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摘要：目的 分析报道终末动脉皮支岛状皮瓣移植修复肢体远端软组织缺损的临床效果。方法 选择应用6种终末动脉皮支岛状皮瓣一期修复肢体远端软组织缺损，其中顺行转位20例、逆行转位14例。结果 皮瓣均全部成活，创面一期修复，功能恢复良好。结论 终末动脉和皮支供血的岛状皮瓣血供良好、解剖恒定、质地与受区相近，是修复肢端软组织的有效方法。
关键词：终末动脉皮支；岛状皮瓣；肢体远端；软组织缺损
肢体远端软组织缺损，多见于手、足机器碾压伤、切割伤、挤压伤、电烧伤等，手、足部的解剖特点，受损伤后多合并肌腱、神经、血管、骨质损伤、外露，临床治疗颇为棘手，处理不好易引起骨髓炎，手指脚趾短缩畸形，肌腱粘连，手指功能障碍等，一系列并发症。2004年一月至2013年12月我们根据受伤情况，部位选择相应的局部岛状皮瓣修复36例手、足受伤的患者，随访6到24个月，创面修复完好，功能恢复满意。
1临床资料
1.1 一般资料：本组34例，男245例，女10例。年龄18-53岁。机器碾压伤14例，切割伤13例，挤压伤5例，电烧伤2例。手腕部创面23例 足踝部创面11例。创面最大14cm×8cm，最小3cm×1.5cm。均以临近的终末动脉皮支皮瓣顺行或逆行岛状转移修复。
切取皮瓣面积最大的为外踝上皮支皮瓣长宽比为：15cm×10cm；面积最小皮瓣为第二掌背动脉逆行岛状皮瓣长宽比为：3cm×1.5cm。
本组34例均一期覆蓋创面，皮瓣成活良好，功能恢复满意。
1.2皮瓣设计
根据需修复创面的部位，于创周设计相应的岛状皮瓣，以皮瓣可以顺利转移修复创面为原则，且皮瓣内含有知名血管的终末分支，术前应用超声多普勒探测血管穿支部位、走向。蒂部皮肤切口可以设计成锯齿状、弧形或直线形。
1.3手术步骤
彻底清除创面及其周围的坏死组织及污物。按切口线切开、显露血管，部分皮瓣需要显露神经束，仔细分离血管束，可以带1-1.5cm左右筋膜组织；游离血管蒂，切断结扎一端动脉，将皮瓣经皮下隧道或切开相邻皮肤顺行或逆行无张力转移致损处，并适当调整蒂部，以避免蒂部扭转，闭合创口；供瓣区拉拢缝合或移植中厚或全厚皮片。
1.4术后处理
术后应适当给予镇静止痛药物，并适当给予氟美松和血管扩张药物。
结果
本组36例岛状皮瓣均存活，其中1例示指背动脉逆行岛状皮瓣术后出现肿胀、淤血、青紫及张力性水泡，但术后2周最终存活。经随访6-24个月，术区外观、功能均良好，皮瓣质地佳，部分感觉功能亦恢复。
讨论
一、皮瓣移植的原则：顾玉东提出在繁多的手部皮瓣中
带蒂皮瓣【1】是修复创面的常用方法，提出手部皮瓣部位首选指侧方，尽量少用背侧及掌侧。以往对指背的小面积皮肤缺损可采用局部转移皮瓣修复【2-3】。但因切取的皮瓣面积受长宽比例和体位的限制，其应用也有一定局限性。因而对局部软组织缺损创面，尤其是带蒂皮瓣因体位等因素修复困难者，应首选邻近可供选择的终末动脉轴型岛状皮瓣修复创面，这样也避免了损伤肢体的主要动脉。应用终末动脉皮支岛状皮瓣一期修复肢体远端深度损伤创面，克服了远位皮瓣手术修复的缺点，且具有良好的血供及组织结构相类似等特点，解剖相对恒定，位置浅表，蒂部游离较大，皮瓣移位后顺应性好，成活率高，抗感染能力强，手术操作简单，不损伤肢体的主要动脉。术后皮瓣不臃肿、功能恢复良好。是修复肢体远端深度烧伤的最佳选择
二、本组病例受伤部位均位于功能部位创面较局限且较深，其本身不具备植皮条件或植皮后会影响功能，例如足跟部创面若采用皮片移植修复则承重功能不佳。选用创周的岛状皮瓣，可以根据创面大小、部位，灵活机动地修复创面，且身体供瓣区丰富，术后能达到良好的功能和外形需要并且手术操作相对简单，易于推广；同时减少了远位皮瓣、游离皮瓣移植给患者带来的痛苦及手术风险。
三、皮瓣的成活机理
岛状皮瓣有知名血管供应。逆行岛状皮瓣的切取应选择远端有丰富血管交通的，这是皮瓣存活的基础。在临床上常见的皮瓣淤血、肿胀、水泡形成等均为静脉回流障碍所致。有人认为血液是从周围组织内小静脉和毛细血管完成回流。不过，分离血管蒂时连带适量的筋膜组织以确保静脉回流是十分必要的；但过分臃肿的蒂部容易受压而出现血运障碍。
四、皮瓣缺血再灌注损伤已引起人们的高度重视
岛状皮瓣进行组织修复最常遇到的问题就是其导致皮瓣部分或完全坏死。有研究认为地塞米松可以减轻动脉供血不足及静脉回流皮瓣缺血再灌注损伤的程度[6]。
五、皮瓣的优缺点
本皮瓣的优点是：（1）供受区在同一部位，皮肤质地相似，外观好；（2）相对创伤较小，而且血供可靠，抗感染能力强；（3）皮瓣与创面嵌合好，并可早期行功能训练；（4）携带皮神经的皮瓣更可以恢复感觉功能；（5）供瓣区丰富，设计灵活，手术操作简单，易于推广。缺点是：皮瓣切取面积受限，适应症有时相对较局限。
参考文献：
[1]顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则【J】中华手外科杂志.2012，28（3）：130.
[2]Jayme AB，Antonio P.Direct and reversed flow proximal
phalangeal island flaps.J Hand Surg。1994，19A（4）：671-680.
[3]Braga-Silva J，Kuyven CR，Fallopa F，et a1.An anatomical study of the doasal cutaneous branches of the digital anefies.J Hand Surg.2002，27B（6）：577-579
关键词：终末动脉皮支；岛状皮瓣；肢体远端；软组织缺损
肢体远端软组织缺损，多见于手、足机器碾压伤、切割伤、挤压伤、电烧伤等，手、足部的解剖特点，受损伤后多合并肌腱、神经、血管、骨质损伤、外露，临床治疗颇为棘手，处理不好易引起骨髓炎，手指脚趾短缩畸形，肌腱粘连，手指功能障碍等，一系列并发症。2004年一月至2013年12月我们根据受伤情况，部位选择相应的局部岛状皮瓣修复36例手、足受伤的患者，随访6到24个月，创面修复完好，功能恢复满意。
1临床资料
1.1 一般资料：本组34例，男245例，女10例。年龄18-53岁。机器碾压伤14例，切割伤13例，挤压伤5例，电烧伤2例。手腕部创面23例 足踝部创面11例。创面最大14cm×8cm，最小3cm×1.5cm。均以临近的终末动脉皮支皮瓣顺行或逆行岛状转移修复。
切取皮瓣面积最大的为外踝上皮支皮瓣长宽比为：15cm×10cm；面积最小皮瓣为第二掌背动脉逆行岛状皮瓣长宽比为：3cm×1.5cm。
本组34例均一期覆蓋创面，皮瓣成活良好，功能恢复满意。
1.2皮瓣设计
根据需修复创面的部位，于创周设计相应的岛状皮瓣，以皮瓣可以顺利转移修复创面为原则，且皮瓣内含有知名血管的终末分支，术前应用超声多普勒探测血管穿支部位、走向。蒂部皮肤切口可以设计成锯齿状、弧形或直线形。
1.3手术步骤
彻底清除创面及其周围的坏死组织及污物。按切口线切开、显露血管，部分皮瓣需要显露神经束，仔细分离血管束，可以带1-1.5cm左右筋膜组织；游离血管蒂，切断结扎一端动脉，将皮瓣经皮下隧道或切开相邻皮肤顺行或逆行无张力转移致损处，并适当调整蒂部，以避免蒂部扭转，闭合创口；供瓣区拉拢缝合或移植中厚或全厚皮片。
1.4术后处理
术后应适当给予镇静止痛药物，并适当给予氟美松和血管扩张药物。
结果
本组36例岛状皮瓣均存活，其中1例示指背动脉逆行岛状皮瓣术后出现肿胀、淤血、青紫及张力性水泡，但术后2周最终存活。经随访6-24个月，术区外观、功能均良好，皮瓣质地佳，部分感觉功能亦恢复。
讨论
一、皮瓣移植的原则：顾玉东提出在繁多的手部皮瓣中
带蒂皮瓣【1】是修复创面的常用方法，提出手部皮瓣部位首选指侧方，尽量少用背侧及掌侧。以往对指背的小面积皮肤缺损可采用局部转移皮瓣修复【2-3】。但因切取的皮瓣面积受长宽比例和体位的限制，其应用也有一定局限性。因而对局部软组织缺损创面，尤其是带蒂皮瓣因体位等因素修复困难者，应首选邻近可供选择的终末动脉轴型岛状皮瓣修复创面，这样也避免了损伤肢体的主要动脉。应用终末动脉皮支岛状皮瓣一期修复肢体远端深度损伤创面，克服了远位皮瓣手术修复的缺点，且具有良好的血供及组织结构相类似等特点，解剖相对恒定，位置浅表，蒂部游离较大，皮瓣移位后顺应性好，成活率高，抗感染能力强，手术操作简单，不损伤肢体的主要动脉。术后皮瓣不臃肿、功能恢复良好。是修复肢体远端深度烧伤的最佳选择
二、本组病例受伤部位均位于功能部位创面较局限且较深，其本身不具备植皮条件或植皮后会影响功能，例如足跟部创面若采用皮片移植修复则承重功能不佳。选用创周的岛状皮瓣，可以根据创面大小、部位，灵活机动地修复创面，且身体供瓣区丰富，术后能达到良好的功能和外形需要并且手术操作相对简单，易于推广；同时减少了远位皮瓣、游离皮瓣移植给患者带来的痛苦及手术风险。
三、皮瓣的成活机理
岛状皮瓣有知名血管供应。逆行岛状皮瓣的切取应选择远端有丰富血管交通的，这是皮瓣存活的基础。在临床上常见的皮瓣淤血、肿胀、水泡形成等均为静脉回流障碍所致。有人认为血液是从周围组织内小静脉和毛细血管完成回流。不过，分离血管蒂时连带适量的筋膜组织以确保静脉回流是十分必要的；但过分臃肿的蒂部容易受压而出现血运障碍。
四、皮瓣缺血再灌注损伤已引起人们的高度重视
岛状皮瓣进行组织修复最常遇到的问题就是其导致皮瓣部分或完全坏死。有研究认为地塞米松可以减轻动脉供血不足及静脉回流皮瓣缺血再灌注损伤的程度[6]。
五、皮瓣的优缺点
本皮瓣的优点是：（1）供受区在同一部位，皮肤质地相似，外观好；（2）相对创伤较小，而且血供可靠，抗感染能力强；（3）皮瓣与创面嵌合好，并可早期行功能训练；（4）携带皮神经的皮瓣更可以恢复感觉功能；（5）供瓣区丰富，设计灵活，手术操作简单，易于推广。缺点是：皮瓣切取面积受限，适应症有时相对较局限。
参考文献：
[1]顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则【J】中华手外科杂志.2012，28（3）：130.
[2]Jayme AB，Antonio P.Direct and reversed flow proximal
phalangeal island flaps.J Hand Surg。1994，19A（4）：671-680.
[3]Braga-Silva J，Kuyven CR，Fallopa F，et a1.An anatomical study of the doasal cutaneous branches of the digital anefies.J Hand Surg.2002，27B（6）：577-579