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【关键词】 缺氧缺血性脑病；颅内出血；低钙血症
文章编号：1003-1383(2008)02-0203-02中图分类号：R 720.597 文献标识码：B
惊厥是新生儿期常见的症状，可由多种因素引起，病因复杂，病死率高，部分患儿遗留程度不同的神经系统后遗症。早期明确病因，有效控制惊厥发作，有利于降低新生儿的病死率和后遗症的发生率。现将我院新生儿病房2001年1月～2007年9月收治的76例新生儿惊厥的病因进行分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料 新生儿786例中新生儿惊厥76例（9.67%），男53例，女23例；足月儿58例，早产儿18例；胎龄≤36周10例（13.2%），37～41周60例（78.9%），≥42周6例（7.89%）；出生体重＜2500 g 39例（51.3%），2500～4000 g 36 例（47.4%），＞4000 g 1例（1.32%）；入院日龄：≤3天49例（64.5%），4～7天10例（13.2%），8～14天15例（19.8%），15～28天2例（2.63%）。县医院出生31例（40.8%），乡、镇、妇幼保健所出生37例（48.7%），家中出生8例（10.5%）；母亲患妊娠高血压疾病、先兆子痫21例，妊娠期糖尿病1例；有出生窒息史22例。有围产高危因素68例，占89.47%，其中有异常分娩史38例（50.0%），因胎位不正、宫内窘迫，前置胎盘等因素做剖宫产17例，胎头吸引器助产9例，早破水3例，旧法接生8例，急产1例。脐带异常23例（30.3%），脐带脱垂3例，脐带绕颈18例，脐带短小2例。羊水胎粪污染15例（19.7%），Ⅲ度9例，Ⅱ度6例。
2.惊厥原因 惊厥多见于缺氧缺血性脑病、颅内出血、低钙血症及一些相关疾病。76例惊厥中新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）35例（46.1%）；颅内出血（ICH）18例（23.7%）；低钙血症8例（10.5%）；化脓性脑膜炎5例（6.58%）；败血症4例（5.26%）；肺炎3例（3.95%）；低血糖1例（1.32%）；捂热综合征1例（1.32%）；不明原因1例（1.32%）。新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血多发生在生后3天内，新生儿化脓性脑膜炎、新生儿败血症、新生儿肺炎多在生后7天出现惊厥。
根据《实用新生儿学》新生儿惊厥的分类法［1］，惊厥发作类型有：微小型41例（53.9%），强直型8例（10.5%），多灶性阵挛型10例（13.2%），局限性阵挛型12例（15.8%），全身性肌阵挛型5例（6.58%）。头颅CT及实验室检查结果，76例中行头颅CT检查63例（82.9%），发现有异常表现38例，以脑实质低密度改变（23例）和蛛网膜下腔出血或脑实质脑室内出血（12例）多见。血清生化检测，包括血清钙、钠、血糖等，低血钙38例，波动于1.28～1.95 mmol/L；低血糖1例，血糖值仅1.7 mmol/L；低血钠28例，波动于126～129 mmol/L；12例感染者中9例检查了脑脊液，其中6例脑脊液细胞数增加，波动于（78～330）×106/L，同时伴有不同程度的脑脊液生化异常。
3.治疗与转归 根据原发病进行治疗，维持患儿正常的通气、换气功能，HIE采取综合供氧，维持酸碱、水电解质平衡，维持血压、供给足够能量和应用苯巴比妥控制惊厥，首剂20～30 mg/kg，止惊后给维持量5 mg/kg，如效果不好可给10%水合氯醛0.5 ml/kg，灌肠或是应用安定。低血糖者应给25%葡萄糖2～4 ml/kg，按1 ml/min速度静脉注入，然后用10%葡萄糖5～6 ml/（kg·h）继续注入。低钙血症静脉注入10%葡萄糖酸钙2 ml/kg，以5%～10%葡萄糖稀释一倍后缓慢静脉注入。低镁惊厥者以25%的硫酸镁0.2～0.4 ml/（kg·d）静脉注入。感染性疾病应用合理的抗生素，同时辅以止惊治疗。结果：痊愈44例（57.9%），好转15例（19.7%）；病死9例（11.8%），死于脑衰（持续昏迷，持续高热、中枢性高钠等），呼衰、心衰、低血压等；各种原因放弃8例（10.5%）。
讨论
1.新生儿惊厥发生的病因分析 在国内报道中新生惊厥的发生率范围较大。其原因可能与近几年来重度窒息儿和极不成熟儿在生后早期预防性应用鲁米那有关。有报道鲁米那能降低脑代谢率，降低细胞内外水肿，降低颅内压，从而减轻脑损伤，使惊厥的发生相应减少；此外，新生儿入院后常被注意检查血钙，从而给予及时补钙治疗，避免了部分患儿惊厥的发生。
引起新生儿惊厥的病因很多，有时可同时存在几种因素，如HIE可伴有低血糖和（或）低血钙。近年由于头颅CT的广泛应用，明显提高了由围产期窒息引起的HIE和ICH的诊断率。因此，本组HIE占首位，其次是ICH，多在3天内发病，与文献报道相符［2］。出生3天内新生儿惊厥的发生与母妊娠史、分娩史及胎龄、出生体重密切相关，病因诊断必须详细了解围产期情况，结合患儿胎龄出生体重，必要时进行实验室检查及头颅CT检查，CT扫描是诊断脑损伤的可靠指标。HIE为本组新生儿惊厥的首位原因，其次为ICH，两者均有严重的窒息缺氧史。缺氧缺血性脑损伤（HIBD）无论在发达国家还是在发展中国家仍有较高的发生率，－般报道为活产新生儿中的1.5%～10%；并且在中度至重度的产时窒息中，60％～80％可留有程度不等的神经系统损害［3］。新生儿HIE是新生儿窒息后的严重并发症，可产生永久性脑功能障碍，病理改变包括脑水肿、组织坏死及颅内出血三部分［1］。ICH一直是新生儿，特别是早产儿的一种严重疾病，重者不仅可引起不同程度颅脑损害，如脑积水、皮质软化、癫痫和智能障碍等，也是引起围产期新生儿死亡的重要疾病［4］。由此强调加强围产期保健，提高产科技术，建立高危新生儿监护的重要性。
2.新生儿惊厥的生化特点 本组8例惊厥患儿中同时伴有低血钙，其机理可能为因窒息缺氧，大量氧自由基生成，细胞膜的钙泵和钠泵不能有效发挥作用，从而使细胞浆内Ca2+浓度异常升高，血钙降低，因此，临床上有围产期窒息史而导致颅内病变惊厥者，有并发低血钙的可能。临床除应重视诊疗主要病因外，也应及时纠正代谢紊乱。对生后早期发生惊厥者，有必要测定血钙，但因其低血钙的性质与代谢性低血钙有所不同，因而补钙或用钙通道阻滞剂治疗尚待进一步探讨。 新生儿惊厥与日龄有明显的关系。本组HIE和ICH几乎均在生后3天内发病，明显高于其他日龄组，而低钙惊厥和感染性惊厥多在生后1周后发病。因此，分析惊厥与日龄关系，有助于判断病因。
在低钙惊厥病例中，除1例在出生第6天发病外，其余7病例均在15天后发生，其中4例系人工喂养儿，可能因牛奶中钙磷比例不当，影响了钙的吸收，以及新生儿肾功能还不成熟，使磷的排出缓慢，致血磷增高、血钙降低。因此，仍需强调对人工喂养儿应及时补充维生素D3。
本组20例HIE和（或）ICH病因都伴有低血钠，窒息后脑缺氧，上视神经核和脑垂体受刺激后引起ADH分泌过多，产生水潴留，造成稀释性低钠血症是低血钠的主要原因之一。新生儿低钙惊厥和感染性惊厥发生在出生后7天，有学者提出，新生儿惊厥3天内主要原因是颅脑产伤和围生期缺氧，7天后多与感染和代谢紊乱有关［5］，本组资料与文献报道相符。因此，对新生儿进行血生化和脑脊液生化及脑脊液检查发现，惊厥原因占患儿总数的23.7%（18/76），提示这些常规检查有非常重要的意义。
早期发生惊厥者主要与围产期窒息有关，故一旦发生惊厥，必须紧急查找病因，立即处理，颅内高压力争在48 h使颅压下降。加强孕期保健，产前检查，及时诊治孕母并发症，正确处理难产，恰当选择分娩方式，尽量避免使用产钳及负压吸引术助产，适当放宽剖宫产适应证，以减少新生儿惊厥的发生。出生1周后发病者宜多考虑感染和低血钙。
3.新生儿惊厥与脑电生理特征 本组76例惊厥类型以微小型最多见（53.9%）；与婴儿及儿童有很大不同，这与新生儿中枢神经系统发育不成熟，易受各种病理因素刺激而发生异常放电，大脑皮层受损处高度抑制状态，皮层下中枢异常放电或脑干释放的现象有关。新生儿期惊厥假性发作也有一定的比例，国内外有学者通过视频脑电图观察大脑异常放电和惊厥动作时，发现有2/3新生儿惊厥不伴有痫性放电［6］。新生儿脑电图呈动态发展过程，且与脑的成熟度密切相关，由未成熟波形成其背景活动，迅速不断地出现成熟波形变化。同时新生儿大脑皮层的分层及神经元的胞膜、胞质分化不全，树突、突触、髓鞘的形成亦不完善，神经元与神经胶质之间的正常联系尚未建立，因此，无论在皮层各部位之间电活的传导，还是在一个半球内或两个半球之间的同步化都不完善，皮层的局限性异常电活力不易向邻近部位传导，更不易扩散到大脑两个半球，引起同步放电，故全身强直抽搐少见。提示，在临床上应注意仔细观察新生儿口角、面部抽动，眼球转动，非刺激吸吮咀嚼动作，肢体反复踏车样运动，反复呼吸暂停等，这些现象易造成漏诊。一旦确定为惊厥，应立即采取抗惊厥措施，并迅速进行病因诊断，针对病因的治疗比抗惊厥更重要。
在抗惊厥临床应用研究方面，选择性头部降温治疗足月新生儿缺氧缺血性脑损伤时，体温维持在34.5℃～35.6℃，对心、肾、肝、凝血及代谢功能无不良影响，具有较高的安全性，为更广泛的应用亚低温治疗HIE多中心评价打下坚实的基础，越来越多的临床研究表明，围生期脑损伤的治疗是长期的综合的序贯治疗，早期干预康复治疗对其最终的预后有重要影响。
参考文献
［1］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003，253.
［2］蒋 莉，蔡方成，李 欣，等.惊厥持续状态大鼠脑内神经元死亡的年龄特征［J］.中华儿科杂志，2002，49（9）:545.
［3］朱建幸，何振娟.新生儿疾病诊治技术热点的理念更新（下）［J］.临床儿科杂志，2003，21（10）:670-672.
［4］朱建幸，何振娟.新生儿疾病诊治技术热点的理念更新（上）［J］.临床儿科杂志，2003.21（9）:589-592.［5］牟宗萍，郑 波，孙宗花，等.新生儿惊厥的临床特点及病因分析［J］.新生儿科杂志，2005，15（1）：32-33..
［6］郝丽红，张 芳，郭 静，等.新生儿惊厥临床及视频脑电图分析［J］.临床儿科杂志，2004，22（1）：23-24.
(收稿日期：2007-12-25 编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2008)02-0203-02中图分类号：R 720.597 文献标识码：B
惊厥是新生儿期常见的症状，可由多种因素引起，病因复杂，病死率高，部分患儿遗留程度不同的神经系统后遗症。早期明确病因，有效控制惊厥发作，有利于降低新生儿的病死率和后遗症的发生率。现将我院新生儿病房2001年1月～2007年9月收治的76例新生儿惊厥的病因进行分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料 新生儿786例中新生儿惊厥76例（9.67%），男53例，女23例；足月儿58例，早产儿18例；胎龄≤36周10例（13.2%），37～41周60例（78.9%），≥42周6例（7.89%）；出生体重＜2500 g 39例（51.3%），2500～4000 g 36 例（47.4%），＞4000 g 1例（1.32%）；入院日龄：≤3天49例（64.5%），4～7天10例（13.2%），8～14天15例（19.8%），15～28天2例（2.63%）。县医院出生31例（40.8%），乡、镇、妇幼保健所出生37例（48.7%），家中出生8例（10.5%）；母亲患妊娠高血压疾病、先兆子痫21例，妊娠期糖尿病1例；有出生窒息史22例。有围产高危因素68例，占89.47%，其中有异常分娩史38例（50.0%），因胎位不正、宫内窘迫，前置胎盘等因素做剖宫产17例，胎头吸引器助产9例，早破水3例，旧法接生8例，急产1例。脐带异常23例（30.3%），脐带脱垂3例，脐带绕颈18例，脐带短小2例。羊水胎粪污染15例（19.7%），Ⅲ度9例，Ⅱ度6例。
2.惊厥原因 惊厥多见于缺氧缺血性脑病、颅内出血、低钙血症及一些相关疾病。76例惊厥中新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）35例（46.1%）；颅内出血（ICH）18例（23.7%）；低钙血症8例（10.5%）；化脓性脑膜炎5例（6.58%）；败血症4例（5.26%）；肺炎3例（3.95%）；低血糖1例（1.32%）；捂热综合征1例（1.32%）；不明原因1例（1.32%）。新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血多发生在生后3天内，新生儿化脓性脑膜炎、新生儿败血症、新生儿肺炎多在生后7天出现惊厥。
根据《实用新生儿学》新生儿惊厥的分类法［1］，惊厥发作类型有：微小型41例（53.9%），强直型8例（10.5%），多灶性阵挛型10例（13.2%），局限性阵挛型12例（15.8%），全身性肌阵挛型5例（6.58%）。头颅CT及实验室检查结果，76例中行头颅CT检查63例（82.9%），发现有异常表现38例，以脑实质低密度改变（23例）和蛛网膜下腔出血或脑实质脑室内出血（12例）多见。血清生化检测，包括血清钙、钠、血糖等，低血钙38例，波动于1.28～1.95 mmol/L；低血糖1例，血糖值仅1.7 mmol/L；低血钠28例，波动于126～129 mmol/L；12例感染者中9例检查了脑脊液，其中6例脑脊液细胞数增加，波动于（78～330）×106/L，同时伴有不同程度的脑脊液生化异常。
3.治疗与转归 根据原发病进行治疗，维持患儿正常的通气、换气功能，HIE采取综合供氧，维持酸碱、水电解质平衡，维持血压、供给足够能量和应用苯巴比妥控制惊厥，首剂20～30 mg/kg，止惊后给维持量5 mg/kg，如效果不好可给10%水合氯醛0.5 ml/kg，灌肠或是应用安定。低血糖者应给25%葡萄糖2～4 ml/kg，按1 ml/min速度静脉注入，然后用10%葡萄糖5～6 ml/（kg·h）继续注入。低钙血症静脉注入10%葡萄糖酸钙2 ml/kg，以5%～10%葡萄糖稀释一倍后缓慢静脉注入。低镁惊厥者以25%的硫酸镁0.2～0.4 ml/（kg·d）静脉注入。感染性疾病应用合理的抗生素，同时辅以止惊治疗。结果：痊愈44例（57.9%），好转15例（19.7%）；病死9例（11.8%），死于脑衰（持续昏迷，持续高热、中枢性高钠等），呼衰、心衰、低血压等；各种原因放弃8例（10.5%）。
讨论
1.新生儿惊厥发生的病因分析 在国内报道中新生惊厥的发生率范围较大。其原因可能与近几年来重度窒息儿和极不成熟儿在生后早期预防性应用鲁米那有关。有报道鲁米那能降低脑代谢率，降低细胞内外水肿，降低颅内压，从而减轻脑损伤，使惊厥的发生相应减少；此外，新生儿入院后常被注意检查血钙，从而给予及时补钙治疗，避免了部分患儿惊厥的发生。
引起新生儿惊厥的病因很多，有时可同时存在几种因素，如HIE可伴有低血糖和（或）低血钙。近年由于头颅CT的广泛应用，明显提高了由围产期窒息引起的HIE和ICH的诊断率。因此，本组HIE占首位，其次是ICH，多在3天内发病，与文献报道相符［2］。出生3天内新生儿惊厥的发生与母妊娠史、分娩史及胎龄、出生体重密切相关，病因诊断必须详细了解围产期情况，结合患儿胎龄出生体重，必要时进行实验室检查及头颅CT检查，CT扫描是诊断脑损伤的可靠指标。HIE为本组新生儿惊厥的首位原因，其次为ICH，两者均有严重的窒息缺氧史。缺氧缺血性脑损伤（HIBD）无论在发达国家还是在发展中国家仍有较高的发生率，－般报道为活产新生儿中的1.5%～10%；并且在中度至重度的产时窒息中，60％～80％可留有程度不等的神经系统损害［3］。新生儿HIE是新生儿窒息后的严重并发症，可产生永久性脑功能障碍，病理改变包括脑水肿、组织坏死及颅内出血三部分［1］。ICH一直是新生儿，特别是早产儿的一种严重疾病，重者不仅可引起不同程度颅脑损害，如脑积水、皮质软化、癫痫和智能障碍等，也是引起围产期新生儿死亡的重要疾病［4］。由此强调加强围产期保健，提高产科技术，建立高危新生儿监护的重要性。
2.新生儿惊厥的生化特点 本组8例惊厥患儿中同时伴有低血钙，其机理可能为因窒息缺氧，大量氧自由基生成，细胞膜的钙泵和钠泵不能有效发挥作用，从而使细胞浆内Ca2+浓度异常升高，血钙降低，因此，临床上有围产期窒息史而导致颅内病变惊厥者，有并发低血钙的可能。临床除应重视诊疗主要病因外，也应及时纠正代谢紊乱。对生后早期发生惊厥者，有必要测定血钙，但因其低血钙的性质与代谢性低血钙有所不同，因而补钙或用钙通道阻滞剂治疗尚待进一步探讨。 新生儿惊厥与日龄有明显的关系。本组HIE和ICH几乎均在生后3天内发病，明显高于其他日龄组，而低钙惊厥和感染性惊厥多在生后1周后发病。因此，分析惊厥与日龄关系，有助于判断病因。
在低钙惊厥病例中，除1例在出生第6天发病外，其余7病例均在15天后发生，其中4例系人工喂养儿，可能因牛奶中钙磷比例不当，影响了钙的吸收，以及新生儿肾功能还不成熟，使磷的排出缓慢，致血磷增高、血钙降低。因此，仍需强调对人工喂养儿应及时补充维生素D3。
本组20例HIE和（或）ICH病因都伴有低血钠，窒息后脑缺氧，上视神经核和脑垂体受刺激后引起ADH分泌过多，产生水潴留，造成稀释性低钠血症是低血钠的主要原因之一。新生儿低钙惊厥和感染性惊厥发生在出生后7天，有学者提出，新生儿惊厥3天内主要原因是颅脑产伤和围生期缺氧，7天后多与感染和代谢紊乱有关［5］，本组资料与文献报道相符。因此，对新生儿进行血生化和脑脊液生化及脑脊液检查发现，惊厥原因占患儿总数的23.7%（18/76），提示这些常规检查有非常重要的意义。
早期发生惊厥者主要与围产期窒息有关，故一旦发生惊厥，必须紧急查找病因，立即处理，颅内高压力争在48 h使颅压下降。加强孕期保健，产前检查，及时诊治孕母并发症，正确处理难产，恰当选择分娩方式，尽量避免使用产钳及负压吸引术助产，适当放宽剖宫产适应证，以减少新生儿惊厥的发生。出生1周后发病者宜多考虑感染和低血钙。
3.新生儿惊厥与脑电生理特征 本组76例惊厥类型以微小型最多见（53.9%）；与婴儿及儿童有很大不同，这与新生儿中枢神经系统发育不成熟，易受各种病理因素刺激而发生异常放电，大脑皮层受损处高度抑制状态，皮层下中枢异常放电或脑干释放的现象有关。新生儿期惊厥假性发作也有一定的比例，国内外有学者通过视频脑电图观察大脑异常放电和惊厥动作时，发现有2/3新生儿惊厥不伴有痫性放电［6］。新生儿脑电图呈动态发展过程，且与脑的成熟度密切相关，由未成熟波形成其背景活动，迅速不断地出现成熟波形变化。同时新生儿大脑皮层的分层及神经元的胞膜、胞质分化不全，树突、突触、髓鞘的形成亦不完善，神经元与神经胶质之间的正常联系尚未建立，因此，无论在皮层各部位之间电活的传导，还是在一个半球内或两个半球之间的同步化都不完善，皮层的局限性异常电活力不易向邻近部位传导，更不易扩散到大脑两个半球，引起同步放电，故全身强直抽搐少见。提示，在临床上应注意仔细观察新生儿口角、面部抽动，眼球转动，非刺激吸吮咀嚼动作，肢体反复踏车样运动，反复呼吸暂停等，这些现象易造成漏诊。一旦确定为惊厥，应立即采取抗惊厥措施，并迅速进行病因诊断，针对病因的治疗比抗惊厥更重要。
在抗惊厥临床应用研究方面，选择性头部降温治疗足月新生儿缺氧缺血性脑损伤时，体温维持在34.5℃～35.6℃，对心、肾、肝、凝血及代谢功能无不良影响，具有较高的安全性，为更广泛的应用亚低温治疗HIE多中心评价打下坚实的基础，越来越多的临床研究表明，围生期脑损伤的治疗是长期的综合的序贯治疗，早期干预康复治疗对其最终的预后有重要影响。
参考文献
［1］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003，253.
［2］蒋 莉，蔡方成，李 欣，等.惊厥持续状态大鼠脑内神经元死亡的年龄特征［J］.中华儿科杂志，2002，49（9）:545.
［3］朱建幸，何振娟.新生儿疾病诊治技术热点的理念更新（下）［J］.临床儿科杂志，2003，21（10）:670-672.
［4］朱建幸，何振娟.新生儿疾病诊治技术热点的理念更新（上）［J］.临床儿科杂志，2003.21（9）:589-592.［5］牟宗萍，郑 波，孙宗花，等.新生儿惊厥的临床特点及病因分析［J］.新生儿科杂志，2005，15（1）：32-33..
［6］郝丽红，张 芳，郭 静，等.新生儿惊厥临床及视频脑电图分析［J］.临床儿科杂志，2004，22（1）：23-24.
(收稿日期：2007-12-25 编辑：崔群飞)