次手术的明显不足，但在条件有限的基层单位，如何修复这类因软组织缺损导致大面积跟腱外露的创面仍可作为一种有益尝试。
参考文献：
[1]李小静，宁金龙，高学良，等.烧伤瘢痕癌33例临床分析[j]中国肿瘤临床.2001，28（6）：469-470.
[2]龙忠恒， 谢卫国. 瘢痕癌研究进展[J]. 中华烧伤杂志， 2014， 30 （6） ： 495-498.
[3]余利鵬， 罗永湘. 跟腱损伤治疗进展[J]. 中国修复重建外科杂志， 2003， 17 （4） ： 343-345.
[4]刘俊，吕红斌，黄新锋，等. 游离皮瓣移植修复老年患者四肢皮肤软组织缺损[J]. 中国现代医学杂志， 2013， 23 （22） ： 66-69.
[5]陈欣，王浩，戴允东，等. 负压引流技术辅助人工真皮与自体皮移植修复关节开放和/或骨折处骨外露创面的临床研究[J]. 中华烧伤杂志， 2015， 31 （2） ： 93-97.
[6]郭振荣. 脱细胞异种真皮基质作为修复材料大有可为[J]. 中华烧伤杂志， 2002， 18 （5） ： 261-262.
[7]冯祥生，谭家驹，阮树斌，等. 脱细胞猪真皮基质覆盖治疗人深二度烧伤[J]. 第一军医大学学报， 2002， 22 （9） ： 844-848.