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摘要：ERCP表现多为：主胰管狭窄、扩张跳跃性变化，狭窄段长度一般大于3cm、狭窄近端主胰管扩张宽度小于5mm，常提示LPSP的诊断。
关键词：ERCP 诊断 胰腺炎
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.634
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0408-01
患者女，39岁，因“上腹痛二十余日，皮肤巩膜黄染四日”就诊。患者于就诊前二十余日无明显诱因出现上腹痛症状，疼痛进行性加重伴恶心、呕吐、纳差、乏力、低热、消瘦，入院四日前发现皮肤巩膜黄染，尿色加深。我院门诊以“胰头占位性病变性质待定，梗阻性黄疸”收入院。入院后相关辅助检查：①腹部超声显示：胰头可见一实性占位，低回声，大小约4.1×3.4cm，边界不清晰。胰腺体部胰管扩张，内径约0.5cm，胰体尾回声均匀。胰头占位与胆管分界不清，胆管末端受压变窄。胆囊增大，大小约9.1×5.6cm，壁光滑，囊内透声良好，肝外胆管扩张，内径1.3cm，肝内胆管扩张。超声提示：胰头实性占位，胰头癌低位胆道梗阻。②胰腺CT：胰头明显增大，内可见软组织密度影，相对低密度，边缘不规则，胰管、肝内胆管、胆总管扩张，胰体尾未见明显异常。肠系膜上静脉受挤压推移（图1）。CT诊断：胰头占位，考虑胰头癌，肠系膜上静脉受累，低位胆道梗阻。CA199>1000U/ml。综合以上症状、体征、辅助检查，临床初步诊断：胰头占位，胰头癌可能性大，低位胆道梗阻，梗阻性黄疸。因病人其他辅助检查没有手术禁忌，拟做外科手术治疗。手术前行ERCP检查并与内镜下细针穿刺病理检查。内镜下表现：主胰管胰头部狭窄长度大于3.5cm，体部胰管可见明显扩张。胰管纤细和狭窄大于全长的1/3，胰管可呈多处狭窄、扩张，跳跃性病变。狭窄段可见分支胰管。用造影导管前端切开到，沿十二指肠乳头11时位小切开，细活检钳于十二指肠乳头胰管方向取活检。并以超声引导下，19G活检穿刺针于胰腺组织取活检。两处病理结果为：胰腺中度慢性炎，局部伴肉芽肿性炎，间质纤维组织增生。胰管周围弥漫性淋巴细胞、浆细胞侵润，胰管及静脉周围弥漫性纤维化，胰腺周围脂肪组织明显。免疫组化见大量IgG4阳性浆细胞。ERCP结合病理诊断：自身免疫性胰腺炎即淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，低位胆道梗阻。
讨论：
淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP）又称自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）。是由自身免疫机制介导、以胰腺肿大、胰管不规则狭窄、扩张，跳跃性改变为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎，其确切发病机制不明。淋巴浆细胞浸润伴胰腺组织纤维化、免疫组化有大量IgG4阳性细胞浸润为其特征性病理表现[1]。其临床症状多无特异性，常见有梗阻性黄疸、无规律的腹痛、后背痛、乏力、纳差、消瘦等，其中无痛性梗阻性黄疸常为首发症状，另约有约13%的患者无症状[2]。
ERCP表现多为：主胰管狭窄、扩张跳跃性变化，狭窄段长度一般大于3cm、狭窄近端主胰管扩张宽度小于5mm，常提示LPSP的诊断。对血清检测IgG4正常，同时仅具备上述1-2条影像学表现者建议行胰腺组织学检查[3]。
此病的病理學表现是：胰腺组织有淋巴浆细胞浸润伴小叶间导管纤维化，若有条件可对淋巴浆细胞浸润的胰腺组织进行免疫染色，及免疫组化分析，并计算IgG4阳性细胞数目，当大于或等于10个/高倍视野时，应疑诊LPSP[4]。
从本例病例的症状及辅助检查看LPSP与胰腺癌极难鉴别，给临床诊断及治疗带来一定困难。随着对LPSP认识的逐渐深入和提高，对此类患者做出胰腺癌诊断较为牵强者，建议行ERCP及超声内镜加活组织检查，以鉴别LPSP和胰腺癌。
参考文献
[1] 孔德霞，孟祥伟，孙艳，等.自身免疫性胰腺炎研究进展.吉林医学，2007，03：417-419
[2] Takuma K， Kamisawa T， Gopalakrishna R，et al.Strategy to differentiate autoimmune pancreatitis from pancreas cancer.World J Gastroenterol，2012，18：1015-1020
[3] 丛冠宁，秦明伟，有慧，等.自身免疫性胰腺炎的影像学表现.中国医学科学院报，2008，04：479-484
[4] Gang Wang，Hong Zhu，Chen-Xi Yuan， et al.Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis with Obstructive Jaundice：A Case Report and Review of the Literature.ONKOLOGIE，2009，32：506-508
关键词：ERCP 诊断 胰腺炎
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.634
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0408-01
患者女，39岁，因“上腹痛二十余日，皮肤巩膜黄染四日”就诊。患者于就诊前二十余日无明显诱因出现上腹痛症状，疼痛进行性加重伴恶心、呕吐、纳差、乏力、低热、消瘦，入院四日前发现皮肤巩膜黄染，尿色加深。我院门诊以“胰头占位性病变性质待定，梗阻性黄疸”收入院。入院后相关辅助检查：①腹部超声显示：胰头可见一实性占位，低回声，大小约4.1×3.4cm，边界不清晰。胰腺体部胰管扩张，内径约0.5cm，胰体尾回声均匀。胰头占位与胆管分界不清，胆管末端受压变窄。胆囊增大，大小约9.1×5.6cm，壁光滑，囊内透声良好，肝外胆管扩张，内径1.3cm，肝内胆管扩张。超声提示：胰头实性占位，胰头癌低位胆道梗阻。②胰腺CT：胰头明显增大，内可见软组织密度影，相对低密度，边缘不规则，胰管、肝内胆管、胆总管扩张，胰体尾未见明显异常。肠系膜上静脉受挤压推移（图1）。CT诊断：胰头占位，考虑胰头癌，肠系膜上静脉受累，低位胆道梗阻。CA199>1000U/ml。综合以上症状、体征、辅助检查，临床初步诊断：胰头占位，胰头癌可能性大，低位胆道梗阻，梗阻性黄疸。因病人其他辅助检查没有手术禁忌，拟做外科手术治疗。手术前行ERCP检查并与内镜下细针穿刺病理检查。内镜下表现：主胰管胰头部狭窄长度大于3.5cm，体部胰管可见明显扩张。胰管纤细和狭窄大于全长的1/3，胰管可呈多处狭窄、扩张，跳跃性病变。狭窄段可见分支胰管。用造影导管前端切开到，沿十二指肠乳头11时位小切开，细活检钳于十二指肠乳头胰管方向取活检。并以超声引导下，19G活检穿刺针于胰腺组织取活检。两处病理结果为：胰腺中度慢性炎，局部伴肉芽肿性炎，间质纤维组织增生。胰管周围弥漫性淋巴细胞、浆细胞侵润，胰管及静脉周围弥漫性纤维化，胰腺周围脂肪组织明显。免疫组化见大量IgG4阳性浆细胞。ERCP结合病理诊断：自身免疫性胰腺炎即淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，低位胆道梗阻。
讨论：
淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP）又称自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）。是由自身免疫机制介导、以胰腺肿大、胰管不规则狭窄、扩张，跳跃性改变为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎，其确切发病机制不明。淋巴浆细胞浸润伴胰腺组织纤维化、免疫组化有大量IgG4阳性细胞浸润为其特征性病理表现[1]。其临床症状多无特异性，常见有梗阻性黄疸、无规律的腹痛、后背痛、乏力、纳差、消瘦等，其中无痛性梗阻性黄疸常为首发症状，另约有约13%的患者无症状[2]。
ERCP表现多为：主胰管狭窄、扩张跳跃性变化，狭窄段长度一般大于3cm、狭窄近端主胰管扩张宽度小于5mm，常提示LPSP的诊断。对血清检测IgG4正常，同时仅具备上述1-2条影像学表现者建议行胰腺组织学检查[3]。
此病的病理學表现是：胰腺组织有淋巴浆细胞浸润伴小叶间导管纤维化，若有条件可对淋巴浆细胞浸润的胰腺组织进行免疫染色，及免疫组化分析，并计算IgG4阳性细胞数目，当大于或等于10个/高倍视野时，应疑诊LPSP[4]。
从本例病例的症状及辅助检查看LPSP与胰腺癌极难鉴别，给临床诊断及治疗带来一定困难。随着对LPSP认识的逐渐深入和提高，对此类患者做出胰腺癌诊断较为牵强者，建议行ERCP及超声内镜加活组织检查，以鉴别LPSP和胰腺癌。
参考文献
[1] 孔德霞，孟祥伟，孙艳，等.自身免疫性胰腺炎研究进展.吉林医学，2007，03：417-419
[2] Takuma K， Kamisawa T， Gopalakrishna R，et al.Strategy to differentiate autoimmune pancreatitis from pancreas cancer.World J Gastroenterol，2012，18：1015-1020
[3] 丛冠宁，秦明伟，有慧，等.自身免疫性胰腺炎的影像学表现.中国医学科学院报，2008，04：479-484
[4] Gang Wang，Hong Zhu，Chen-Xi Yuan， et al.Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis with Obstructive Jaundice：A Case Report and Review of the Literature.ONKOLOGIE，2009，32：506-508